最新急诊胸痛评估记录单
胸痛患者分诊记录单
姓名:
年龄
性别口男口女
来诊时间
来诊方式：口步行口轮椅口抬入口救护车
病情分级：口I
口Ⅱ口Ⅲ
生命
体征
心率（急促口缓慢
胸痛的
特点
口剧烈、压榨性胸骨后疼痛
口疼痛向下颌、颈部、肩部放射
口胸背部难忍的撕裂样痛，向后背放射
伴随症
状
口大汗淋漓
口恐惧、濒死感
口含服硝酸甘油不缓解
口呼吸
困难
口紫绀
口晕厥或几乎晕厥
既往史
口心朋
\3
^梗死口血管造影成形术或冠状动脉成无冠心病口高血压口肺部疾病口1
艮术口:肢深静康
糖尿病6血栓
应急措
施
口吸氧口绝对卧床口抽血（紫蓝黄绿）时间：
液路
口留置针口液体10紙IX25^^5041？1〉#
监护
口心电口血压口血氧口重症
开始时间：
诊
断
标
准
口八不符合以上标准，非一级心源胸痛
口8符合以上至少一项标准，一级心源胸痛
口0：符合以上至少一项标准，但不作为一级心源胸痛处理
II
剧烈胸骨后压榨性疼痛；胸背部难忍的撕裂样疼痛；瀕死感；硝酸甘油不缓解；大量咳血；晕厥；呼吸窘迫；血氧〈如。/。；血压〈90/601111111每。
III
剧烈刺痛、绞痛；硝酸甘油缓解；咳血。
疼痛评估及护理记录单
疼痛评估及护理记录单疼痛是一种常见的临床症状，对于患者来说，疼痛会给他们的生活和康复带来很大的困扰。
因此，对疼痛进行评估和护理是非常重要的。
本文将介绍疼痛评估及护理记录单的标准格式，并详细描述每一个部份的内容。
一、患者信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 住院号/门诊号：XXX5. 入院日期/就诊日期：XXXX年XX月XX日6. 主诉：患者主要症状或者不适感，例如：头痛、腹痛等。
二、疼痛评估1. 疼痛特征描述患者疼痛的特征，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间、放射范围等。
例如：患者头痛位于额部，呈搏动性疼痛，程度为6/10，持续时间为2小时，无放射痛。
2. 疼痛评分使用可信度高的疼痛评分工具，如VAS（视觉摹拟评分法）、NRS（数值评分法）等，评估患者的疼痛程度。
根据患者自己的感受，让其在评分工具上标注疼痛的程度。
例如：患者将疼痛程度标注在VAS评分工具上，得分为6分。
3. 疼痛影响评估疼痛对患者日常生活和活动的影响程度。
问询患者疼痛是否影响了其工作、睡眠、饮食、情绪等方面。
例如：患者表示疼痛影响了其工作和睡眠，导致精神疲劳和食欲不振。
4. 疼痛诱因问询患者是否存在某些特定的诱因能够加重或者缓解疼痛。
例如：患者表示疼痛会加重在剧烈运动后，而歇息可以缓解疼痛。
5. 疼痛缓解措施问询患者是否尝试过某些方法缓解疼痛，并记录其效果。
例如：患者表示尝试过使用热敷和按摩缓解疼痛，但效果不明显。
三、护理记录1. 疼痛护理目标根据疼痛评估结果，制定合理的疼痛护理目标。
例如：减轻患者疼痛程度至3/10以下，提高患者的生活质量。
2. 护理措施根据疼痛护理目标，制定相应的护理措施。
例如：赋予患者适当的镇痛药物，如非处方药物或者处方药物；提供疼痛缓解措施，如热敷、按摩等；提供心理支持和疼痛教育等。
3. 护理效果评估记录护理措施的实施情况以及患者的反馈和效果评估。
例如：赋予患者非处方药物，疼痛程度下降至4/10；提供热敷和按摩，患者疼痛得到暂时缓解。
急诊胸痛登记表
脉搏次/分
心率次/分
血氧饱和度%
血压：____/____mmHg
Killip分级：
□Ⅰ级：无胸部啰音和第三心音
□Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野□Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）
□Ⅳ级：心源性休克
入抢救室时间：_____时_____分
cTnI抽血时间：_____时_____分
医
腹部B超检查时间：_________时_________分
护
胸部X线检查时间：_______时_______分
D-二聚体结果时间：_______时_______分
通知CT室准备CTA时间：________时_____分
填
胸腹主动脉或肺动脉CTA完成时间：__时___分
主动脉或肺动脉CTA诊断时间：_______时_______分
写
非急性冠脉综合征患者转归：□收治住院________科室；□急诊室观察；□签字出院
球囊扩张时间：________时________分
血栓抽吸：□是□否
血小板GP IIb/IIIa抑制剂：□是□否____ml
罪犯血管：□LM；□LAD；□LCX；□RCA
非罪犯血管病变（≥75%）：□否□是□CTO
手术完成时罪犯血管血流：TIMI _____级
PCI手术完成时间：_______时________分
启动导管室时间：_____时____分
导管室激活时间：_____时____分
心导管室（护士填写）
急性冠脉综合征（包括急性ST段抬高型心肌梗塞）
患者进入导管室时间：_______时_______分
开始穿刺时间：________时________分
疼痛评估记录
疼痛评估记录疼痛是人体感知的一种不适感觉，是身体某个部位或器官发生异常或受到伤害时的自我保护机制。
对于医务人员来说，准确评估病人的疼痛程度对于制定治疗方案和提供有效疼痛缓解至关重要。
本文将介绍疼痛评估的目的、方法和相应记录。
一、疼痛评估的目的疼痛评估的主要目的是了解病人的疼痛程度、性质和持续时间，以便为病人提供个性化的疼痛管理。
准确评估疼痛有助于医务人员了解疾病的发展趋势，评估治疗效果，并及时调整治疗方案。
此外，疼痛评估还可以提高病人的满意度和生活质量，减少并发症的发生。
二、常用的疼痛评估方法1. 观察法：观察法是最直观、简单的疼痛评估方法之一。
通过观察病人的脸部表情、行为动作、发声等，来判断疼痛的程度和特点。
例如，如果病人脸部表情紧张、咬紧牙关，并发出呻吟声，可能意味着疼痛较剧烈。
2. 问卷法：问卷法是记录疼痛程度和特点的常用方法之一。
可以使用标准化的问卷工具，如视觉模拟量表（VAS）、数字疼痛评分量表（NRS）等，让病人根据自身感受进行评分。
医务人员可以根据病人的评分来判断疼痛的程度和发展趋势。
3. 量表法：量表法是通过病人自述的方式来评估疼痛的程度和特点。
可以使用简化版的肢体活动、晚间休息、独立生活、情绪（简称LEMS）评估等量表，以评估疼痛对病人生活的影响程度。
三、疼痛评估记录的要点1. 患者基本信息：记录患者的姓名、年龄、性别等基本信息，以便于后续数据分析和追踪。
2. 疼痛程度：根据疼痛评估方法中选择的方法，记录病人的疼痛程度。
可以使用0-10分的VAS评分法来记录，0代表无痛，10代表最剧烈的疼痛。
3. 疼痛性质：记录疼痛的性质，如刺痛、闷痛、灼痛等。
可以使用病人自述的方式，或者通过观察病人的行为动作等进行判断。
4. 疼痛持续时间：记录疼痛的持续时间，如持续性疼痛、阵发性疼痛等。
可以使用具体时间或者简单的描述方式，如“连续数日”、“每隔几小时一次”等。
5. 疼痛缓解措施：记录针对疼痛所采取的缓解措施，如药物治疗、物理疗法、心理支持等。
疼痛评估单
疼痛评估及护理记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：岁
填表说明：1、对疼痛患者进行疼痛评估。
根据病人认知能力选择一种评估方法（参考背面），由责任护士指导患者及家属配合评估，同一患者前后使用同一种评估方法。
2、准确记录评估结果。
3 、疼痛评估频率：中度以下疼痛：2次/天，分别于6点、15点左右评估患者；中度以上疼痛：3次/天，分别于6点、15点、22点左右评估患者；各科室可根据专业不同对评估时间做适宜的调整。
4、剧痛或需观察用药情况的患者，根据疼痛变化情况随时评估并记录。
5、疼痛部位可用数字代码，疼痛评价表及疼痛部位代码参考背面。
5、日期/时间记录格式：如3月25日15:15记录为：3.25/15:15。
6、效果：一般情况在应用护理措施半小时后进行评估。
疼痛评价表
疼痛部位代码。
疼痛评估及护理记录单
疼痛评估及护理记录单一、背景介绍疼痛是患者常见的症状之一，对于疼痛的评估和护理记录具有重要的意义。
本文将介绍疼痛评估及护理记录单的标准格式，以便医护人员能够准确记录和评估患者的疼痛情况。
二、疼痛评估及护理记录单的标准格式1. 患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号：- 入院日期：2. 疼痛评估- 疼痛部位：- 疼痛性质：- 疼痛强度评分：根据视觉模拟评分法（Visual Analog Scale，VAS）或面部表情评分法（Face Pain Scale，FPS）等，评估患者疼痛的强度，分数范围从0到10，0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛。
- 疼痛发作时间：- 疼痛持续时间：- 疼痛缓解措施：记录患者采取的缓解疼痛的措施，如药物治疗、物理疗法、心理支持等。
3. 疼痛评估工具- 可使用的疼痛评估工具：根据患者的情况，选择合适的疼痛评估工具进行评估，如VAS、FPS、数字评分法（Numeric Rating Scale，NRS）、描述性评分法等。
4. 疼痛评估结果- 疼痛评估结果：根据疼痛评估工具的评分结果，记录患者的疼痛强度和变化情况。
- 影响因素：记录可能影响患者疼痛的因素，如体位改变、活动情况、药物治疗等。
5. 疼痛护理措施- 疼痛护理措施：记录针对患者疼痛的护理措施，如药物治疗、物理疗法、心理支持等。
- 护理效果评估：根据患者对疼痛的主观感受和疼痛评估工具的评分结果，评估护理措施的效果。
6. 其他注意事项- 特殊情况记录：记录患者特殊情况下的疼痛表现和处理措施，如术后疼痛、急性疼痛加重等。
- 护理人员签名：护理人员在记录单上签名确认，以保证记录的真实性和准确性。
三、示例患者信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男- 住院号：123456- 入院日期：2021年1月1日疼痛评估：- 疼痛部位：腹部- 疼痛性质：刺痛- 疼痛强度评分：7/10- 疼痛发作时间：持续性疼痛- 疼痛持续时间：2小时- 疼痛缓解措施：静脉注射止痛药物疼痛评估工具：- 可使用的疼痛评估工具：VAS疼痛评估结果：- 疼痛评估结果：疼痛强度7/10，持续时间2小时，无明显变化。
胸痛时间记录量表
彩超信息通知彩超室时间：年月日时分彩超检查时间：年月日时分
彩超出结果时间：年月日时分
通知心内科会诊*： ○否○现场会诊○远程会诊
通知会诊时间：年月日时分心内科会诊时间：年月日时分
初步诊断*：○诊断中 ○STEMI○NSTEMI○UA○主动脉夹层 ○肺动脉栓塞 ○非ACS心源性胸痛
他汀治疗○是 ○否β受体阻滞剂使用○是 ○否院内出现心力衰竭○是 ○否
溶栓治疗【院前/救护车/院内】
溶栓筛查 ○适合 ○不适合 ○未筛查溶栓治疗：○有 ○无
直达：○是○否 溶栓地点：○其他医院○救护车○本院急诊科○本院心内科○本院其他科室
开始知情同意:年月日时分签署知情同意：年月日时分
溶栓开始时间：年月日时分溶栓结束时间：年月日时分
再次：抽血时间：年月日时分 报告时间：年月日时分
第三次：抽血时间：年月日时分 报告时间：年月日时分
□Crumol/LD-二聚体ng/L□BNP（检验科）pg/ml
□NT-prpBNP（床旁）pg/ml□Myong/mlckMB：ng/ml
CT信息通知ct室时间：年月日时分CT室完成准备时间：年月日时分
溶栓后造影时间：年月日时分
药物：○第一代 ○第二代 ○第三代剂量：○全量 ○半量
溶栓再通：○是 ○否结果描述：
ACS治疗措施：再灌注措施：□无再灌注措施□溶栓□择期PCI□转运PCI
无再灌注措施：□生命体征平稳，无持续缺血表现 □超过再灌注时间 □高出血风险 □出血活动期
□严重肝肾功能不全 □经济原因限制 □拒绝或放弃 □其他
○其他非心源性胸痛○待查
初步诊断医生：诊断时间：年月日时分□患者自愿放弃后续治疗
疼痛评估记录单
疼痛评估记录单疼痛评估记录单是医疗机构中用于评估和记录患者疼痛程度的重要工具。
它可以帮助医护人员了解患者的疼痛情况，制定相应的疼痛管理方案，提高患者的舒适度和生活质量。
以下是一份标准格式的疼痛评估记录单，详细描述了评估患者疼痛程度的各个方面。
患者信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号/门诊号：XXX评估日期：XXX疼痛评估工具：本次评估使用的疼痛评估工具为XXX（例如：视觉模拟评分法、面部表情评分法、数字评分法等）。
疼痛描述：请患者描述疼痛的性质、部位、强度、持续时间以及可能的诱因等。
疼痛性质：患者描述疼痛的特点，例如钝痛、刺痛、刀割样痛等。
疼痛部位：患者指出疼痛发生的具体部位，例如头部、胸部、腹部等。
疼痛强度：使用评分法（0-10分）或面部表情评分法（例如：0-无痛，10-最痛）等工具，让患者自行评估疼痛的强度。
疼痛持续时间：患者描述疼痛的持续时间，例如持续数分钟、数小时、数天等。
疼痛诱因：患者描述可能导致疼痛加重或缓解的因素，例如活动、休息、食物等。
疼痛影响：请患者描述疼痛对日常生活、睡眠质量、情绪等方面的影响。
疼痛管理：根据患者的疼痛评估结果，制定相应的疼痛管理方案，包括药物治疗、物理疗法、心理支持等。
疼痛药物治疗：记录患者接受的疼痛药物种类、剂量、给药途径、给药时间等。
物理疗法：记录患者接受的物理疗法，例如理疗、针灸等。
心理支持：记录患者接受的心理支持措施，例如咨询、心理疏导等。
疼痛评估结果：根据患者的疼痛评估结果，进行总结和分析，评估疼痛管理的效果。
总结：根据患者的疼痛评估结果，总结患者的疼痛状况和疼痛管理方案的有效性。
医护人员签名：评估记录单由医护人员填写，并在最后签名确认。
以上是一份标准格式的疼痛评估记录单，通过详细记录患者的疼痛情况和疼痛管理方案的实施情况，可以帮助医护人员更好地了解患者的疼痛状况，提供个性化的疼痛管理服务，提高患者的舒适度和生活质量。
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急诊胸痛评估记录单
1
2
就诊时间：姓名：性别：男女年龄：
3
就诊方式：救护车步行轮椅扶入
4
胸痛主诉：
5
时间：大于30分钟小于30分钟
6
部位：胸骨后心前区胸背部其它
7
性质：压榨性撕裂性其它
8
程度：轻中重（根据患者的面部表情+主诉）
9
既往史：心肌梗死冠心病高血压糖尿病高血脂肺部疾病10
其它
11
生命体征：Ｔ：Ｐ：Ｒ：SPO
2：BP：左上
下
右上
下
心电图：1
12
心肌梗死、危及生命的心律失常 2心律失常 3正常心电图
13
护理评估：神志：烦躁惊恐有频死感面色苍白大汗呼吸14
困难、皮肤发绀晕厥或几乎晕厥
15
病情分级：Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级
16
分诊走向：抢救室诊室优先平诊
17
初步诊断：患者转归：
18
分诊护士签名：
19
20
注：Ⅰ级心电图1或符号护理评估中一项或四肢血压不对称
21
Ⅱ级心电图2或符号胸痛主诉中一项
22
Ⅲ级心电图3及不符号主诉
23
24
急诊胸痛评估记录单
25
就诊时间：姓名：性别：男女年龄：
26。