痛风详细解析

痛风病因概要：痛风的是多原因的，分原发性和继发性两大类。

原发性的基本属遗传性，继发性痛风继发于某些先天性代谢紊乱疾病：1型糖累积病。

缺乏6磷酶葡萄糖，可伴有嘌呤合成增加，尿酸生成过多或排泄减少导致高尿酸血症。

也可继发于其他疾病或药物：可引起高尿酸血症，但发展为临床痛风少见。

---------------------------------------------------------------------------------------痛风详细解析：病因人体内尿酸有两个来源，从富含核蛋白的食物中核苷酸分解而来的属外源性;从体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物和核酸分解代谢而来的属内源性。

本病是多原因的。

分原发性和继发性两大类。

原发性的基本属遗传性，但遗传方式不同，英格兰和美国经过较严谨的家族研究后报道，40%～80%有阳性家族史，痛风患者的一一级亲属约25%有高尿酸血症。

遗传方式大多数未明，仅1%～2%因酶缺陷引起，如磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRS)亢进症，至今仅有30家系报告;次黄嘌呤一鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏症，发生率为1，10万;腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT)缺乏症，仅156例报告。

越来越多的报告表明原发性痛风与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。

继发性痛风继发于某些先天性代谢紊乱疾病：1型糖累积病。

缺乏6磷酶葡萄糖，可伴有嘌呤合成增加，尿酸生成过多或排泄减少导致高尿酸血症。

也可继发于其他疾病或药物：可引起高尿酸血症，但发展为临床痛风少见。

1.骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病如白血病，多发性骨髓瘤，慢性溶血性贫血、癌、肿瘤化疗和放疗后，由于核酸转换增加导致尿酸生成增多。

2.铝中毒肾病和某些药物(噻嗪类利尿剂、速尿、小剂量阿斯匹林、乙胺丁醇、盐酸及乙醇等)可使尿酸排泄减少。

3.饥饿，糖尿病酮症酸中毒，酒精性酮症，乳酸性中毒等。

由于过多的有机酸如一羟丁酸，自由脂肪酸、乳酸等对肾小管分泌尿酸起竞争性抑制作用，使尿酸排泄减少。

发病机制目前尚无证据说明溶解的高尿酸有毒性。

痛风的发生虚取决于血尿酸的浓度和在体液中的溶解度。

一、高尿酸血症的机制血尿酸的平衡取决于嘌呤的吸收和生成与分解和排泄。

①吸收：体内的尿酸20%来源于富含嘌呤食物的摄取，摄入过多呵诱发痛风发作，但不是发生高尿酸血症的原因。

②分解：尿酸是瞟呤代谢的终产物，正常人约1/3的尿酸在肠道经细菌降解处理，约2，3经肾原型排出，人类缺乏尿酸酶。

故尿酸分解降低作为高尿酸血症的机制已被排除。

③生成：体内的尿酸80%来源于体内嘌呤生物合成。

参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有三种：次黄嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、鸟嘌呤核苷酸。

核苷酸的生成有两个途径：主要是从氨基酸、磷酸核糖及其它小分子的非嘌呤基的前体，经过一系列步骤合成而来;另一途径是从核酸分解而来，核苷酸再一步步生成尿酸(图8—8—1)。

在嘌呤代i射过程中，各环节都有酶参与调控，一旦酶的调控发生异常，即可发生血尿酸增多或减少，其中致尿酸生成增多的主要为PRS亢进症、HGPRT缺乏症、APRT缺乏症等。

这类患者在原发性痛风人群中不足20%。

④排泄：在原发性痛风中，80 c}6～90%的发病直接机制是肾小管对尿酸盐的清除率下降，尿酸在肾脏的排泄代谢过程如图8.8—2，致血尿酸增高的主要环节认为足肾小管分泌下降，也包括重吸收升高。

造成清除率降低可能是原因未明的分子缺陷。

事实上尿酸排泄减少常与生成增多是伴发的。

二、痛风发生机制仅有高尿酸血症，即使合并尿酸性结石也不称之为痛风。

高尿酸血症只有10%20%发生痛风。

痛风意味着尿酸盐结晶、沉积所致的反应性关节炎或(和)痛风石疾病。

其发生是尿酸在体液中处于过饱和状态。

血尿酸的正常范围有一定跨度，一般导致过饱和的血尿酸浓度均超过416.2mmol，L(7.0mg/d1)。

除浓度外，还有一些因素将影响尿酸的溶解度，比如雌激素、温度、H+浓度等可促进尿酸游离。

病理生理痛风在机体的主要表现为痛风性关节炎和痛风性肾脏改变。

l.痛风性关节炎痛风的急性发作是尿酸钠盐(简称尿酸盐)在关节及关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应。

当体液中尿酸盐浓度增高呈过饱和状态时，尿酸盐与血浆蛋白或α1β2球蛋白结合减少，在某些诱发条件下如亚临床损伤、局部温度降低、局部pH降低、疲劳、酗酒等条件下，可有尿酸盐微结晶或微小痛风石析出。

由于软骨、滑膜内及关节周围组织中血管较少，组织液pH低，下肢关节尤其趾承受压力最大，容易损伤，且局部皮温偏低，基质中台黏多糖及结缔组织较丰富，因此尿酸容易沉着。

尿酸结晶可趋化白细胞，使之释放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白化学趋化因子。

吞噬结晶的白细胞释放溶酶体酶，引起关节软骨溶解和软组织损伤。

大多数情况下，尿酸盐结晶大量沉积的关节，往往无急性关节炎发作，而痛风性关节炎急性发作主要是由于血尿酸迅速波动所致。

酗酒对高尿酸的影响较大，酒精可以抑制肾脏对尿酸的排泄，促进核苷酸分解。

还可以作为嘌呤合成的原料。

2.痛风性肾脏病变(1)痛风患者肾结石的发生率较高，是正常人的200倍，结石的发生率随血尿酸的浓度增高而增高，因此可能发生急性疼痛，如输尿管绞痛或者肾绞痛。

(2)急性梗阻性肾病：由于尿酸结晶在肾脏集合管、肾盂肾盏及输尿管内沉积，使尿流阻塞发生急性肾功能衰竭。

常见于血尿酸盐重度增高的患者，如骨髓增生性疾病化疗或放疗引起苏氏尿酸盐大量生成所致。

(3)痛风性肾病：为高尿酸血症的长期和慢性损害所致，多与高血压肾动脉硬化、尿路结石和尿路感染等因素相互作用，是一个长期而缓慢的过程。

【临床表现】痛风的发病以男性多见，男血之比为20：1。

女性绝经前罕见，多于更年期后发病，常有家族遗传史。

痛风临床表现有下列四个方面：①无症状高尿酸血症;②急性痛风关节炎发作;③痛风发作间歇期;④慢性痛风石性关节期。

急诊常见的痛风主要表现如下：一、急性关节炎常是痛风的首发症状。

是尿酸盐结晶、沉积引起的炎症反应。

结晶的来源有二：①过饱和的尿酸释放到关节液中，正常情况下pH7.4，温度37。

C时尿酸钠的溶解度为380umoI，L(6.4mg/d1)。

血尿酸过高与血浆白蛋白、al、a2球蛋白结合减少，加之关节局部pH、温度降低等，尿酸盐结晶析离。

②关节滑膜上的痛风微小结节崩落(结晶脱落)。

析出的结晶激活了 Hageman因子、5一羟色胺、血管紧张素、缓激肽、花生四烯酸及补体系统;又可趋化白细胞，使之释放自细胞三烯B4(LTB4)和糖蛋白化学趋化因子;单核细胞也可在刺激后释放白细胞介素l(IL，1)等引发了关节炎发作。

典型发作起病急骤，多于午夜因剧痛而惊醒，最易受累部位是跖趾关节，依次为踝、跟、膝、腕、指、肘等关节。

90%为单一，偶尔双侧或多关节同时或先后受累，呈红肿热痛，可有关节腔积液，也可伴发热、白细咆增多等全身症状。

发作常呈自限性，数小时、数天、数周自然缓解，缓解时局部可出现本病特有的脱屑和瘙痒表现。

缓解期可数月、年乃至终生。

但多数反复发怍，甚至到慢性关节炎阶段。

个别者无缓解期直至延续到慢性关节炎期。

一般疼痛明显，少数症状轻微。

多于春秋季发病，饮酒、高蛋白饮食、脚扭伤是重要诱因，还有穿紧鞋、多走路、受寒、劳累、感染、手术等。

二、痛风石及慢性关节炎痛风石是痛风特征性损害。

是由于尿酸单钠细针状结晶沉淀所引起的一种慢性异物样反应，周围被单核细胞、上皮细胞、巨大细胞所围绕，形成异物结节，引起轻度慢性炎症反应。

痛风石除中枢神经系统外，可累及任何部位，最常见于关节内及附近与耳轮。

呈黄白色大小不一的隆起，小如芝麻，大如鸡蛋，初起质软，随着纤维增生渐硬如石。

关节附近因易磨损，加之结节隆起使表皮菲薄，易破溃成瘘管，有白色糊状物排出，瘘管周围组织呈慢性肉芽肿不易愈合，但很少继发感染，可恢复性差。

进而伤害皮下组织、滑膜囊、软骨、骨，造成组织断裂和纤维变性，软骨、骨破坏最显著，累及关节增多，甚至到脊柱、下颌等各关节，软骨呈现退行性变，血管翳形成，滑囊增厚，骨质侵蚀缺损乃至骨折，加之痛风石增大，招致关节僵硬、破溃、畸形。

三、痛风肾病尸检证实，90%～100%痛风患者有肾损害，其特征性组织学表现是肾髓质或乳头处有尿酸盐结晶，其周围有圆形细胞和巨大细胞反应，呈慢性间质性炎症，导致肾小管变形、上皮细胞坏死、萎缩、纤维化、硬化、管腔闭塞，进而累及肾小球血管床。

呈慢性经过。

临床可有蛋白尿、血尿、等渗尿，进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全表现。

尽管痛风患者17%～25%死于尿毒症，但很少是痛风单独引起，常与老化、高血压、动脉硬化、肾结石或感染等综合因素有关。

急性梗阻性肾病也称为高尿酸血症肾病，主要见于放疗、化疗等致急剧明显的血、尿尿酸增高的患者，导致肾小管急性、大量、广泛的尿酸结晶阻塞——急性肾衰竭。

四、尿酸性尿路结石结石在高尿酸血症期即可出现，其发生率在高尿酸血症中占40%，占痛风患者的1/4，比一般人群高200倍，在一切结石中占10%。

其发生率与血尿酸水平及尿酸排出量呈正相关，血尿酸在713.5，umol，L(12mg/d1)、24小时排出量超过6.54mmol(1100mg)时，发病率达50%。

绝大多数为纯尿酸结石，特点是X线不显影，部分与草酸钙、磷酸钙混合，x线可显影。

泥沙样结石常无症状，较大者有肾绞痛、血尿。

在结石病因中，还包括尿pH、尿酸浓度、结石基质的可能利用度、尿内可溶性物质水平等，特别是尿pH，当pH 8.0时尿酸溶解度增加100倍。

五、继发性痛风大多发生于骨髓增生性疾病如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种癌症化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多，或在肾脏疾病、高血压、动脉硬化晚期，由于肾功能衰竭尿酸排泄困难而使血尿酸增高。

继发性痛风患者血尿酸浓度常较原发性为高，尿路结石的发生率也高，但是关节症状多不如原发者典型，且多为原发病所掩盖，不易被发现。

六、伴随病：痛风的病人常伴有高脂血症，肥胖、糖尿病、高血压、动脉硬化的冠心病等。

诊断对中年以上的男性，突然发生踇指、跖指、踝、膝等处的单关节红肿热痛，伴或不伴有尿酸增高，均应考虑痛风可能。

如秋水仙碱治疗有特效则可诊断为痛风，在滑囊液检查找到尿酸盐结晶即可确立诊断。

一般诊断并不困难。

辅助检查(1)血尿酸测定：血尿酸升高是痛风患者重要的临床生化特点。

通常采用尿酸酶法进行测定，男性正常值上限为416μmol/L左右，绝经期前女性较男性低约59.4μmol/L。

(2)尿尿酸测定：与饮食的结掏有密切关系，正常人低嘌呤饮食5日后，24小时尿尿酸排泻量小于3.57 mmol(600 mg)。

若血尿酸明显升高，而24小时尿尿酸小于3.57 mmol(600 mg)，提示肾脏尿酸排泄减少，占90%;大于4.76—5.95 mmol(800～l000mg)，常提示体内尿酸生成过多，占10%。