三甲医院疼痛评估表格模板

三甲医院医院

疼痛综合评估表

一、基本信息

0 1

I I 2

I

3

1

4

I

5 6 7

I

8 9 ,10

1

I I

科室：

年龄：11

床号：

住院号：

11 ---- 1

姓名：

入院诊断：

1 1 ----- 1-

性别：

疼痛诊断：

1

■'

：：

0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10

（一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛）

无痛剧痛

（二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。

\ L J X.、、、、7、 f /

无痛剧痛

（三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度

痛严重非常严卄重最严重

右

四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明）

A.酸痛

B.钝痛

C.刺痛

D.搏动痛

E.压迫痛

F.痉挛痛

G.刀割样痛

H.烧灼样痛

I.电击样痛

J.胀痛

K.坠痛

L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________

五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______

六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明）

A.无

B.恶心

C.呕吐

D.便秘

E.眩晕

F.嗜睡

G.皮疹

H.尿潴留

I.呼吸抑制

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其他

七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A ||

1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您

是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否

2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。

（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）

3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。

-、述.：'：1I

X 8■- A I「“亦

（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）

4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。

（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）

5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。

（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）

'..,_ 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？____________________________ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，

以表示疼痛缓解的程度。

（无缓解）0 1% 20% 30% 40% 5% 60% 70% 80% 90% 10% （完全缓解）

8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响

（1）对日常生活的影响

（无影响）0 123456789 10 （完全影响）

（2）对情绪的影响

（无影响）0 123456789 10 （完全影响）

（3）对行走能力的影响

（无影响）0 123456789 10 （完全影响）

（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）0 123456789 10 （完全影响）

（5）对与他人关系的影响

（无影响）0 123456789 10 （完全影响）

（6）对睡眠的影响

（无影响）0 123456789 10 （完全影响）

（7）对生活兴趣的影响

（无影响）0 123456789 10 （完全影响）

八、健康教育（在所做的内容前打V ）

A.饮食指导

B.用药指导

C.副反应应对措施指导

D.疼痛治疗误区宣教

E.心理指导

F.出院指导

G.其他_________________

护士（签名）：

年月日