肝肾功能不全的患者抗菌药物的应用
抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则
抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）（一）基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用,可按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量。
3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量，并进行肾功能监测，及时发现并处置肾脏损害。
二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。
肾功能不全抗菌药物的合理应用
用 药
啶酸可在体 内明显积聚 ， 引起神经 系统 不
良反应 ， 故 肾功 能不 全忌用 。
给 药 方 案 的 调 整 患 者 的 肾功 能 损 害 程 度 为 调 整 抗 菌 药物剂量 的重要指 标 。肾功能试 验 中 以
抗 茵 药 物 合 理
其对 肾脏和其他重要脏器毒性 的大小 ， 在
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ —６ １ ４ ｘ ． ２ ０ １ ３
Ｏ１ ． ０１ １
许多抗菌药物主要经 肾排泄 ， 某 些药 物有 肾毒性 ， 肾功能不全用该类药物时易 发生不 良反应 ， 因此治疗 肾功能不全患者
肾功能不全时不宜应用的药物 ： 毒性
内生肌酐清 除率最 具参考 价值 。而 ｍ尿 素氮 、 肌酐 等指标 易受年 龄因素。外因素 等干扰 ， 因而影 响了其准确性 。有 条件 的 可作 血药浓度监测 ， 实行个体 化给药。 肾功能损害 药物剂 量 可以减 量应 用 或延长给药 时间和 二者结 合 ３种 方式 调
整 给 药 方 案 。前 者 为 给 药 时 间 不 变 ， 每 次
量 的调 整
属此种情况 。氟 喹诺酮类 中的多数 品种 以及 其他主要 经肾排泄 者亦 属此类 。
①肾功能损害的程度 ； ②抗 菌药 物对 肾毒 性的大小 ； ③ 药 物的体 内过程 和特 点 ； ④
’ ｔ ＮＥ ， ｑ ． Ｅ ｅ ｔ ） 凇 敞ｔ ｌ Ｎｉ
（ ３ ｃ ０ 鞋８
肾 功 能 不 全 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用
金 尚英
均避免选用 ， 即使 肾功 能 轻 度 损 害 也需 严 抗 菌 药 物 的应 用
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用
第三代头孢菌素对β一内酰胺酶更稳定(易 被超广谱β一内酰胺酶水解)、抗菌谱更广， 对肠杆菌科细菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌、溶血性链球菌以及部分厌氧菌 有强大抗菌活性，对葡萄球菌的作用较第一、 二代头孢菌素差，对肠球菌无抗菌活性。注 射用药后血浓度高，在脑脊液中(特别是有炎 症情况下)能达有效血浓度，肝肾毒性低。适 用于严重革兰阴性及敏感阳性菌感染，病原 未明感染的经验治疗、医院内感染等。
抗菌药物的合理应用抗 菌药物的合理应用
2024/2/9
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理物，在治 愈并挽救许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌 药物不合理应用导致的不良后果，特别是细菌耐药 性的增长已经成为严重威胁人类安全的公共卫生问 题，2011年世界卫生主题被确定为“抗击耐药—— 今天不采取行动，明天就无药可用”，再次提醒全 球各国必须重视细菌耐药问题。本文就合理应用抗 菌药物的基本问题作简要介绍。
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理 应用
第一代头孢菌素划葡萄球菌(包括耐青霉素 葡萄球煎)、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤 寒沙门菌、志贺菌、流感嗜血杆菌等有较强 抗苗恬眭。注射剂用药后血药浓度较高，用 于敏感菌所致的较严重感染．主要品种有头 孢唑啉、头孢拉定。头孢氨苄、头孢羟胺苄、 头孢托啶等口服品种抗菌作用较头孢唑啉为 差，适用于各种轻中度感染治疗。
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理 应用
主要用于治疗产酶葡萄球菌所引起的各种 感染。氢基青霉素以氨苄阿林与阿莫西林为 代表，具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌作 用逊于青霉素，但对流感嗜血杆菌、肠球菌 及部分肠道杆菌有抗菌作用，近年细菌对其 耐药率较高，主要用于肠球菌、敏感革兰阴 性菌所至各种感染，包括中枢神经系统感染， 志贺菌和沙门菌对本品耐药率较高。抗假单 胞菌青霉素有羧苄西林、磺苄西林、呋布西 林、美洛西林、哌拉西林等。
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。
方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。
结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。
关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。
主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。
现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。
本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。
1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝病时减量慎用
林可霉素
培氟沙星
异烟肼
肝病时避免使用
红霉素系酯化物
四环素类
氯霉素
利福平
芬
磺胺类
肾功能不全患者抗菌药物的应用
肾功能不全时的应用
抗菌药物
可应用，按原治疗量或略减少
红霉素阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西霉素
氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维酸
替卡西林/克拉维酸
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝功能不全时的应用
抗菌药物
按原治疗量应用
青霉素
头孢唑啉
头孢他啶
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星等
氨基糖苷类
万古霉素
去甲万古霉素
多粘菌素
氧氟沙星
左氧氟沙星
环丙沙星
诺氟沙星
严重肝病是应慎用
哌拉西林
阿洛西林
美洛西林
羧苄西林
头孢噻吩
头孢噻肟
头孢曲松
头孢哌酮
红霉素
克林霉素
甲硝唑
氟罗沙星
氟胞嘧啶
哌拉西林/三唑巴唑
氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮/舒巴坦
伊曲康唑口服液
可应用，治疗量需减少
青霉素
羧苄青霉素
阿洛西林
磺胺甲恶唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他啶
头孢唑啉
头孢噻吩
头孢唑肟
头孢吡肟
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试，需要掌握以下几个方面：
抗菌药物分类：了解各类抗菌药物的性质、特点、适应症和不良反应，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氟喹诺酮类、磺胺类等。
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用原则：肝肾功能不全患者应避免使用对肝肾功能有损害的抗菌药物，尽量选择对肝肾功能影响较小的药物。
同时，根据患者的肝肾功能情况，调整药物剂量和给药间隔。
各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的应用：了解各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的使用方法和注意事项，如青霉素类和头孢菌素类在肝功能减退患者中可正常使用，但需注意剂量调整；氟喹诺酮类药物在肾功能减退患者中需减量使用；磺胺类药物在肾功能减退患者中需避免使用等。
肝肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整：根据患者的肝肾功能情况，调整抗菌药物的剂量和给药间隔，避免药物蓄积和毒性反应。
肝肾功能不全患者抗菌药物的监测：在治疗过程中，需密切监测患者的肝肾功能，及时发现并处理药物不良反应。
总之，肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试需要掌握抗菌药物的分类、应用原则、各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的应用、剂量调整和监测等方面的知识。
在实际临床工作中，应根据患者的具体病情，综合考虑各方面因素，合理选用抗菌药物。
特殊人群用药分析
检验
血常规：WBC6.77G/L，NEU%76.5%， HGB86g/L，PLT145G/L，ALB31.6g/L； 血气分析：PH 7.433，PCO2 3.96KPa，PO2 20.87KPa，SO299.6%， 血生化：CRP43.6mg/L，BNP475.5pg/ml，K 3.53mmol/L，Na 138.0 mmol/L，Cl 109.2 mmol/L，CR 38umol/L，AST 16U/L，ALT 12U/L；D-2聚体443 ug/L，PT%71.3%。 CK_MB2.09ng/ml，TPI<0.20 ng/ml。
重度 <10 >442
血尿素氮 (mmol/L)
2.5-6.4 7.1-12.5 12.5-21.4 >21.4
血非蛋白氮 (mmol/L)
14.3-25 28.6-42.8 42.8-71.4 >71.4
轻度损害：正常剂量的1/2~2/3
中度损害：正常剂量的1/2~1/5
重度损害：正常剂量的1/5~1/10
1、肝功能减退时抗菌药物的应用 (3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如
同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。
处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、 美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、 头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟 罗、环丙、氧氟、诺氟等)
(4)主要经肾排泄
处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、 头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏
讨论
从外院1月24日 CT结果分析，目前两肺感 染较重，类似真菌性肺炎及卡氏孢子菌肺 炎，但发病时间较短，与病史不符；从发 病时间上看，吸入性肺炎可能性较大。患 者在外院一直给予泰能抗感染，但患者仍 有发热、气促，不除外MRSA金黄色葡萄球 菌感染，现予以新特灭4.5g 1/日，替考拉 宁 0.4g 1/日抗感染，及补充钾、维生素维 持电解质稳定，及氨溴索化痰。
抗菌药物临床应用指导原则
抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则是指在医疗实践中，对抗菌药物的合理使用给予的指导。
合理使用抗菌药物可以最大限度地减少抗菌药物的不良反应，减轻患者的痛苦，改善治疗效果，并减少耐药菌株的出现。
以下是最新的抗菌药物临床应用指导原则：1.临床医生应在明确诊断后，根据患者的病情和感染类型，选择合适的抗菌药物进行治疗。
应尽量选择狭谱抗菌药物，避免滥用广谱抗菌药物以减少耐药菌株的出现。
2.在使用抗菌药物前，应对患者进行相关的检查和实验室检测，以明确感染部位和菌株的敏感性。
根据检测结果选择合适的抗菌药物，并定期监测菌群耐药性的变化。
3.应根据患者年龄、体重、肾功能和肝功能等因素来调整抗菌药物的剂量。
老年人、儿童、孕妇和肝肾功能不全的患者应特别注意剂量的个体化调整。
4.应遵循联合用药原则，对于严重感染和多种致病菌同时存在的情况，可采用两种或多种抗菌药物联合使用，以增加治疗效果和减少耐药菌株的产生。
5.在使用抗菌药物的过程中，应定期评估疗效。
如果疗效不佳，应进行调整治疗方案，并重新评估菌株的敏感性。
不应盲目延长治疗时间，以免增加耐药风险。
6.应避免滥用抗菌药物，在遣送患者之前，应严格按照用药周期完成抗菌药物的使用，不得提前停药或者随意调整剂量。
同时，患者自行购买抗菌药物也是不推荐的行为。
7.医护人员应加强对抗菌药物的知识培训，提高合理使用抗菌药物的意识，严格遵守感染控制和预防措施，减少交叉感染的风险。
总之，合理使用抗菌药物是保障患者安全和推进医疗质量的重要一环。
医生和患者应共同努力，以减少抗菌药物的滥用和耐药菌株的出现，为患者提供更好的治疗效果。
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临床药学室 2019.12.11
内容
吸收、分布、代谢、排泄
肝功能损害 肾功能损害
细菌
药物
人体
肝损害部位不同对代谢影响不同
肝小叶累及→代谢影响明显 门脉区累及→影响不明显（胆汁性肝硬化） 药物对肝酶的影响：肝功能受损时，对酶诱导减 少，血药浓度较正常人高
肝功能严重失代偿时药动学变化
可应用，治疗量需 减少
肾功能减退感染患者抗感染药物的应用
抗感染药物
肾功能减退时的应用
庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星、 卡那霉素、链霉素 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氟胞 嘧啶、多粘菌素B或E、伊曲康唑注射液、伏 立康唑注射液
避免使用，确有指 征应用者在TDM在 或按Ccr调整给药 方案
4.肝病时避免使用：主要经肝清除或代谢，清除减少，并可导致 不良反应发生，利福平、红霉素酯化物、氯霉素。
肝功能减退感染患者抗感染药物的应用
抗感染药物
肝功能减退时的应用
青霉素、头孢唑林、头孢他啶、庆大霉素、妥
布霉素、阿米卡星、依替米星等氨基糖胺类、 按原治疗量应用
左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、万古霉素、
肝功能减退时的应用
林可霉素、异烟肼
肝病时减量，慎用
（活动性肝病时应避免使用）
红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、 肝病时应避免使用
两性霉素B、磺胺类
肾功能减退时抗菌药物的药动学
对清除过程影响最大，分布过程相应变化，吸收过程在 严重肾功能减退者受影响
吸收
• 肾功能衰竭时吸收速率及 程度均下降
• 一般情况差→口服或肌注 均减少
甲硝唑、替硝唑、利奈唑胺、两性霉素B、伊 曲康唑口服液、伏立康唑口服液、米卡芬净、 卡泊芬净
该药有明显肾毒性，肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害，严重肾功能减退时，需减 量，TDM
肾功能减退感染患者抗感染药物的应用
抗感染药物
肾功能减退时的应用
青霉素、阿洛西林、替卡西林/克拉维酸钾、 头孢唑林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢呋辛、头孢西丁、拉氧头孢、头孢他啶、 头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南/西 司他丁、美罗培南、左氧氟沙星、环丙沙星、 磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺
肾功能减退时抗感染药物应用
3根据患者肾功能减退程度，以及抗感染药物在体内排出途径 及肾毒性调整给药剂量及方法。
主要由肝胆系统排泄或由肝代谢，或经肾和肝胆系统同时排出的抗感染药物，肾 功能减退者，维持原剂量或剂量略减， 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻微的肾毒性的抗感染药物，肾功能 减退者可应用，但剂量需要适当调整。 肾毒性抗感染药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行 药物浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按肾功能减退程度（以 内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
肾功能减退感染患者抗感染药物的应用
抗感染药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素、克林霉素、多西环素、米 诺环素、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西 林、阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林、哌拉西
林/他唑巴坦、美洛西林、苯唑西林、氯霉素、 可应用，按原治疗
利福平、异烟肼、乙胺嘧啶、头孢曲松、头孢
噻肟、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、 量或略减量
接受肾脏替代治疗患者的抗感染药物的应用
应根据腹膜透析、血液透析、血液滤过和连续性 肾脏替代治疗（CRRT）对药物的清除情况调整给 药方案。
具体调整方案请参阅“国家抗微生物治疗指南” P243-259或“热病” P215-223
谢谢！
非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂 （环糊精）蓄积，当内生肌酐清除 率（Ccr）＜30ml/min、50ml/min 时避免应用或改口服
肾功能减退感染患者抗感染药物的应用
抗感染药物
肾功能减退时的应用
四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸
不宜选用
四环素类可加重氮质血症 呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，产生神经系统毒性
去甲万古霉素、多粘菌素、达托霉素、利奈唑
胺、亚胺培南/西司他丁、米卡芬净
哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢噻吩、 头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克 林霉素、甲硝唑、替加环素、美罗培南、氟胞 嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净
严重肝病时需减量， 慎用
肝药物
排泄
• 自肾主要排出的药物，半衰期延 长，血药浓度↑，毒性反应增加
肾功能减退时剂量调整依据
肾功能损害程度 抗菌药物对肾毒性的大小 药物体内过程，基药动学特点 抗菌药物经血透或腹透的清除情况 血药浓度监测结果
肾功能减退时抗感染药物应用
1.尽量避免应用有肾毒性的抗感染药物，确实有临床使用指征 时，需调整给药方案。 2.根据感染的严重程度、病原菌种类以及药敏实验结果等，选 用无肾毒性或肾毒性较低的抗感染药物。
1.肝病时不需要调整剂量：主要经肾排泄，氨基糖苷类。 2.严重肝病时，尤其是肝、肾功能均减退时，减量使用：药物经肝、
肾双途径清除，血药浓度升高，但药物本身毒性不大，部分头孢类。
肝功能减退时抗感染药物应用
3.肝病时可使用，需谨慎，必要时减量：主要由肝清除的药，清 除减少，但并无明显不良反应发生。红霉素等大环内酯类（不 含酯化物）、克林霉素、林可霉素。
肝自身清除能力↓ 肝硬化门脉高压→侧支循环障碍，药物经肝代谢、 解毒↓ 门脉高压→胃肠道黏膜淤血、水肿伴慢性炎症增厚， 口服药物吸收↓ 肝病时药物与蛋白质亲和力↓，蛋白质合成↓，药 物游离状↑ 大量腹水时细胞外液↑，水溶性药物Vd↑
肝功能减退时抗感染药物应用
需要考虑肝功能减退时对该类药物体内代谢过程的影响程度 肝功能减退时，该类药物及其代谢产物产生不良反应的可能 性
• 宜静脉给药
分布
• 水肿等因素可使细胞外液↑，Vd ↑
• 小肠对氨基酸的吸收障碍→血浆 蛋白↓→药物游离部分↑ ，Vd ↑致 血药浓度较正常肾功能者略低
肾功能减退时抗菌药物的药动学
代谢
• 肾功能减退时经肾排出代谢 物减少
• 大多代谢物抗菌活性降低， 可具毒性，致毒性反应发生 机会增多
• 多数药物的代谢过程肾功能 减退时的影响尚不清