家庭经济情况表
合集下载
学生家庭经济情况样表模板
学生家庭经济情况样表模板
姓名
身份证号
性别
民族
学院
专业
班级
学号
一级指标
分值
二级指标
分值
主要观测点
对应打勾
备注
合计
70
1.学生本人情况
6
1.政策倾斜群体
1.特困供养人员子女
（需提供相应的证明材料）不再计算其他条目分值
2.建档立卡贫困户子女
3.家庭经济困难残疾学生（2级以上含2级）
4.烈士子女或优抚家庭子女
3
16.在校期间贷款及参见勤工助学情况
3
57.未申请助学贷款、未申请校内勤工助学助学
国家助学贷款、校内勤工俭学、
58.未申请助学贷款、申请校内勤工助学
59.申请助学贷款、未申请校内勤工助学
60.申请助学贷款、申请校内勤工
个人诺
承诺内容：
学生本人签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
7
28.身体健康且有一技之长
29.身体健康但无一技之长
30.3-4级伤残，或有一定劳动能力
需提供相应的证明材料
31.1-2级伤残
32.完全丧失劳动能力、失踪（联）或去世
9.除父母亲之外其他家庭成员劳动能力
3
33.无其他成员；或有其他成员且有劳动能力或固定收入
34.其他家庭成员中部分有劳动能力或固定收入
20.进城务工人员或合同制工作人员
21.务农或临时务工
22.因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
7.父亲劳动能力
7
23.身体健康且有一技之长
姓名
身份证号
性别
民族
学院
专业
班级
学号
一级指标
分值
二级指标
分值
主要观测点
对应打勾
备注
合计
70
1.学生本人情况
6
1.政策倾斜群体
1.特困供养人员子女
（需提供相应的证明材料）不再计算其他条目分值
2.建档立卡贫困户子女
3.家庭经济困难残疾学生（2级以上含2级）
4.烈士子女或优抚家庭子女
3
16.在校期间贷款及参见勤工助学情况
3
57.未申请助学贷款、未申请校内勤工助学助学
国家助学贷款、校内勤工俭学、
58.未申请助学贷款、申请校内勤工助学
59.申请助学贷款、未申请校内勤工助学
60.申请助学贷款、申请校内勤工
个人诺
承诺内容：
学生本人签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
7
28.身体健康且有一技之长
29.身体健康但无一技之长
30.3-4级伤残，或有一定劳动能力
需提供相应的证明材料
31.1-2级伤残
32.完全丧失劳动能力、失踪（联）或去世
9.除父母亲之外其他家庭成员劳动能力
3
33.无其他成员；或有其他成员且有劳动能力或固定收入
34.其他家庭成员中部分有劳动能力或固定收入
20.进城务工人员或合同制工作人员
21.务农或临时务工
22.因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
7.父亲劳动能力
7
23.身体健康且有一技之长
高中学生家庭经济困难情况调查表附1、附2
家庭成员数
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
家庭经济情况调查表
家庭经济情况调查表本人承诺：本表由本人填写，内容真实，绝无弄虚作假及隐瞒。
承诺人(学生): 填表日期：年月日注：本表供学生申请享受各项资助政策和措施之用，必须如实填写。
本表一式两份，必须全部为原件，涂改无效。
家庭经济情况调查表填表说明1、《调查表》一式两份，必须全部为原件。
3、《调查表》不得涂改，一经涂改，《调查表》无效。
4、《调查表》必须打印在同一张A4纸上，分成2页的，《调查表》无效。
5、《调查表》必须由学生本人如实填写，并在“承诺人（学生）”一栏亲笔签名确认，否则《调查表》无效。
一旦发现调查表及相关证明材料有弄虚作假、隐瞒的情况，将取消该学生在校期间享受各项资助政策及评优的资格，并将追回已发放的资助款项。
6、《调查表》中“家庭及成员情况”一栏：家庭成员：是指相互负有抚养义务的直系亲属，一般是指学生本人、学生的亲兄弟姐妹及学生的父母。
如果学生本人的亲兄弟姐妹已经结婚的，可不算作家庭成员（已婚的兄弟姐妹若算作家庭成员，其配偶和子女也需算作家庭成员，并出具相应的收入证明、户口证明等材料）。
家庭人口数：是指家庭成员人数，而不是户口本上的成员人数。
家庭年总收入：是指近一年（时间以提交困难认定申请之日起推算）的所有家庭成员年总收入，包括工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红、证券投资、房屋出租、农作物实际收入、协保收入、失业金、就业补贴、最低生活保障金等各类收入的总和。
人均月收入：是指家庭年总收入÷家庭人口数÷12个月。
健康状况：请选择“健康”、“大病”、“残疾”、“亡故”中的一项填写。
家庭类型：分为几下几种：健全：指正常家庭，无其他特殊情况。
单亲：指父亲或母亲一方亡故。
另一方再婚后不能算单亲家庭。
离异：指父母离异。
监护方再婚后不能算离异家庭。
大病：指学生本人或其家庭成员患有大病。
残疾：指学生本人或其家庭成员残疾。
孤儿：指父母亡故或被宣告失踪。
7、《调查表》中“家庭经济情况简述”一栏，必须填写，不可为空。
家庭经济情况调查表(样表)
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表1贵州省普通高中学生家源自经济情况调查表学校名称：学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表1贵州省普通高中学生家源自经济情况调查表学校名称：学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
家庭经济情况调查表(范本)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本号码
如实填写
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
^
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
、
烈士子女
□是□否
家庭详细地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
【
姓名
年龄
与学生
关系
工作（ ）单位
职业
年收入（元）
健康状况
%
如实填写
|
^
；
~
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
如实填写。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
[
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签名：民政部门经办人必须签字
单位名称：最好填写
（加盖公章）必须是两级公章（村+民政所/街道+民政局）或单独民政公章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
最好填写
邮政编码
最好填写
联系电话
（区号）－必须填写（固定或移动电话）
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本号码
如实填写
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
^
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
、
烈士子女
□是□否
家庭详细地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
【
姓名
年龄
与学生
关系
工作（ ）单位
职业
年收入（元）
健康状况
%
如实填写
|
^
；
~
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
如实填写。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
[
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签名：民政部门经办人必须签字
单位名称：最好填写
（加盖公章）必须是两级公章（村+民政所/街道+民政局）或单独民政公章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
最好填写
邮政编码
最好填写
联系电话
（区号）－必须填写（固定或移动电话）
家庭经济情况调查表
浙江师范大学研究生及家庭经济情况调查表
学院：专业：年级：填表日期年月日
研究生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
学号
家庭人口数
个人
特长
入学前
户口
□城镇 □农村
孤 残
□是□否
单 亲
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学院意见
根据学校家庭经济困难学生界定标准，该生情况属：
1.困 难 □
2.不 困 难 □
负责人签字（盖章）：
村委会或居委会信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
村委会或居委会
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
乡镇或街道民政部门
学院：专业：年级：填表日期年月日
研究生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
学号
家庭人口数
个人
特长
入学前
户口
□城镇 □农村
孤 残
□是□否
单 亲
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学院意见
根据学校家庭经济困难学生界定标准，该生情况属：
1.困 难 □
2.不 困 难 □
负责人签字（盖章）：
村委会或居委会信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
村委会或居委会
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
乡镇或街道民政部门
家庭经济情况调查表(1)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护名：
单位名称：
（加盖公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护名：
单位名称：
（加盖公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
家庭经济困难情况调查表
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家作单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
身份证号
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家作单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
身份证号
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：