肝肾功能不全的患者抗菌药物的应用

可应用，治疗量需 减少
肾功能减退感染患者抗感染药物的应用
抗感染药物
肾功能减退时的应用
庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星、 卡那霉素、链霉素 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氟胞 嘧啶、多粘菌素B或E、伊曲康唑注射液、伏 立康唑注射液
避免使用，确有指 征应用者在TDM在 或按Ccr调整给药 方案
肾功能减退时抗感染药物应用
3根据患者肾功能减退程度，以及抗感染药物在体内排出途径 及肾毒性调整给药剂量及方法。
主要由肝胆系统排泄或由肝代谢，或经肾和肝胆系统同时排出的抗感染药物，肾 功能减退者，维持原剂量或剂量略减， 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻微的肾毒性的抗感染药物，肾功能 减退者可应用，但剂量需要适当调整。 肾毒性抗感染药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行 药物浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按肾功能减退程度（以 内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
肝功能减退时的应用
林可霉素、异烟肼
肝病时减量，慎用
（活动性肝病时应避免使用）
红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、 肝病时应避免使用
两性霉素B、磺胺类
肾功能减退时抗菌药物的药动学
对清除过程影响最大，分布过程相应变化，吸收过程在 严重肾功能减退者受影响
吸收
• 肾功能衰竭时吸收速率及 程度均下降
• 一般情况差→口服或肌注 均减少
去甲万古霉素、多粘菌素、达托霉素、利奈唑Hale Waihona Puke Baidu
胺、亚胺培南/西司他丁、米卡芬净
哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢噻吩、 头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克 林霉素、甲硝唑、替加环素、美罗培南、氟胞 嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净
严重肝病时需减量， 慎用
肝功能减退感染患者抗感染药物的应用
抗感染药物
4.肝病时避免使用：主要经肝清除或代谢，清除减少，并可导致 不良反应发生，利福平、红霉素酯化物、氯霉素。
肝功能减退感染患者抗感染药物的应用
抗感染药物
肝功能减退时的应用
青霉素、头孢唑林、头孢他啶、庆大霉素、妥
布霉素、阿米卡星、依替米星等氨基糖胺类、 按原治疗量应用
左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、万古霉素、
肝自身清除能力↓ 肝硬化门脉高压→侧支循环障碍，药物经肝代谢、 解毒↓ 门脉高压→胃肠道黏膜淤血、水肿伴慢性炎症增厚， 口服药物吸收↓ 肝病时药物与蛋白质亲和力↓，蛋白质合成↓，药 物游离状↑ 大量腹水时细胞外液↑，水溶性药物Vd↑
肝功能减退时抗感染药物应用
需要考虑肝功能减退时对该类药物体内代谢过程的影响程度 肝功能减退时，该类药物及其代谢产物产生不良反应的可能 性
• 宜静脉给药
分布
• 水肿等因素可使细胞外液↑，Vd ↑
• 小肠对氨基酸的吸收障碍→血浆 蛋白↓→药物游离部分↑ ，Vd ↑致 血药浓度较正常肾功能者略低
肾功能减退时抗菌药物的药动学
代谢
• 肾功能减退时经肾排出代谢 物减少
• 大多代谢物抗菌活性降低， 可具毒性，致毒性反应发生 机会增多
• 多数药物的代谢过程肾功能 减退时的影响尚不清
肾功能减退感染患者抗感染药物的应用
抗感染药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素、克林霉素、多西环素、米 诺环素、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西 林、阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林、哌拉西
林/他唑巴坦、美洛西林、苯唑西林、氯霉素、 可应用，按原治疗
利福平、异烟肼、乙胺嘧啶、头孢曲松、头孢
噻肟、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、 量或略减量
排泄
• 自肾主要排出的药物，半衰期延 长，血药浓度↑，毒性反应增加
肾功能减退时剂量调整依据
肾功能损害程度 抗菌药物对肾毒性的大小 药物体内过程，基药动学特点 抗菌药物经血透或腹透的清除情况 血药浓度监测结果
肾功能减退时抗感染药物应用
1.尽量避免应用有肾毒性的抗感染药物，确实有临床使用指征 时，需调整给药方案。 2.根据感染的严重程度、病原菌种类以及药敏实验结果等，选 用无肾毒性或肾毒性较低的抗感染药物。
肝肾功能不全的患者抗菌药物的 应用
临床药学室 2019.12.11
内容
吸收、分布、代谢、排泄
肝功能损害 肾功能损害
细菌
药物
人体
肝损害部位不同对代谢影响不同
肝小叶累及→代谢影响明显 门脉区累及→影响不明显（胆汁性肝硬化） 药物对肝酶的影响：肝功能受损时，对酶诱导减 少，血药浓度较正常人高
肝功能严重失代偿时药动学变化
甲硝唑、替硝唑、利奈唑胺、两性霉素B、伊 曲康唑口服液、伏立康唑口服液、米卡芬净、 卡泊芬净
该药有明显肾毒性，肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害，严重肾功能减退时，需减 量，TDM
肾功能减退感染患者抗感染药物的应用
抗感染药物
肾功能减退时的应用
青霉素、阿洛西林、替卡西林/克拉维酸钾、 头孢唑林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢呋辛、头孢西丁、拉氧头孢、头孢他啶、 头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南/西 司他丁、美罗培南、左氧氟沙星、环丙沙星、 磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺
1.肝病时不需要调整剂量：主要经肾排泄，氨基糖苷类。 2.严重肝病时，尤其是肝、肾功能均减退时，减量使用：药物经肝、
肾双途径清除，血药浓度升高，但药物本身毒性不大，部分头孢类。
肝功能减退时抗感染药物应用
3.肝病时可使用，需谨慎，必要时减量：主要由肝清除的药，清 除减少，但并无明显不良反应发生。红霉素等大环内酯类（不 含酯化物）、克林霉素、林可霉素。
非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂 （环糊精）蓄积，当内生肌酐清除 率（Ccr）＜30ml/min、50ml/min 时避免应用或改口服
肾功能减退感染患者抗感染药物的应用
抗感染药物
肾功能减退时的应用
四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸
不宜选用
四环素类可加重氮质血症 呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，产生神经系统毒性
接受肾脏替代治疗患者的抗感染药物的应用
应根据腹膜透析、血液透析、血液滤过和连续性 肾脏替代治疗（CRRT）对药物的清除情况调整给 药方案。
具体调整方案请参阅“国家抗微生物治疗指南” P243-259或“热病” P215-223
谢谢！