高血压患者随访管理.ppt
高血压患者的随访与管理
高血压患者的随访与管理高血压是一种常见的慢性疾病，对患者的生活质量和健康状况都会造成严重影响。
随着社会压力增大、生活方式不健康等因素的影响，高血压患者的数量不断增加。
因此，对高血压患者进行及时的随访和有效的管理显得尤为重要。
高血压患者的随访1. 随访频率高血压患者的随访频率应根据患者的病情严重程度和处于控制状态的情况而定，一般情况下，应每3-6个月进行一次随访。
在患者病情不稳定或处于糟糕控制状态时，随访频率可适当增加。
2. 随访内容随访内容包括患者的血压测量、药物的使用情况和药物疗效评估等。
此外，还应留意患者的生活方式、饮食习惯、体重、运动情况等因素，及时发现患者的不良习惯并给予干预。
3. 随访工具随访可以通过电话、家庭访视、电子邮件等方式进行。
选择合适的随访工具有助于提高患者的满意度和便捷性。
高血压患者的管理1. 药物治疗高血压患者在药物治疗上应遵医嘱使用药物。
常用的降压药包括利尿剂、钙通道阻滞剂、β受体拮抗剂等，患者应按医嘱规范使用，避免自行增减药量。
2. 饮食调理高血压患者应遵循低盐、低脂、高纤维的饮食原则，增加蔬菜、水果、全谷类食品的摄入，减少过量油脂和糖分的摄入。
3. 运动适当的运动有助于降低血压、减轻体重、改善心肺功能等，高血压患者可以选择散步、慢跑、游泳等有氧运动，每周进行3-5次，每次30分钟左右。
4. 生活方式改善高血压患者应戒烟限酒，避免过度劳累，保持心情愉快，保持规律作息等良好的生活习惯。
结语随访是对高血压患者进行有效管理的重要组成部分，通过及时的随访和科学的管理，有助于控制患者的血压，减少并发症的发生，提高生活质量。
高血压患者应积极配合医生的治疗建议，自觉遵守规定的饮食和生活方式，共同努力保持健康。
高血压服务管理规范课件
高危人群的识别与干预
具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： • 收缩压介于120～139mmHg之间和/或舒张压介于80～89mmHg
之间； • 超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，
女性≥80cm）； • 高血压家族史（一、二级亲属）； • 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； • 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。 • 年龄≥55岁
一）高血压非药物治疗
1 坚持预防为主
2 非药物治疗有轻度降压作用
3 具体内容：
合理膳食
限盐少脂
适量运动
控制体重
戒烟限酒
心理平衡
非药物疗法内容和目标
继发性高血压分类
排除继发性高血压
常见继发性高血压如下： 肾脏病 肾动脉狭窄 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 睡眠呼吸暂停低通气综合征 药物引起的高血压
排除继发性高血压
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上） 血压升高伴肌无力或麻痹，呈周期性发作，或伴自发性低血钾 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗(嗜铬） 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动
脉等搏动减弱或不能触及（大动脉疾病） 降压效果差，不易控制
服务内容
• 一、高血压筛查
• 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡 镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时 为其测量血压。
• 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约 其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血 压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访 转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患 者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
高血压患者的健康管理随访
对患者进行必要的健康教育
向患者解释高血压的病因、症状、治疗方法等 指导患者如何正确使用降压药，并提醒患者按时服药 建议患者改变不良生活习惯，如戒烟、限酒、控制体重等 提醒患者定期进行血压监测，并记录血压变化情况 鼓励患者保持良好的心理状态，减轻心理压力，保持心情愉悦
总结和建议
高血压患者健康管理的重要性和意义
遵循医生建议的生活方式
饮食控制：减少盐、糖、脂肪的摄入， 增加蔬菜和水果的摄入
保持良好的睡眠：保证每天充足的睡 眠，避免熬夜和过度劳累
运动锻炼：每天进行适量的运动，如 散步、慢跑、瑜伽等
保持良好的心态：保持乐观积极的心 态，避免焦虑和抑郁
戒烟限酒：戒烟，限制饮酒，避免过量 饮酒
定期监测血压：定期监测血压，及时 调整药物和治疗方案
预防并发症：通过 健康管理，可以降 低高血压患者发生 心脑血管疾病、肾 病等并发症的风险。
提高生活质量：通过 健康管理，可以改善 高血压患者的生活质 量，提高患者的健康 水平。
降低医疗费用：通过 健康管理，可以降低 高血压患者的医疗费 用，减轻患者的经济 负担。
提高患者依从性：通 过健康管理，可以提 高高血压患者的依从 性，提高治疗效果。
首次随访后， 应根据患者 的血压控制 情况，调整 随访时间和 频率
血压控制良 好的患者， 可每3-6个 月进行一次 随访
血压控制不 佳的患者， 应增加随访 频率，如每 1-2个月进 行一次随访
随访内容包 括血压测量、 药物调整、 生活方式指 导等
已治疗高血压患者随访时间
首次随访：治疗 后1-2周
定期随访：每36个月一次
高血压患者的健康管理随访
汇报人：
汇报时间：20XX/XX/XX
高血压患者随访
高血压患者随访高血压是一种常见的慢性疾病，给患者的身体健康带来了许多不利影响。
为了有效管理和控制高血压患者的病情，随访是至关重要的。
本文将介绍高血压患者随访的重要性、随访的内容以及如何进行有效的高血压患者随访。
一、高血压患者随访的重要性高血压是一种潜在的危险疾病，如果不及时管理和控制，会引发心脑血管等严重并发症，甚至危及生命。
高血压患者随访的重要性主要表现在以下几个方面：1.及时了解患者的病情：通过定期随访，可以了解患者的血压、心率、体重等指标的变化情况，从而及时调整治疗方案。
2.监测并发症的发展：高血压患者容易并发心脑血管疾病、糖尿病等其他疾病，通过随访可以及早发现并进行干预，避免并发症的发展。
3.提供健康指导：通过随访，医生可以向患者提供合理的饮食、运动和生活习惯等健康指导，促使患者形成良好的生活方式，从而帮助控制高血压。
二、高血压患者随访的内容高血压患者随访的内容主要包括以下几个方面：1.测量血压和脉搏：每次随访时都要测量患者的血压和脉搏，并记录在档案中，以便了解病情的变化。
2.询问症状和体征：询问患者是否有头痛、头晕、胸闷等症状，观察患者的面色是否红润，有无水肿等体征。
3.复查辅助检查：根据患者的具体情况，定期复查相关辅助检查，如心电图、超声心动图等，以便及时了解病情的变化。
4.评估生活方式：询问患者的饮食情况、运动情况以及是否吸烟、饮酒等不健康习惯，评估患者的生活方式对病情的影响。
5.调整治疗方案：根据患者的血压控制情况和病情变化，及时调整药物剂量和种类，保证治疗的有效性和安全性。
三、如何进行有效的高血压患者随访为了确保高血压患者随访的有效性，有几个重要的方面需要注意：1.制定随访计划：针对不同的患者，制定不同的随访计划，明确随访的频次和具体内容。
2.建立档案：针对每位高血压患者建立详细的档案，记录患者的基本信息、病史、体检结果等，并及时更新和维护。
3.提供健康教育：随访时向患者提供相关的健康教育，包括饮食、运动、心理调适等方面的指导，帮助患者更好地管理和控制高血压。
高血压患者随访管理
高血压患者随访管理高血压患者随访管理一、引言二、高血压患者随访管理步骤2.1 随访前准备工作随访前，医护人员需要进行以下准备工作：1) 整理患者的病历资料，包括病史、检查报告、用药记录等；2) 确定随访时间和地点，并提前通知患者；3) 准备随访所需的测量设备和记录表格。
2.2 随访内容高血压患者随访的内容应包括以下几个方面：1) 健康教育：向患者传授高血压的相关知识，如饮食调控、运动锻炼等；2) 用药指导：对患者进行用药指导，提醒患者按时服药，不随意更改剂量或停药；3) 定期测量血压：测量患者的血压，并记录下来进行跟踪观察；4) 询问症状：询问患者是否有不适症状，如头痛、头晕、心悸等；5) 体征检查：检查患者的体征，包括心率、呼吸、体重等；6) 并发症筛查：根据患者的病情和风险因素，对高血压相关并发症进行筛查；7) 心理状况评估：评估患者的心理状况，了解患者是否存在抑郁、焦虑等心理问题。
2.3 随访要点在进行高血压患者随访时，需要注意以下要点：1) 尊重患者：在与患者交流时，尊重患者的意愿和隐私；2) 提供支持：向患者提供必要的支持和鼓励，帮助他们树立信心并坚持治疗；3) 鼓励自我管理：引导患者参与自我管理，如合理饮食、适量锻炼等；4) 随访记录：随访时，要详细记录患者的病情、体征、用药情况等信息；5) 转诊管理：如果患者病情复杂或需要进一步诊治，及时转诊至专科医生。
三、附件1、病历资料2、随访记录表格3、高血压健康教育手册四、法律名词及注释1、《中华人民共和国卫生健康委员会》：指中国的国家卫生健康事业管理机构，负责卫生健康政策的制定和实施。
2、《医疗机构管理条例》：中国卫生健康委员会发布的法律法规，对医疗机构的管理和运营进行了规范。
3、《高血压诊疗指南》：由中国心血管学会、中国抗高血压协会等编制的用于指导高血压患者诊疗工作的指南。
高血压患者随访方式与准则
高血压患者随访方式及准则（一）高血压患者管理1 高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。
2建立高血压患者健康档案。
3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。
高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。
若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。
2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。
3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。
（二）高血压患者随访流程辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。
1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg 、舒张压≥110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
①评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。
⑥评估患者服药情况。
根据上所写的评估进行分类干预：1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。
2 、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。
高血压患者随访管理
高血压患者随访管理高血压是一种常见的慢性疾病，它需要长期管理和治疗。
对于高血压患者来说，定期随访管理是非常重要的。
本文将介绍高血压患者随访管理的意义、方法、流程和注意事项。
一、高血压患者随访管理的意义1、监测血压变化：通过定期随访，可以监测患者的血压变化，及时发现血压升高或波动，以便采取相应的措施。
2、调整治疗方案：根据患者的血压变化和身体状况，可以及时调整治疗方案，包括药物治疗和非药物治疗。
3、提高患者依从性：通过随访管理，可以与患者建立良好的沟通关系，提高患者对治疗的依从性。
4、预防并发症：通过控制血压和其他危险因素，可以预防高血压并发症的发生。
二、高血压患者随访管理的方法1、定期随访：医生可以通过、短信、邮件等方式定期随访患者，了解患者的血压情况和其他身体状况。
2、测量血压：医生可以指导患者在家中自行测量血压，并记录血压值。
在随访时，医生可以根据患者的血压值进行评估和治疗。
3、药物治疗：医生可以根据患者的病情和需要，制定合理的药物治疗方案。
在随访时，医生可以了解患者的用药情况，并根据需要进行调整。
4、非药物治疗：医生可以指导患者进行非药物治疗，如饮食控制、适量运动、戒烟限酒等。
在随访时，医生可以了解患者的非药物治疗情况，并根据需要进行调整。
三、高血压患者随访管理的流程1、建立随访档案：医生可以为每位高血压患者建立随访档案，包括患者的个人信息、病情、治疗方案等。
2、定期随访：医生可以定期进行、短信、邮件等方式的随访，了解患者的血压情况和其他身体状况。
3、测量血压：医生可以指导患者在家里自行测量血压，并记录血压值。
在随访时，医生可以根据患者的血压值进行评估和治疗。
4、调整治疗方案：根据患者的血压变化和身体状况，医生可以及时调整治疗方案，包括药物治疗和非药物治疗。
5、记录随访结果：医生应该将每次随访的结果记录在患者的随访档案中，以便以后参考和分析。
四、高血压患者随访管理的注意事项1、保持沟通：医生应该与患者保持良好的沟通关系，及时解答患者的问题和处理患者的问题。
《高血压患者高质量血压管理中国专家建议》解读PPT课件
高血压也是脑血管疾病的重要危险因素，可导致脑血管破裂或阻塞， 引发脑卒中、脑出血等疾病。
肾脏损害
长期高血压可引起肾脏血管病变，导致肾功能下降，甚至引发肾衰竭 。
其他并发症
高血压还可引起命。
03 高质量血压管理的理念和策略
08 结论和建议
对高血压患者的建议
知晓自己的血压
定期测量血压，了解自 己的血压水平。
合理用药
遵医嘱按时服药，不随 意更改药物剂量或停药
。
健康生活方式
保持低盐、低脂、均衡 的饮食，适量运动，戒 烟限酒，保持良好的作
息和心情。
定期随访
定期到医院或社区医疗 机构进行随访，及时调
整治疗方案。
对医疗机构的建议
钾有助于钠的排出，从而降低血压。 建议高血压患者多吃富含钾的食物， 如海带、紫菜、菠菜、香蕉等。
控制体重，保持适当运动
控制体重
肥胖是高血压的危险因素之一。建议高血压患者通过控制饮食和增加运动来减 轻体重，使体重指数（BMI）保持在18.5-23.9kg/m2之间。
适当运动
适量运动有利于降低血压、减轻身体负担。建议高血压患者每天进行至少30分 钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳、慢跑等。运动时应避免剧烈运动，避 免在极端天气条件下运动。
克。
03
保持心理平衡
心理紧张、疲劳等因素都会导致血压升高。建议高血压患者保持心情愉
悦，避免过度紧张和疲劳。可通过冥想、瑜伽等方式进行放松和缓解压
力。
05 药物治疗和合理用药
药物治疗的原则和选择
个体化治疗原则
根据患者的具体情况，如 年龄、性别、合并症等， 选择最适合的降压药物， 实现个体化治疗。
优先选择长效制剂
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（6）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均 应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物 干预措施，改变不良生活方式；
（7）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压 患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳 定后转回社区卫生服务机构；
（8）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及 时转向综合医院。
• 14、Thank you very much for taking me with you on that splendid outing to London. It was the first time that I had seen the Tower or any of the other famous sights. If I'd gone alone, I couldn't have seen nearly as much, because I wouldn't have known my way about.
四、告诉患者
应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并 控制体重；
生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险 因素；
参加病例管理花费少及危险性小； 即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够
减少抗高血压用药的数量和剂量； 各种健康生活方式的调整要持之以恒。
9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。 2020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020
10、人的志向通常和他们的能力成正比例。2020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020 7:17:20 PM 11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。2020/11/192020/11/192020/11/19Nov-2019-Nov-20 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。2020/11/192020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020 13、志不立，天下无可成之事。2020/11/192020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020
危险因素 监测
检测血脂：每年一次*
检测空腹血糖：每年一次**
☆☆ ☆☆ ☆☆
发现靶器 官损害与 并存相关 疾病（视 病情决定 检测频 度），及 时转诊
了解患者自觉症状 心电图检查 检测血尿常规 检测肾功能 眼底检查 超声心动图检查
☆☆ ☆ ☆☆ ☆☆ ☆ ☆ ☆
随访管理方式
1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。 2）社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，
（二）注意事项 1．如同时患有其他与高血压无关的疾病，
根据其他疾病诊疗规范处理； 2．健康生活方式指导； 3．告诉患者如有异常立即复诊； 4．确定下次随访时间
三、处理
●若患者血压控制在正常范围内，且所服药物未 出现不良反应，1个月后随访。
●若患者血压控制不理想，或所服药物有难以耐 受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。
（LDL/HDL）、甘油三酯（TG）、心电图、尿蛋白、尿酸、 Cr、BUN、K、Na等 有→填入健康档案表相应的位置→如数据结果有异常→建 议去上级医院复诊
二、分类
根据社区卫生服务中心的特点，我们将高血压患者病例 管理的重点集中在高血压患者的血压控制，依据血压控 制情况，将患者分为两类：
（一）血压正常：收缩压<140mmHg并且舒张压 <90mmHg
血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因 素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容(见 下页)
项目
初级 中 级 高级
检测血压：每1个月至少一次
☆☆ ☆
非药物治疗和健康教育
☆☆ ☆
药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段，根 ☆ ☆ ☆ 据情况调整强度与力度
建立健康档案
☆☆
测量BMI：每3个月一次
（二）血压异常：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg
注：在流程图中不同的颜色表示不同的紧急程度，从绿 色、黄色、橙色到深红色程度逐渐增加。
三、处理
（一）根据分类结果选择
1．血压正常，问：是否有其他不适（药物副作用、 并存临床症状、并发症）？
●否→继续原方案，规律服药→患者1个月后随访 ●是→查明异常原因 ▲初次发现→对症治疗、调
醇
*
检测空腹血糖：每年一次
☆
☆
建立健康档案
☆
☆
检测血尿常规：每年一次
☆
☆
心电图检查：每年一次
☆
检测肾功能：每年一次
☆
眼底检查：每2年一次
☆
超声心动图检查：每2年一次
☆
三级管理
管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压 危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗， 强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物 治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向 患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到 医院进一步治疗。
三、处理
★连续两次→转诊 ●否 ▲现用药物副作用太大，患者难以忍受 ★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访 ★连续两次→转诊 ▲经常遗忘→强调坚持服药的意义，督促患者按医嘱服药 ●其他原因导致血压异常 ▲初次发现→根据异常原因调整现方案→2周后随访 ▲连续两次→转诊
三、处理
THE END 17、一个人如果不到最高峰，他就没有片刻的安宁，他也就不会感到生命的恬静和光荣。2020/11/192020/11/192020/11/192020/11/19
谢谢观看
整用药→2周后随访 ▲连续两次→转诊
三、处理
（一）根据分类结果选择 2．血压异常，判别患者上一次评估（随访）血压是否异
常 1）异常→因连续两次血压异常，转诊 2）正常，问：是否规律服药？ ●是 ▲现用药物无效果或出现负责不宜改善的副作用 ★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访 ★连续两次→转诊 ▲现用药物有部分效果 ★初次发现→加用不同类的第二种药→2周后随访
转诊
（二）一般危险症状和体征检测
注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识 不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能； 出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血 管意外的可能；出现心悸、心前区疼痛症状时， 不能排除心血管意外的可能。
（三）收集患者随访信息，填写健康档案表
1．填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容； 2．测：身高、体重→将结果填入健康档案表3； 3．问：是否有下列检查的新数据？ 血糖、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白
➢ 优良：全年有四分之三以上时间血压记录在 140/90mmHg以下（>9个月）；
➢ 尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在 140/90mmHg以下（6个月～9个月）；
➢ 不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在 140/90mmHg以下（≤6个月）。
社区高血压病例管理随访流程图
高血压随访流程图说明
。2020年11月19日星期四2020/11/192020/11/192020/11/19
15、会当凌绝顶，一览众山小。2020年11月2020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020
16、如果一个人不知道他要驶向哪头，那么任何风都不是顺风。2020/11/192020/11/19November 19, 2020
血压水平为1级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
项目
初
级
检测血压：每3个月至少一次
☆
非药物治疗和健康教育
☆
药物治疗：6个月后血压≥150/95mmHg ☆ 时开始使用
了解患者自觉症状
☆
测量BMI：每6个月一次
检测血脂：每2～3年一次
检测空腹血糖：每2～3年一次 检测血尿常规：每2～3年一次 心电图检查：每2～3年一次 检测肾功能：每2～3年一次 眼底检查：每2～3年一次 建立健康档案
血压水平为1级，合并1～2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
项目
初 中级 高级
级
检测血压：每2个月至少一次
☆☆
☆
非药物治疗和健康教育：作为主要治疗手段 ☆ ☆
☆
药物治疗：3个月后血压≥150/95mmHg ☆ ☆
☆
时开始
使用
了解患者自ห้องสมุดไป่ตู้症状
☆☆
☆
测量BMI：每3个月一次
☆
☆
检测血脂：每年一次
总胆固 血脂谱
高血压患者随访管理
随访管理原则 随访管理内容及要求 随访管理方式 血压控制效果评价 社区高血压随访流程图
随访管理原则
（1）社区医生在首次随访时，应根据患者血压 级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；
（2）根据高血压患者危险分层情况，实行分级 随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不 能实施危险分层，可按照血压情况分级；
中级 高级
☆
☆
☆
☆
☆
☆
☆ ☆ 总胆固 醇 ☆ ☆
☆ ☆ 血脂 谱* ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆
二级管理
管理要求：至少2个月随防一次，了解血压控制情况，针 对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处 方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3～6个月效果 不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。
1
评估
2
分类
3
处理
一、检查
（一）测量血压
●舒张压≥110mmHg和（或）收缩压 ≥180mmHg→给予紧急降压→转诊
注：当患者的舒张压≥110mmHg和（或）收缩 压≥180mmHg，鉴于对高血压紧急情况的处理 难度以及社区卫生服务中心的有限条件，故建议 转诊。