第十七章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病包括有良性葡萄胎侵蚀

第十七章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病包括有良性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。

其中良性葡萄胎属良性滋养细胞疾病，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌属恶性滋养细胞疾病。

良性葡萄胎（简称葡萄胎）的特点是病变局限于子宫腔内，既不侵犯子宫肌层也不转移到其他器官，完全是良性的临床经过，侵蚀性葡萄胎（旧称恶性葡萄胎）是葡萄胎组织已经侵入子宫肌层或转移到其他器官。

子宫肌层的葡萄胎组织继续发展，可以穿破子宫壁引起腹腔内出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，或是通过子宫壁血窦进入血管，转移到肺、阴道或其他器官。

绒毛膜癌（简称绒癌）是恶变的滋养细胞，其已失去绒毛或葡萄胎组织的结构而散在侵入子宫肌层或转移到其他器官，如肺、阴道、脑、肝、脾、肾等，恶性程度极高。

上述这三种情况很可能是一个疾病的不同发展阶段，即由良性葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎再进一步发展为绒癌。

第一节良性葡萄胎来源于胚胎的滋养细胞。

由于绒毛水肿增大，形成大小不等的水泡，相连成串，状似葡萄，故称葡萄胎（图167）。

图167 水泡状胎块在多数葡萄胎中，胎盘绒毛组织基本上已全部变成葡萄胎组织，但也有少数葡萄胎只有部分胎盘绒毛组织变为葡萄胎。

前者称为完全性葡萄胎，后者称为部分性葡萄胎。

一、病理大体所见：水泡囊壁菲薄、透亮，内含清液，水泡与水泡间的空隙充满血液及凝血块。

不完全葡萄胎则有部分正常的胎盘组织。

组织学检查，完全性葡萄胎有3特点：①细胞滋养细胞和合体滋养细胞呈不同程度的增生，同一葡萄胎中不同部位可不同；②绒毛间质水肿呈水泡样，间质细胞消失，仅见基质；③多数水泡状变的绒毛中血管消失，偶见早期水肿的绒毛可见少数血管，但见不到有核红细胞，表示血管无功能。

部分性葡萄胎除有部分正常的绒毛，病变的绒毛水肿同完全性葡萄胎，但间质中常可见到毛细血管，血管中可见到有核红细胞。

部分性葡萄胎滋养细胞增生的程度相对减轻。

在这些特征中，以滋养细胞增生最重要，绒毛的水肿和血管的变化虽也列为特征，但对以后有否恶变无关系。

二、临床表现（一）闭经及妊娠反应葡萄胎时的妊娠反应较正常妊娠出现的早，且症状更加明显。

（二）阴道流血多开始于闭经后的6～8周，最初出血量少，为暗红色，后逐渐增多或继续出血。

发生率在96%以上。

通常在妊娠4个月左右，临近自行排出时可发生大出血，并可见到葡萄样组织，此时若不及时处理可导致休克，甚至死亡。

（三）腹痛不多见，若有亦属隐性腹痛。

但在葡萄胎排出时，可有阵发性腹痛，此时多有大量出血。

（四）妊高征症状部分病人除妊娠呕吐外，还可出现高血压、水肿、蛋白尿，甚至可出现子痫或心衰。

而在正常妊娠很少在20周前出现妊高征症状。

（五）贫血与感染长期阴道流血，可导致不同程度的贫血与感染。

（六）体征。

1.子宫异常增大：由于绒毛水泡样变性和宫腔积血，半数以上病人子宫大于停经月份检查时常比正常妊娠子宫下段宽而软，子宫虽已超过妊娠5个月大小仍无胎心胎动，扪不到胎体，少数患者因葡萄胎坏死退化或为部分性葡萄胎，子宫大小可能与孕期相符或较小。

因此，若子宫异常增大则有助于诊断。

反之，也不能除外葡萄胎。

2.盆腔检查可扪及双侧卵巢黄素囊肿：黄素囊肿大者可超过儿头，多为双侧、多房性。

葡萄胎排出后，囊肿多逐渐缩小，数周或数月后自然消失。

有时黄素囊肿可发生蒂扭转及破裂，出现腹痛（图168）。

图168 葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿三、诊断根据病史、症状、体征，葡萄胎诊诊断多无困难。

如葡萄胎早期或症状不典型，诊断有困难时可用下列辅助检查：（一）hCG测定葡萄胎的滋养细胞过度增生，产生大量hCG，较之相应月份的正常妊娠为高。

利用这种差别，可作为辅助诊断依据。

应行hCG最大值测定，方法详见妊娠诊断章节。

（二）超声检查B超检查时宫腔内无胎儿、胎盘、羊水影像，仅见“落雪样”回声，如有出血则可见不规则液性暗区。

落雪样回声为葡萄胎的特异性影像特征。

（三）胎心测听正常妊娠在2个月后，多普勒可以听到胎心，但在葡萄胎时只能听到一些子宫血流杂音。

（四）X线检查子宫虽已超过5个月妊娠大小，但腹部X线摄片见不到胎儿骨骼。

四、处理（一）清宫：葡萄胎一经确诊，即应立即清宫。

一般采用电动吸刮术，一周后可再刮一次，术前应作好输血准备，术时慎防子宫穿孔。

为预防感染，手术前后均需使用抗生素。

手术开始后可静脉点滴5%葡萄糖500ml+催产素5～10u，以减少术中出血，但不宜在手术开始前使用，以免宫口未开，子宫收缩将葡萄胎组织挤入宫壁血窦，向肺内扩散引起肺栓塞。

（二）卵巢黄素囊肿的处理：黄素囊肿在葡萄胎排出后均能自然消失，一般无需特殊处理，但如发生蒂扭转，采取不同卧位均不能缓解则需及早剖腹探查。

（三）恶变的预防：1.预防性子宫切除术目前多不采用。

但对年龄较大，无生育要求者也可考虑。

2.预防性化疗预防性化疗是预防葡萄胎恶变的有效手段。

其化疗批征：⑴年龄大于40岁；⑵滋养细胞高度增生或有间变；⑶刮出之葡萄组织以小葡萄为主；⑷hCG持续不下降或下降后又上升者；⑸无随访条件。

（四）随访葡萄胎排出后每周查一次hCG，阴性后每1～2月查一次，第二年每6月一次至少两年。

在检查hCG的同时要定期拍胸片。

如果葡萄胎排出后2个月原尿hCG仍阳性，或一度阴性后又阳性，或肺内出现转移阴影，应考虑恶变，立即化疗。

为避免两次发生葡萄胎或恶变应嘱病人坚持避孕1～2年。

第二节侵蚀性葡萄胎葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，即为侵蚀性葡萄胎，发生的机会为5～20%，多数在葡萄胎清除后6个月内发生。

一、病理因其所具有水泡组织的多少及破坏程度，可以从极似良性葡萄胎逐渐过渡到极似绒毛膜癌的不同类型，可以分为三型：1型肉眼可见大量水泡，形态上似葡萄胎，但已侵入子宫肌层或血窦，附近组织很少出血坏死。

2型肉眼可见少～中等量水泡，组织有出血坏死，滋养细胞中度增生，部分细胞有分化不良。

3型肿瘤几乎全部为坏死组织和血块，肉眼需仔细才能见少数水泡，个别仅在显微镜下才能找到肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良，形成上极似绒毛膜癌。

二、临床表现（一）阴道流血葡萄胎清除后出现不规则阴道流血，量多少不定，检查时子宫不能如期复原。

如肿瘤组织穿破子宫则有腹腔内出血及腹痛。

（二）转移灶表现症状体征视转移部位而异，最常见的是肺转移，转移灶小时可无症状，以后病灶扩大产生症状，又因部位不同而症状各异（见绒毛膜癌节），X线肺片可见转移阴影。

发生在阴道、宫颈的转移，表现为紫蓝色结节，溃破后可大量出血，转移至脑部者出现脑部症状（见绒毛膜癌）。

转移至消化道者有消化道出血。

三、诊断根据病史及临床表现结合辅助诊断方法进行判断，具体的诊断标准：（一）有组织学诊断者，侵入子宫肌层或子宫外转称的切片中，可见到绒毛或绒毛的退变痕迹。

（二）无组织学检查者，葡萄胎清宫8周以后，hCG持续在正常水平以上；或定性试验阴性后又转为阳性；或hCG已降至正常水平一段时间又出现升高，结合临床表现，时间在清宫后一年以内，诊断为侵蚀性葡萄胎。

（三）原发灶与转移灶诊断不一致时，如原发灶为绒癌而转移灶为侵蚀性葡萄胎，或反之，只要任何标本中有绒毛的结构，则本病诊断为侵蚀性葡萄胎。

四、处理（一）化疗侵蚀性葡萄胎的处理以化学治疗为主，（见绒毛膜癌处理），一般能治愈。

（二）手术病灶在子宫，化疗无效时可切除子宫。

五、预后1、2型者预后较好，3型者常发展为绒毛膜癌，预后较差。

六、随诊重点同葡萄胎。

第三节绒毛膜癌绒毛膜癌为一种高度恶性的肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后，其发生比率约为2：1：1，少数可发生于异位妊娠后，患者多为生育年龄妇女，少数发生于绝经以后，这是因为滋养细胞可隐匿（处于不增殖状态）多年，以后才开始活跃，原因不明。

在60年代以前，死亡率很高，近年来应用化学治疗，且在方法学及药理学上都有了很大的进展，使绒癌的预后有了显著改观。

一、病理绒癌多发生在子宫，但也有子宫内未发现原发病灶而只有转移灶出现，子宫绒癌可形成单个或多个宫壁肿瘤，呈深红、紫或棕褐色，直径2～10cm，为出血坏死组织，肿瘤可突入宫腔，入侵宫壁或突出于浆膜层，质脆，极易出血，宫旁静脉中往往发现癌栓，卵巢可形成多囊性黄素囊肿。

组织学上绒癌与一般癌肿有很大区别，绒癌没有一般所固有的结缔组织性间质细胞，只有滋养细胞、血块及凝固性坏死组织物构成的坏死灶，也没有固有的血管，癌细胞直接与宿主血液接触取得营养。

在癌灶中心部，往往找不到癌细胞，越是靠近边缘部，肿瘤细胞越明显，但见不到绒毛结构，只能见到成团的滋养细胞。

图16-9绒毛膜癌二、临床表现（一）阴道流血在产后、流产后，特别在葡萄胎清宫后有不规则阴道流血，量多少不定。

少数原发灶已消失而仅有继发灶者，则无阴道流血，甚至出现闭经。

（二）假孕症状由于肿瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，使乳头、外阴色素加深，阴道及子宫颈粘膜也有着色，并有闭经、乳房增大、生殖道变软等症状。

（三）腹部包块因增大的子宫或阔韧带内形成血肿，或增大的黄素囊肿，患者往往主诉为下腹包块。

（四）腹痛癌细胞侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致，也可因癌组织穿破子宫或内脏转移所致。

（五）转移灶表现最常见的部位为肺、阴道、脑、肝、消化道等。

1.肺转移绒癌因其血运转移的特点，故肺部最为多发，因转移的部位不同，可产生不同的症状，如咳嗽、血痰，反复咯血。

肺X摄片检查可见片状、棉球状、结节状阴影。

2.阴道转移癌细胞经宫旁静脉逆行至阴道所致，发生率仅次于肺，其特征为紫红色的结节，突出于阴道粘膜面，为柔软而实质的肿块，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。

3.脑转移常继发于肺转移之后，是死亡的主要原因，在最早期，是脑动脉内瘤栓期，造成局部缺血，出现一过性症状，如腿软跌倒、失语、失明，经几秒钟或几分钟后即恢复。

以后在小动脉内形成动脉瘤，继续生长发展，产生破坏性症状，造成蛛网膜下腔及附近脑组织出血，主要的症状为头痛、偏瘫、呕吐、平衡失调、视觉障碍、失语、高热、抽搐，以至昏迷，如引起脑疝，病人可突然死亡。

4.肝、肾、消化道转移转移灶小而未破裂出血，不易被发现，若破裂出血，则有相应脏器的症状。

三、诊断根据临床特点，结合hCG测定、辅助诊断方法及可取得的病灶组织检查，多可获得正确诊断。

（一）有组织学检查者，以组织学诊断为准。

绒癌在组织学检查时仅见大量滋养细胞及出血坏死，若见到绒毛，则可排除绒癌的诊断。

（二）无组织学检查者，凡流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶，并有hCG升高，可诊断为绒癌。

葡萄胎清宫后间隔一年以上发生的，亦诊断为绒癌。

（三）疑有脑转移时，可作CT、B超检查，可显示转移灶，但病灶小时，不一定能明确诊断，可作脑脊液与血浆的hCG测定，脑脊液hCG水平：血浆hCG水平>1：60，则示有hCG 直接泌入脑脊液，即可诊断为脑转移。

四、临床分期我国一般采用北京协和医院1962年制订的分期标准。