持续肾脏替代治疗(CRRT_)
CRRT理论考试试题及答案：医院重症护理技能竞赛
CRRT理论考试试题及答案：医院重症护
理技能竞赛
题目一：CRRT是什么意思？
答：CRRT是连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy）的缩写。
它是一种用于治疗重症患者肾功能不全的治疗方法。
题目二：CRRT与传统血液透析有何不同？
答：CRRT与传统血液透析相比，CRRT是一种连续性的治疗方法，通过持续地将患者的血液引入滤器中进行处理，达到清除体内毒素和调节电解质平衡的目的。
而传统血液透析则是间断性的治疗方法，每次治疗时间较短。
题目三：CRRT适用于哪些患者？
答：CRRT适用于重症患者中出现肾功能不全的情况，如急性肾损伤、严重感染、多器官功能衰竭等。
题目四：CRRT的治疗过程中需要注意哪些问题？
答：在CRRT的治疗过程中，需要注意以下问题：
- 治疗过程中的血流动力学监测，包括血压、心率等指标的监测；
- 液体平衡的调节，避免患者体内液体过多或过少；
- 滤器的监测和更换，避免滤器堵塞或失效；
- 电解质监测和调节，保持血液中电解质的平衡；
- 注意感染预防，避免治疗过程中出现感染并发症。
题目五：CRRT的优势是什么？
答：CRRT相比传统血液透析有以下优势：
- 治疗过程连续性，可以更好地控制患者的液体平衡和电解质平衡；
- 对血液动力学的影响较小，更适合于重症患者；
- 更好地清除体内毒素和代谢产物，提高治疗效果；
- 较少的血液流量要求，降低了血液透析过程中的出血风险。
以上是CRRT理论考试试题及答案，希望能对大家有所帮助。
如果还有其他问题，请随时提问。
连续性肾脏替代治疗
连续性肾脏替代治疗一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）即连续血液净化（continuous blood purification，CBP）是指一组体外血液净化治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，其主要原理为弥散、对流以及吸附。
传统CBP技术是指每天持续治疗24小时，临床常根据患儿病情适当调整治疗时间。
经过三十年的发展，CBP已经由原来的局限于替代肾功能受损，发展到非肾脏疾病的救治，更被重症医学界认为近年来的重要发展，成为各种危重病救治包括严重脓毒症、中毒、严重结缔组织病等最重要的支持措施之一，并与人工肝技术、体外膜肺技术合为多器官功能不全支持系统（Multiple Organ Support system，MOST）。
二、儿童CBP技术主要内容1.缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）将血液引入滤器或透析器后，单纯依赖增加透析膜跨膜压力差清除水分，控制容量；基本原理为对流方式，不补充置换液和透析液，对溶质的清除不理想。
主要用于清除过多液体如心脏病术后。
2.连续性静-静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）通过弥散清除过量小分子物质，平衡电解质、酸/碱和过量液体。
主要用于高分解代谢需要清除小分子溶质。
3.连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）采用人工合成高通量膜，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足，是对流及弥散最优化结合，可清除大、中、小分子物质，相当于不需要置换液的CVVHDF；适合于高分解代谢伴全身炎症综合征，伴急性肾功能损伤。
4.连续性静-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）通过对流原理，主要清除体内中分子物质，尤其是炎症介质。
持续肾脏替代治疗课件
优点：可以替代肾脏功能，维持患者的生命 和健康
持续肾脏替代治疗的优点
1
提高患者生活质量：通过持续 肾脏替代治疗，患者可以摆脱 透析的痛苦，提高生活质量。
2
延长患者生存时间：持续肾脏 替代治疗可以延长患者的生存 时间，提高患者的生存质量。
3
降低医疗费用：持续肾脏替代 治疗可以降低患者的医疗费用，
04 患者护理：注意观察患者病情变化，及时处理 并发症，加强营养支持，保持良好的心理状态。
4 持续肾脏替代治疗的 效果评估
持续肾脏替代治疗的疗效评估
评估指标：包括尿量、肌酐清除率、电解质 平衡等
评估方法：采用临床观察、实验室检查、影 像学检查等方法
评估结果：根据评估指标和评估方法，对治 疗效果进行评估
减轻患者的经济负担。
4
提高患者治疗效果：持续肾脏 替代治疗可以提高患者的治疗 效果，提高患者的生存质量。
持续肾脏替代治疗的适应症
急性肾衰竭：由于各种原因 导致的急性肾功能衰竭，需 要进行持续肾脏替代治疗。
慢性肾衰竭：由于各种原因 导致的慢性肾功能衰竭，需 要进行持续肾脏替代治疗。
急性肾损伤：由于各种原因 导致的急性肾损伤，需要进 行持续肾脏替代治疗。
并发症发生率：持续肾脏替代 治疗可以降低并发症的发生率
生活质量：持续肾脏替代治疗 可以提高患者的生活质量
治疗费用：持续肾脏替代治疗 可以降低治疗费用
谢谢
心率等
06
透析结束：停止 透析，拔除透析 管路，进行止血
处理
07
术后护理：包括 伤口护理、饮食
指导等
持续肾脏替代治疗的注意事项
01 操作前准备：确保设备、耗材、药品齐全， 检查设备是否正常工作
crrt连续肾脏替代疗法
3、其他作用：(1)降低血液温度，治疗发热； (2)抗凝可能起到抗炎作用； (3)减轻组织水肿，改善供氧和器官功能； (4)清除乳酸； (5)补充置换液的作用； (6)纠正代谢性酸中毒。
• The new concept of ‘purification plasma
– 超滤是血液流经滤器的中空纤维产生正相跨膜压时， 出现溶质和溶媒一起穿过半透膜而移动的过程
– 肾小球是超滤的对流清除模式 – 持续血液滤过技术是模拟肾小球的工作方式，作用于
膜的超滤液侧的负压越大，跨膜压越大，滤过率越大， 某溶质的清除率越大
血液透析滤过
• 对流（血液滤过）+弥散（血液
透析）
• 使用置换液+透析液
crrt连续肾脏替代疗法
持续肾脏替代治疗（Continuous
Renal Replacement Therapy, CRRT)
Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day
• 在较长的时间内，清除大量的水和废物
• 血流动力学不稳定患者耐受性好
CRRT的目的
• 危重症采用CRRT的目的主要有两大类: • 一是重症患者并发肾功能损害； • 二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，
主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、 免疫调节等。
持续肾脏替代治疗CRRT技术全解
持续肾脏替代治疗(CRRT)技术全解急性肾损伤(AKI)是危重症患者常见的并发症,其发病率和死亡风险很高.大约5% - 10%的AKI患者在ICU期间需要肾替代治疗(RRT), 死亡率为30% - 70%.在过去的20年里,急性肾损伤的发病率以每年约10%的速度增长.需要RRT的AKI的危险因素包括高龄、男性、非洲裔美国人、严重程度较高的疾病、脓毒症、失代偿性心力衰竭、心脏手术、肝功能衰竭和机械通气的使用.曾经一度认为RRT是非常规治疗,但目前甚至在血流动力学不稳定的情况下,RRT已经成为常规.但是在RRT治理的许多根本方面,包括开始和结束的最正确时间以及模式的选择,仍然有很大的不确定性.本文概述了危重症患者RRT 治理中的关键问题,主要集中在持续肾脏替代疗法(CRRT)的使用. 一、RRT的模式多种肾脏支持方式可用于治疗肾衰竭的危重病人.其中包括CRRT、常规间歇性血液透析(IHD)和长期间歇性肾脏替代疗法(PIRRTs),后者是CRRT和IHD的混合模式.所有这些都使用类似的体外血液回路, 主要不同的是治疗时间,因此,净超滤越快,溶质去除越快.此外, 透析疗法主要依赖于弥散去除溶质,而血液滤过溶质去除那么通过对流进行.IHD在相对较短的(3- 5小时)治疗时间提供快速的溶质去除和超滤;连续疗法在较长的治疗时间内提供了逐渐增多的液体去除和溶质去除(最正确情况为每天24小时,但经常由于系统凝血或诊断或治疗程序而中断).多种形式的PIRRT的特点是治疗时间一般在8-16小时之间,溶质去除和超滤率速度低于IHD,但比CRRT快.PIRRT最常用的设备与IHD类似,但血液和透析液流速较低.它也可以通过使用专为CRRT设计但具有增强透析液和/或超滤速的设备来进行,以在较短的持续时间内实现类似的交付治疗.腹膜透析是RRT体外模式的有效替代方法,但对该方法的详细讨论超出了本综述的范围.二、RRT的模式选择CRRT和PIRRT在血流动力学不稳定患者中应用最为广泛,但在实际应用中存在明显差异.一些中央在所有ICU肾衰竭患者中均使用CRRT 〔或PIRRT〕,而不考虑血流动力学状态.尽管处方方面有所调整, 而另一些中央那么使用IHD,甚至对血管加压药物依赖的患者也是如此. 尽管在血流动力学不稳定的患者中缓慢、持续的肾替代支持方式的益处似乎是显而易见的,但随机试验未能显示CRRT与IHD或PIRRT相比,在死亡率或肾功能恢复方面的差异.然而,必须熟悉到,要为血流动力学不稳定的患者提供IHD,标准处方可能需要修改,如延长治疗时间以实现更缓慢的超滤,使用更高钠浓度的透析液,以及降低透析液温度.尽管改善全球肾病预后组织〔KDIGO〕AKI临床实践指南推荐血流动力学不稳定的患者使用CRRT,但该推荐的强度较低. 但观察数据确实说明,CRRT比IHD更有效地实现净液体负平衡.此外,对于爆发性肝功能衰竭或颅内压增高的脑损伤患者,CRRT与IHD 相比具有更好的脑灌注维持作用.三、CRRT的模式选择虽然最初研究为动静脉治疗,但现在大多数CRRT是通过泵驱动的静脉体外循环进行的.虽然这种方法引入了额外的复杂性,包括压力监测器和空气探测器,但是泵驱动的静脉循环提供了更高和更一致的血流,消除了使用大口径导管延长动脉插管的危险.研发了多种交付剂量的CRRT的技术.当仅用于容量治理时,这种处理称为缓慢连续性超滤(SCUF).更常见的是,在连续静脉血液滤过(CVVH)、连续静脉血液透析(CVVHD)或连续静脉血液透析滤过(CVVHDF)中,CRRT 同时提供溶质去除和液体去除,这些功能的差异与溶质去除机制有关 (图 1).图1-A-C,连续肾脏替代治疗方式的示意图.A,连续血液滤过.从左到右显示血液流过滤器.在整个血液滤膜上产生超滤液,并在滤 器前和/或滤器后注入置换液替代由于超滤导致的液体负平衡.B,持 续血液透析.从左到右显示血液通过血液透析仪.透析液通过膜对面 的血液透析器逆流向血流方向灌注.废液由用过的透析液和超滤液组 成,以到达液体负平衡.C,连续血液透析滤过.从左到右显示血液 通过血液透析ReplacementT D patientPostfilter replace mentPrefilternepiacem-ent Effluent[UhrartHtrate + spent dial过滤器.与连续血液透析一样,透析液通过膜对面的血液透析器逆流血液流动方向.废液由用过透析液和超滤液组成.与连续血液过滤一样,超过液体负平衡所需容量的超滤液被替换为置换液. 图中所示为从滤器后注入置换液,置换液也可以从滤器前注入.在CVVH中,通过流体静力学梯度产生穿过半透性血滤膜的高超滤,而溶质的输运是通过对流发生的.溶质混合在穿过滤膜的整体血流中,这一过程通常被称为溶剂拖曳.需要高的超滤速率才能获得足够的溶质去除率,为了实现液体负平衡产生的超滤液,由静注平衡晶体溶液置换.这些置换液可以在滤器之前或之后注入体外回路中.由于高超滤率的血液在流经滤过纤维时浓缩了血液,从而增加了凝血和纤维膜堵塞的风险.在滤器前注入补充液的置换液可以稀释进入滤器的血液,从而能降低血液浓度.然而,滤器前注入置换液稀释血液中的溶质浓度,在固定的超滤率下降低有效溶质去除.滤器后注入置换液那么没有这样现象.在CVVHD中,透析液通过透析膜的外外表灌注,溶质沿浓度梯度向下扩散从血液中排除透析液.与CVVH相比,超滤率相对较低,可以实现液体负平衡,不需要静脉补充置换液.虽然通常被认为是一种单纯的弥散治疗,但未测量的双向滤过进入透析液室并从透析液向血液反滤〔血液动力学压力梯度的变化驱动的血液透析纤维的长度〕导致了明显的对流溶质运移.CVVHDF是一种将具有高超滤的CVVHD的透析液流量和CVVH置换液的一起结合使用的混合模式.CVVH和CVVHD提供的不同的去除溶质的机制导致每种方式溶质去除的不同分布.弥散能有效去除小分子量溶质〔＜500- 1500道尔顿〕；然而,随着溶质分子量的增加,弥散水平迅速下降.〔图2〕相反,对流中的溶质运动主要受滤膜中孔隙大小的限制.小分子量和大分子量溶质的去除相似,直到溶质分子半径接近膜孔大小.因此,在相同废液流速下,CVVH对1000〜20000道尔顿范围内的溶质提供比CVVHD更高的去除,如果使用孔径更大的高截止膜,那么去除甚至更高. 虽然有人认为CVVH提供的大分子量溶质〔如促炎细胞因子〕的增强清除可能是有益的,但这一理论尚未在临床实践中得到证实.CRRT体外回路中溶质的吸附不受扩散和对流的影响,受膜结合位点饱和的影响,也可能对溶质的整体去除有影响.因此,CRRT模式〔CVVH、CVVHD 或CVVHDF〕的选择主要取决于提供者偏好,而不是患者特征或客观结果数据.UltrafiltrateBlood FlowBBlood FlowDialysate图2-对流和弥散.A,对流：在超滤过程中,溶质混合在总血流中穿过滤器膜导致溶质转移.大分子量溶质〔浅灰色〕和小分子量〔＜ 500- 1500道尔顿〕溶质〔深灰色〕以相等的效率通过膜输送,直到溶质的分子半径超过膜孔径.B,弥散：溶质从血液向透析液沿浓度梯度向下移动,从而在细胞膜上转移.较小分子量〔＜ 500- 1500道尔顿〕的溶质〔深灰色〕比拟大分子量的溶质〔浅灰色〕更容易穿过膜.四、启动CRRT的指征启动CRRT的指征一般与RRT的总体指征一致〔表1〕,包括液体过负荷、严重代谢性酸中毒和电解质紊乱,以及明显的尿毒症病症. 虽然这些指征都很明确,但它们需要广泛的解释,应被认为只是半客观的.此外,在许多患者中,RRT是在没有这些标准的情况下,在设定持续性或进行性AKI时启动的.五、容量超负荷AKI中的容量过负荷是由于静脉补液,血液制品和/或复苏和支持治疗重症患者所需的其他药物的使用肾脏维持体液平衡的水平破坏发生的.甚至在非少尿或无尿的患者中也可能发生.没有为RRT 启动建立特定阈值的前瞻性数据.当容量过负荷危及器官功能,且利尿剂难以治疗时,一般采用RRT.尽管儿童和成人人群的观察数据显示,RRT开始时容量过负荷的严重程度与死亡风险之间存在很强的相关性,但定因果关系不明确.疾病的潜在严重程度、容量过负荷的发展与死亡率之间存在复杂的相互作用,而且缺乏前瞻性数据说明,在进行性代谢性酸中毒是肾衰竭的必然结果,由于肾酸排泄受损而发生.对于严重酸中毒药物治疗难以有效治理的患者,例如无法补碱的容量过负荷患者,间歇性或持续性RRT均有效.通常建议的RRT 起始阈值包括pH ＜7.1至7.2或血清碳酸氢盐水平＜12至15 mmol / L的患者.对于接受肺保护性通气的急性肺损伤患者,早期开始RRT 可能是必要的,由于代谢和呼吸性酸中毒的组合会导致严重的酸血症. 虽然RRT 能增加乳酸去除率,但很少有证据说明RRT的启动能改变与药物毒性无关的乳酸酸中毒患者的临床结果〔如二甲双胍〕.七、严重的电解质异常多种电解质异常与AKI有关.严重的高钾血症是最致命的,需要及时治疗,以预防心脏毒性和心律失常.当高钾血症对药物治疗无效或首次治疗后复发时,应启动RRT.虽然不能提供以血钾水平为根底的严格阈值,但仅用于治疗高钾血症的RRT,在钾水平＜6 mmol / L 时很少使用.相反,尽管进行了药物治疗,但钾水平保持＞6.5 mmol / L的患者,应启动RRT治疗.虽然IHD可以更快地纠正高钾血症, 是这种情况下的首选治疗方式,尽管速度较慢,但CRRT可以有效地限制血钾浓度.其他电解质异常,AKI可能伴随的如严重低钠血症或高钠血症和严重高磷血症,应作为决定是否启动RRT的一个因素.在患有AKI的严重低钠血症患者中,与IHD相比,CRRT可以允许更慢且更可控地纠正钠浓度以预防渗透性脱髓鞘的神经系统后遗症.八、尿毒症和进展性或持续性氮质血症使用RRT治疗明显的尿毒症病症,如脑病和心包炎,已得到充分证实.但这些都是AKI较晚的并发症,其他尿毒症表现,如血小板功能障碍、营养不良、感染和脓毒症易感性增加、心力衰竭、肺水肿等, 与多器官功能障碍危重患者的其他病因可能难以区分.更常见的是, 当RRT 没有明确的适应症时,在出现明显的尿毒症病症之前,对持续性或进展性氮血症采取预防举措.RRT启动的适当时机仍然是一个争论的话题,将在本文后面单独讨论.九、药物和毒素去除各种毒素和药物,如有毒醇类、锂、水杨酸、丙戊酸和二甲双胍, 都是可透析的,在中毒和药物过量的情况下,及时使用RRT可预防严重的并发症.RRT从循环中去除特定药物或毒素的水平取决于其大小、分布体积和蛋白质结合.因此,RRT对于去除溶剂<1L/kg体重的较小的非蛋白结合分子是有效的.然而,由于治疗中毒和过量用药的目的是快速去除致病因子,所以在这种情况下IHD通常优于CRRT, 即使在血流动力学不稳定的患者中也是如此.RRT在治疗高氨血症中的作用尚不明确.根据分子量,氨可以通过弥散和对流两种方式去除.与中毒和醉酒的治疗一样,IHD可以更快地降低血氨水平.然而,在小病例研究中,已经证实高剂量CRRT 对先天性代谢缺陷的婴儿的严重高氨血症(> 400mmol / L)的紧急处理是有效的.CRRT在肝衰竭合并高氨血症的成人中的作用尚不确定.CRRT与血浆氨水平降低有关.在对注册表数据的回忆性分析中, 与IHD或无RRT相比,CRRT可提升急性肝功能衰竭患者21天无移植生存率.然而,这些数据缺乏以证实因果关系,也没有前瞻性研究专门评价CRRT在肝病高氨血症治疗中的应用.十、启动RRT的时机在缺乏具体适应症的情况下,AKI中RRT启动的最正确时机尚不明确.早期启动AKI可以优化容量状态,早期纠正酸碱和电解质紊乱, 在作为客观指标的主要代谢紊乱开展之前限制氮血症.然而,这些早期启动的潜在益处与RRT相关的风险和负担相均衡,包括血管通路〔如出血、血栓形成、血管损伤、感染〕、透析中低血压和资源利用. 此外,个体患者是否会出现持续性AKI或肾功能迅速恢复往往是不确定的,目前还没有工具能够可靠地预测个体患者AKI的临床轨迹.多项观察研究说明,早期开始RRT可提升生存率.然而,这些研究只包括最终接受RRT的患者,没有考虑到AKI患者没有早期接受期RRT,肾功能恢复或未接受RRT死亡的患者.将这些患者排除在分析之外会导致潜在的偏倚,由于实际的临床问题不是RRT的早期和晚期启动,而是在没有紧急适应症的患者中早期和非早期启动RRT.一些随机对照试验有助于我们理解这个问题,尽管这些试验的结果不一致.急性肾损伤肾脏替代疗法早期与延迟启动对危重症患者死亡率的影响〔ELAIN〕试验是德国一所大学医院231名重症患者的单中央非盲随机对照试验〔血清肌酐水平翻倍或尿量＜0.5 mL / kg / 小时,持续12 h〕.患者随机分为两组,一组接受立即启动RRT,另一组接受延迟RRT的策略,直到出现绝对指征或AKI进展到第3阶段〔血清肌酐水平增加三倍,尿量＜0.3 mL / kg /每小时,持续24小时或无尿12小时).早期组112例患者和延迟组119例中108例(91%) 患者接受CVVHDF,从2期AKI到早期组开始RRT的中位时间为6 h, 而延迟组为25.5 h (中位差异为21 h).早期组90天全因死亡率为39.3%,而延迟组为54.7%(P = .03)相比之下,肾脏损伤人工肾开始治疗时机(AKIKI)是一项包括法国31个ICU的多中央随机对照试验.在这个实验中,619例无紧急适应症的3期AKI患者随机分为立即启动RRT或根据临床适应症延迟启动策略.在308名随机接受延迟策略的患者中,只有157名(51%) 最终接受了RRT.在接受RRT的患者中,早期组到达3期AKI到随机化的中位时间为4.3 h,延迟组为57 h.两组治疗组间60天死亡率无差异(48.5% vs 49.7%;.).在348例脓毒症性休克患者和207例ARDS患者的亚组分析中未观察到总体结果的差异.应注意ELAIN和AKIKI试验之间的重要差异.AKIKI试验的关键进入标准(第3阶段AKI)是ELAIN试验中延迟RRT开始的标准. 此外,在AKIKI试验中,可以使用RRT的所有模式,而在ELAIN中, 仅使用CVVHDFo 至关重要的是,AKIKI试验排除了出现紧急启动RRT 标准的患者,如严重的高钾血症或肺水肿,而ELAIN试验中的大多数患者在入组前有液体过负荷或肺水肿.虽然需要进一步的临床试验来解决关于RRT最正确时机的重要问题,但我们认为在临床实践中,在没有如难治性高钾血症或严重的容量过负荷等紧急适应症的情况下, 延迟RRT启动的方法是合理的.十^一、CRRT的剂量1溶质限制根据废液量、透析液总量和超滤液总流量评价CRRT的剂量.在CVVH 治疗中,超滤液中尿素等小分子量溶质的浓度与血浆中相近. 类似地,在CVVHD过程中,由于透析液流速通常比血流流速低一个等级,因此血浆与透析液之间几乎到达了小分子量溶质的完全平衡.因此,无论CRRT 的方式如何,对尿素等小分子量溶质的去除率都近似等于废液流量.尽管15至20年前发表的几项研究说明,较高的废液量与存活率有关,但结果并不一致,而且这一关系在两项大型多中央随机对照试验中并未得到证实.在VA / NIH急性肾功能衰竭中试验网络〔ATN〕研究,1,124名患有AKI的重症患者被随机分配接受强化的策略〔CVVHDF,废液量为35mL/kg/小时,或IHD或PIRRT,每周6次〕或较低强化的策略〔CVVHDF,废液量为20 mL / kg /小时,或IHD 或PIRRT,每周三次〕.在每个治疗组内,患者根据血液动力学状态在CVVHDF或PIRRT 和IHD之间切换.在整体研究人群中,或根据接受CVVHDF或PIRRT的时间百分比进行评估时,强化的肾脏支持替代与死亡率、肾功能恢复或非肾器官衰竭率之间的差异无关.RENAL〔the Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level〕随机评估澳大利亚和新西兰31个ICU的1,508名AKI患者,随机分配至CVVHDF,废液量为25或40 mL / kg /小时.与ATN研究一样, 使用更强的溶质去除与临床结果改善无关.根据这些数据,KDIGO 临床实践指南建议CRRT的目标剂量为每小时20至25 mL / kg,并指出可能需要更高的处方剂量以保证此目标剂量的交付.2容量治理RRT处方的第二个方面是容量治理.净超滤可以独立于溶质清除调节以外.如前所述,容量过负荷的严重程度与需要RRT的AKI 的儿童和成人的死亡风险密切相关.然而,容量治理的最正确策略尚不确定,需要在提供净超滤以实现容量功能正常、优化心肺状态和加重低血压风险之间取得平衡.必须对每位患者进行个体化治理,频繁重新评估超滤目标.应该熟悉到,血压的短期波动通常与容量状态无关,CRRT期间的短暂低血压需要仔细评估非容量介导的因素,通常需要独立于超滤靶向的改变进行治理.3CRRT在脓毒症中的作用虽然由于CVVH调节细胞因子的功能,建议作为脓毒症的辅助治疗,但临床试验尚未显示出任何有意义的益处.在一项随机接受等容血液滤过或常规治疗的80名患者的试验中,血液滤过的临床参数或死亡率没有改善.类似地,用于脓毒症症性休克急性肾损伤患者〔IVOIRE〕的高容量与标准容量血液滤过试验比拟了脓毒症AKI患者每小时35和70 mL / kg的CVVH,高容量血液滤过没有显示任何益处.因此,目前的数据不支持除了肾脏支持作用以外,使用CRRT作为脓毒症的辅助治疗.十二、CRRT治理中的技术问题1血管通路RRT的启动需要血管通路,这通常通过在颈内静脉,股骨或锁骨下静脉中放置大口径双腔导管来建立.在成人中,导管放置和位置必须足以维持200至300 mL / min的血流速率.考虑到从右侧到右心房的直线距离,右侧颈内静脉的插管通常优于左侧.虽然股静脉导管通常比颈内导管有更高的菌血症发生率,但在750例需要RRT的 AKI患者的随机对照试验中,股静脉和颈内静脉透析导管有相似的定植率、菌血症和血栓形成率.然而,BMI> 28.4 kg / m2的患者股静脉导管定植的相对风险更高.由于置入并发症的风险较高,并且后续静脉狭窄的风险较高,通常预防使用锁骨下置管.基于这些考虑, KIIGO AKI临床实践指南建议将右侧颈内静脉作为导管放置的首选位置,然后是股静脉和左侧颈内静脉.导管尖端的正确位置对导管功能的充分发挥至关重要.对于颈内静脉导管,根据导管设计,导管尖端应位于上腔静脉与右心房交界处或右心房处,而不应靠近上腔静脉.为了便于正确的定位,当左颈内静脉置管时,需要比右颈内静脉置管放置更长的导管.股静脉导管需要更长的导管,以便将导管尖端置于下腔静脉内或接近下腔静脉. 导管错位与血流受限和再循环风险增加有关.止匕外,导管故障是导致回路血流中断和滤器凝血的常见原因.只要频繁发生系统凝血,就应充分评估导管功能.虽然不推荐常规使用隧道式导管,但隧道式导管与感染风险的降低和更高的血流速度相关,并且当RRT的需要预计超过1至3周时应予以考虑.2CRRT的抗凝体外循环管路的凝血是CRRT期间最常见的并发症.关于使用抗凝治疗的实践模式差异很大,估计有40%至60%的患者在没有抗凝的情况下接受CRRT治疗.尽管在凝血功能障碍,血小板减少症或有活动性出血的患者中经常预防使用抗凝,但是在没有凝血功能障碍和血小板减少症的情况下,无抗凝治疗也可能是成功的.最小化体外循环凝血风险的策略包括：使用更高的血流速率；最小化过滤分数〔超滤与血浆流量的比率〕；使用CVVHD而不是CVVH,或CVVH和CVVHDF 治疗期间滤器前注入替换液;保证最正确的导管功能,及时处理机器报警,尽量减少血流中断；并且增加了预定更换体外管路的频率.在没有抗凝的情况下,需要提升警惕性以保证不会影响交付剂量.当使用抗凝时,最常见的策略是使用肝素或枸橼酸盐.可以使用普通肝素〔UFH〕或低分子量肝素.CRRT期间UFH的给药方案变化很大,范围从非常低的剂量〔初始推注500-1,000单位,然后每小时输注300-500单位〕,旨在最小化全身效应,推注剂量为30单位/ kg,然后每小时输注5至10单位/kg,目标为活化局部促凝血酶原激酶时间为正常上限的1.5至2.0倍.已经提出低分子量肝素作为UFH的替代抗凝,低分子肝素有更高的抗因子Xa活性,更一致的抗凝血功能和更低的肝素诱导的血小板减少症的发生率.然而,与UFH 相比,低分子量肝素的一致优势尚未显示.在肝素诱导的血小板减少症患者中,应停止所有肝素抗凝治疗,并开始使用直接凝血酶抑制剂进行抗凝治疗.阿加曲班通常是首选；然而,它是肝脏代谢的.在肝功能衰竭的AKI患者中,比伐卢定具有非肾脏代谢和非肝脏代谢的优势是优选的.枸橼酸盐作为抗凝剂的使用是基于其在体外循环中快速钙螯合, 抑制凝血级联中多个依赖钙的步骤.枸橼酸钙复合物在体循环中解离,枸橼酸盐迅速代谢碱化.将枸橼酸盐注入体外回路,目标是将离子化钙浓度降至＜0.4 mmol / L.由于一些枸橼酸钙复合物在废液中丢失,因此需要全身输注钙以预防低钙血症.与肝素相比,局部枸橼酸盐抗凝与管路的通畅,出血风险降低和预防肝素诱导的血小板减少症的风险相关.然而,枸橼酸盐抗凝与多种电解质和酸碱紊乱的风险增加有关.需要密切监测管路中和全身血液离子钙水平,以保证足够的治疗效果而无低钙血症发生.当使用高渗枸橼酸盐溶液时可能导致高钠血症.由于枸橼酸盐的代谢可能以1： 3的比例产生碳酸氢盐,枸橼酸盐抗凝可能发生代谢性碱中毒.此外,在患有严重肝病或枸橼酸盐代谢受损的患者中,枸橼酸盐可能积聚并导致高阴离子间隙代谢性酸中毒.因此,除了监测体外管路中的离子化钙以保证足够的钙螯合作用外,还需要经常监测全身电解质,镁,总钙和离子钙以及血液pH.建议是在开始或在枸橼酸盐抗凝或CRRT处方中进行任何改变后1小时检查这些实验室参数,然后至少每6小时复查一次.为维持全身性游离钙水平而需要输注钙,如果出现阴离子间隙代谢性酸中毒,或者全身性钙与游离钙的比值为＞ 2.5,那么应疑心枸橼酸盐积聚.如果疑心枸橼酸盐中毒,应暂停或停止使用枸橼酸盐.十三、CRRT过程中的药物剂量CRRT过程中的药物剂量可能具有挑战性,由于药物剂量需要考虑体外药物去除之外的多种因素,包括非肾去除、剩余肾功能、分布体积变化和蛋白结合.药物剂量错误会导致剂量减少缺乏引起的毒性和剂量缺乏导致治疗失败.后者对于伴随AKI的脓毒症患者抗生素应用尤其。
CRRT名词解释
CRRT名词解释CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy），中文名为连续性肾脏替代疗法，是一种肾脏替代疗法，用于治疗严重肾功能衰竭患者。
它是一种连续性的治疗方法，通过持续地清除患者体内的废物、水分和电解质来维持患者的酸碱平衡和体液平衡。
CRRT与传统的间歇性血液透析相比，具有更加温和的治疗效果。
传统的间歇性血液透析以每周3次的方式进行，每次治疗时间较长，一般为4小时。
而CRRT是一种持续进行的治疗，患者的血液通过滤器不断地流过，从而实现连续的废物清除。
因此，CRRT可以更好地控制患者的液体平衡，并减少血液电解质不稳定的风险。
CRRT常常应用于重症监护病房（ICU）中的患者，因为这些患者往往存在严重的肾功能损害，需要进行血液净化。
CRRT可以在防止血液丢失的同时有效清除患者体内的有害物质，维持患者的生理稳态，防止并发症的发生。
CRRT有几种不同的方法，包括连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续静脉-静脉血液滤过与透析复合（CVVHDF）等。
这些方法根据患者的情况以及医生的建议进行选择。
它们的共同特点是在一定流量的血液下，通过滤器过滤、吸附或透析的方式清除废物和水分。
CRRT在治疗重症患者方面具有许多优点。
首先，CRRT可以按照患者的需要调节治疗参数，比如血液流量、滤器清洗速率等。
其次，CRRT可以平稳进行，不会对患者的血流动力学产生很大的影响，并且可以较少引起低血压等并发症。
另外，由于CRRT是连续进行的，可以获得更好的废物清除效果，从而减少患者体内毒素积累的风险。
总之，CRRT是一种连续性的肾脏替代疗法，通过持续不断地清除患者体内的废物、水分和电解质来维持患者的酸碱平衡和体液平衡。
它在重症患者的治疗中具有重要的地位，可以帮助患者摆脱肾功能衰竭的困扰，提高患者的生存率和生活质量。
连续性肾脏替代治疗临床研究进展
连续性肾脏替代治疗临床研究进展(2022)一、CRRT概述持续肾脏替代治疗(CRRT)和间歇性血液透析(IHD)是严重急性肾损伤(AKI)患者的两种主要RRT方式，但二者对于改善AKI预后的优先级并未有进一步研究。
为了评估IHD 或CRRT作为首选方式是否会影响AKl重症患者的生存时间, Gaudry S等通过对AKIKI试验的二次分析，发现与IHD相比，CRRT作为一种方式似乎在生存期或肾脏恢复方面未表现出优势，甚至可能与相对轻症患者不良预后有关。
其中SOFA评分低的患者行CRRT死亡率高于IHD o这提示病情轻的患者应偏向选择IHD而不是CRRT。
危重症患者选择IHD还是CRRT对肾脏功能恢复的影响尚无定论。
Rinaldo Bellomo团队对ATN和RENAL研究进行个体数据的meta分析。
研究发现，CRRT为首选的人群相比IHD为首选的人群，28天透析依赖率或出院死亡无差异。
但存活患者中，CRRT为首选的人群，28天透析依赖率更低、无透析的天数更长。
这和既往的观察性研究结论类似，但校正了病情严重程度、诊断和慢性病等变量。
持续低效率透析(SLED)的持续时间和清除速率均介于IHD和CRRT之间，目前在部分医院用于治疗严重心脏手术相关性急性肾损伤(CSA-AKI)。
但SLED对CSA-AKI的预后是否与CRRT有差别尚不清楚。
二、CRRT抗凝2022年11月中华医学会肾脏病学分会专家组在《中华肾脏病杂志》最新发布了一篇《连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南》，对于临床具有较大的指导意义。
其中对枸檬酸蓄积、枸椽酸抗凝时的采血部位、低分子肝素用量、甲磺酸蔡莫司他用量等首次做了规定。
该指南中部分推荐意见如下:1.局部枸椽酸抗凝时，每日至少监测1次血清总钙水平，血清总钙与钙离子比值＞2.1,应考虑枸檬酸蓄积的可能性；比值＞2.5应高度怀疑枸椽酸蓄积，建议停用局部枸椽酸抗凝，改用其他抗凝方式（Ile）。
对于高乳酸血症（＞4mmol∕L）, 不推荐采用局部枸椽酸抗凝（IlC）。
CRRT连续肾脏替代疗法
联合治疗策略
借助现代信息技术实现远程监控和管理， 提高治疗的可及性和便利性。
探索与其他治疗手段联合应用的可能性， 如药物治疗、营养支持等，以全方位地提 高治疗效果。
04 CRRT的操作流程
准备阶段
患者评估
对患者进行全面的评估，包括病 史、病情、实验室检查等，以确
定是否适合进行CRRT治疗。
设备准备
准备所需的医疗设备和材料，包括 血液滤过器、管路、透析液等。
患者准备
确保患者处于安全和舒适的体位， 并进行适当的皮肤清洁和消毒。
治疗阶段
01
02
03
04
血管通路建立
建立合适的血管通路，如深静 脉置管或动静脉瘘，以便进行
血液滤过。
血液滤过
使用血液滤过器将患者的血液 引出，通过滤过器滤过后返回
患者体内。
近年来，CRRT技术不断更新和完善，如高容量血液滤过、连续性低效透析等新 型治疗方式的出现，使得CRRT在临床应用中更加灵活和有效。
CRRT的工作原理
CRRT通过将患者的血液引出体外，经过滤器过滤后，再回 输到患者体内。在过滤过程中，血液中的有害物质和多余 水分被滤过膜清除，而所需的电解质和营养物质则得到补 充。
药物或毒物中毒
用于清除体内药物或毒物，减 少对机体的损害。
其他疾病
如肝衰竭、脓毒症等，CRR禁忌症
严重活动性出血、严重心功能不 全、严重感染性休克等。
相对禁忌症
高龄、低血压、严重凝血功能障 碍、难以纠正的电解质紊乱等。
临床应用案例
01
02
03
患者A
因急性肾功能衰竭入院， 经过CRRT治疗，肾功能 逐渐恢复，病情得到控制。
患者护理
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CBP的血管通路
CBP血管通路主要有三类
中心静脉置管 动静脉直接穿刺 动静脉外瘘（或内瘘） 中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路
CRRT时血流量
血流量是指从体内引血进人滤器的速度。对 血流动力学不好的病人，血流量可在12Om1/mi n 以下，对血流动力学良好的病人，可以将血流 量设臵在200m1 /min左右。 血流量在一定程度上决定着臵换量的大小，过 小的血流量不可能有较大的臵换量。
• • • • • • • • • • CAVH CVVH AVSCUF VVSCUF CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF CHFD HVHF 连续性动静脉血液滤过 连续性静脉静脉血液滤过 动静脉缓慢连续性超滤 静脉静脉缓慢连续性超滤 连续性动静脉血液透析 连续性静脉静脉血液透析 连续性动静脉血液透析滤过 连续性静脉静脉血液透析滤过 连续性高通量透析 高容量血液滤过
封
封管液：
管
肝素钠 2ml + NS 2ml
封管法：
NS 5ml脉冲推注→封管液 0.8~1.2ml(q.d)
启
用：
抽出封管液(原液量+1ml)遗弃→
堵管防治
• • • • • • • 1.封管： q.d； 抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃→ NS5ml脉冲推注→封管液 2.维护： 不用血透导管输液； 3.补救： 尿激酶3～5万u生理盐水2ml稀释，注入导管保 留20～30min再抽出。
对流 Convection
• 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半 透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半 透膜，这种方法即为对流 • 人的肾小球以对流清除溶质和水分 • 应用于血液滤过中
吸附 Adsorption
• 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性 炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果
持续肾脏替代治疗概述 及临床应用
2013年11月
*****
定 义：
CRRT:是指任何一种在旨在替代受损的肾脏概念而
进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。
CRRT=Continuous 连续性 Replacement替代 Renal肾功能 Therapy治疗
Nomenclature（CRRT常用的治疗模式）
临床并发症
血栓 感染和败血症 生物不相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 低血压，低血容量 出血：血液通路建立与拔除；抗凝。
抗凝剂选择
1、普通肝素 2、低分子肝素 3、局部肝素抗凝
4、局部枸櫞酸抗凝
5、前列腺素
护理方面
病人应住单间，专人护理 持续密切观察病人情况：如血压、脉搏、心电图、滤 过液量、中心静脉压等等，及早察觉血液动力不稳定 的情况。 确保体液及电解质平衡： 确保血液管路系统通畅： 维持病人充足营养：鼻饲/TPN，密切观察及记录病人 出入量。 维持穿刺导管的完整性： 预防病人体温过低： 给予病人及其家属心理上支持； 及早处理潜在的并发症：
治疗中压力参数监测的意义
动脉压 PA ：监测患者引血端的压力，反映患者血流量好坏 静脉压PV：监测患者回血端的压力，反映血液通路是否受阻或脱落 滤前压PBE：监测滤器前面的压力，反映滤器纤维丝的通透性 滤出压PD2：监测废液滤出端的压力，反映滤器纤维丝侧面小孔的通透性 滤器压降PFD：PFD=PBE-PV 跨膜压TMP：TMP=（PBE+PV）/ 2 - PD2
PBE 滤器前压
• 为体外循环压力最高处 • 血泵流量、滤器阻力、血管通路静脉端阻力相关 • 压力值升高可能 血流量增加 滤器凝血或者空心纤维堵塞 回路静脉堵塞 • 也是净化过程中的安全指标 • 过高会导致接头崩裂，失血，滤器破裂 • 超过报警界限，需要人为处理，降低压力
PV 静脉压
• • • • 为血液流回体内的压力 通常为正值 主要反应静脉入口通畅与否 出现负值 血流量过小 滤器位置高于心脏水平很多 患者中心经脉压很低 • 基本通过增加血流量可以改善
CBP压力监测
• PA • PBE • PV • PD • PFD • TMP
PA 动脉压
• • • • 为血泵前压力 血泵转动抽吸血液产生 通常为负压 主要反应血管通路能够提供的血流量和 血泵转动速度的关系 • 血流量不足，负值增大 • 一般动静脉瘘时，会出现正值 • 通过血管通路产生正值，除外机器测量 问题后，需要检查导管的放置问题
PD 废液压
• 分为两个部分 • 一是小部分血流压力通过超滤液体 传导产生，正值 • 二是超滤液泵产生，负值 • 出现大的负值 滤器凝血严重 超滤率过大
PFD 滤器压力降
• • • • • PBE－PV 为计算值 压力高低与滤器阻力和血流速度有关 血流速度增加，PFD增加 血流速度一定时，PFD反应了滤器凝 血情况
• 应用于血液灌流等模式中，也用于CBP治疗
血液滤器结构
血液滤过：
是血液通过滤过器时，大部分体内 水份、电解质、 中小分子物质通过膜被
除去，然后补充相似体积的液体和血浆
等有用成分（称臵换液），从而达到排 除体内废物和过多水分的目的。
置换液
• 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率 增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的
前稀释法优缺点
优点 1 可确保滤液流量 2 可清除红细胞或蛋白结合溶质 3 抗凝剂使用量小 缺点： 1 清除效率不佳； 2 需要滤液量多； 3 需要补液量大；
后稀释法优缺点
优点： 1 清除效率高 2 滤液量少也可达到清除要求 3 补液量少也可满足临床要求 缺点： 1 血流量小的病例获得必要的滤液流量受到限制； 2 不能清除结合在红细胞或蛋白上的溶质。
注意事项
• CBP作为一种侵入性的治疗，可引起血管通路相 关的并发症。
• CBP治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近， 表示水溶性抗生素丢失，这对重症感染或脓毒血 症患者来说十分危险，应调整抗生素剂量，以达 到有效血药浓度。
• CBP治疗过程中需要一定的抗凝，这在重危患者 中有可能导致出血或血小板减少。
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换
大 分 子
中 分 子 小 分 子
CBP的适应症
• 肾脏疾病 • 非肾脏疾病
非肾脏疾病
• • • • • • • • • • SIRS MODS ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 SAP 慢性心力衰竭 肝功能不全 中毒 风湿免疫性疾病
肾脏疾病
• 急性肾衰 • 慢性肾衰维持性血液透析 • 少尿患者需要大量补液 • 慢性液体潴留 • 酸碱和电解质紊乱
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换
大 分 子
中 分 子 小 分 子
CBP清除物质的范围
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换
大 分 子
中 分 子 小 分 子
CRRT机操作程序
1、CRRT机开机后进行自检
2、自检后，安装管路、滤器及各监测传感器 3、预冲血液滤过器、管路（0.9%NS2000ml+肝素钠100mg）， 排净滤器及管路中空气，滤器中空纤维膜充分肝素化
4、根据治疗需要，设定血流量、臵换液量、除水量、肝素 量、透析液量等数值 5、配臵臵换液 6、进行药物调整（前臵换、后臵换）
CBP清除物质的范围
大 分 子 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换
中 分 子 小 分 子
CBP清除物质的范围
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
CBP的命名
• 上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal repla －cement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除 溶质的血液净化技术。
• 近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其
临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到 各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局
治疗过程的预防凝血
1.尽量选用前稀释 对于容易凝血的和血流量不好(100ml/min以下)的病人,尽量选用前稀释.但考虑到后稀释 的治疗效果较好,那么可以前后稀释交叉使用,比如做一小时前稀释,再做一小时后稀释, 这样轮换.原则上是越往后治疗越加大前稀释的比例 2.不要敲滤器 防止滤器的血凝块流到静脉壶，造成静脉壶凝血堵塞。 3.静脉壶的液面调到约80% 减少血液和空气的接触。 4.每隔一小时记录PBE（滤前压）PV（静脉压）和PD2 如果PBE隔一小时升高一半,说明滤器有凝血倾向,可以在血泵前的侧管接上盐水,稀释滤 器的血液. 如果PV隔一小时升高一半,说明静脉壶有凝血倾向或静脉回路不畅通,这时可以改为后稀 释,以稀释静脉壶的血液，以及检查回路情况. 原则：压力有变化，就得注意观察，有变化，就得干预 5.每隔30-60min冲一次100-200ml生理盐水 对于无肝素治疗病人，可采用每隔30-60min在血泵前侧管冲一次盐水（如200ml），但 必须在超滤设置里面将其脱掉。（注：冲盐水速度不宜过快）
限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际
内容
CBP的命名
• 2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液 净化 CBP （Continuous Blood Purification） • CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血 浆置换，体外肺膜（ECMO） ，分子吸附循环系 统 （MARS），连续血浆分离吸附 （CPFA） • 但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础