老年冠心病治疗策略的演变
冠心病治疗新技术在老年患者中的应用
冠心病治疗新技术在老年患者中的应用近年来，随着我国人口老龄化加剧，冠心病患者中老年人群所占比例逐年上升。
冠心病，又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧的一种心血管疾病。
的传统治疗手段包括药物治疗、冠状动脉介入手术和冠状动脉旁路移植手术等。
然而，这些治疗方法在老年患者中的应用存在一定局限性。
药物治疗是冠心病治疗的基础，主要包括抗血小板聚集、抗凝、降脂、扩血管等药物。
然而，老年患者往往存在多重疾病和药物过敏史，药物治疗的风险和副作用相对较高。
部分老年患者因肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，导致药物浓度升高，增加不良反应的发生概率。
冠状动脉旁路移植手术（CABG）是通过取患者自身血管（如主动脉、腿部血管等）搭建一条新的血管通道，绕过狭窄的冠状动脉，使血液直接流向心脏。
然而，手术创伤大、恢复期长，且部分老年患者因身体状况等原因不适宜接受手术治疗。
一、药物治疗联合介入治疗患者王先生，80岁，诊断为冠心病稳定型心绞痛。
由于患者年龄较大，药物治疗风险较高，医生为其选择了药物治疗联合介入治疗。
在药物治疗的基础上，医生对患者进行了冠状动脉介入手术。
手术过程中，医生发现患者血管硬化、钙化严重，但通过特殊技术处理，成功植入支架，术后患者心绞痛症状明显缓解。
二、基因治疗患者李女士，75岁，诊断为冠心病合并高血压。
医生为其进行了基因检测，发现患者存在冠状动脉粥样硬化相关基因突变。
针对这一情况，医生为患者进行了基因治疗。
通过调控患者基因表达，改善冠状动脉病变情况，从而达到治疗冠心病的效果。
经过治疗，患者血压稳定，心绞痛发作频率明显降低。
三、干细胞治疗患者赵先生，72岁，诊断为冠心病急性心肌梗死。
在传统治疗基础上，医生为其进行了干细胞治疗。
通过提取患者自身骨髓干细胞，经过体外培养、扩增后，再注射到患者心脏病变区域。
干细胞能够分化为心脏肌细胞，促进心肌再生，改善心脏功能。
经过治疗，患者心肌梗死面积缩小，心脏功能得到显著改善。
冠心病治疗策略的演变
1. Levine GN, Keaney JF Jr, Vita JA. Cholesterol reduction in cardiovascular disease: clinical benefits and possible mechanisms. N
Engl J Med.. 1995;332:512-521.
% of the Patients
<50%
50-70%
>70%
% of Diameter Stenosis
Bar graph shows severity of coronary artery stenosis before AMI (n=195, 4 studies)
68% patients had stenosis less than 50% at baseline
Many sided strategic changes
n 诊断进步：由以CAG为主导，到重视斑块检测技术的发展如IVUS、OCT； n 基础研究方向：逐渐以稳定易损斑块以及减少斑块破裂后血栓形成为方
向； n 二级预防重点：也将由治疗冠脉狭窄转为易损斑块的干预。
Lesion < 60 micron Cap
1. Kullo IJ, Edwards WD, Schwartz RS. Vulnerable plaque: pathobiology and clinical implications. Ann Intern Med 1998; 129(12):1050-60.
2. Ozer K, Cilingiroglu M. Vulnerable plaque: definition, detection, treatment, and future implications. Curr Atheroscler Rep. 2005; 7(2):121-6
老年人冠心病治疗研究进展
９５％ｃ，：０．７２—０．７９，Ｐ＜０．００１），这种区别在最初 的６个月即显现出来，并持续到第３０个月；共有１０ ５２８例出现ＡＭＩ，其发生率ＤＥＳ组也低于ＢＭＳ组 （７．５％比８．９％，９５％Ｃ／：０．７２～０．８１，Ｐ＜０。００１）； 共有３４ ７５１例行再血管化治疗，两组有很小差异 （２３．５％比２３．４％，９５％ｃ，：Ｏ．８７—０．９６），但是在高 龄（≥７５岁）、糖尿病、肾功能衰竭和心力衰竭者，未 见ＤＥＳ的优势；脑卒中共发生４０１０例，两组类似 （３．１％比２．７％，９５％Ｃ／：０．８８～１．０７），严重出血共 ５１２０例，两组也类似（３．４％比３．６％，９５％Ｃ／：０．８４ —１．００）。根据这一大规模、“真实世界”的研究得 出的结论为，置入ＤＥＳ者的临床预后明显较ＢＭＳ 为好，并且出血并发症或脑卒中没有增加，这一优势 一直持续到第３０个月。 ２老年患者的抗栓治疗和出血并发症研究 老年患者发生非ＳＴ段抬高的急性冠脉综合征 （ＮＳＴＥ—ＡＣＳ）在临床常见。这是再发血栓形成和死 亡的高危人群。在这一人群中，抗栓治疗对减少缺 血事件有着积极的作用，但另一方面无论抗栓药物 或是导管介入对这一人群都有相对较高的风险旧ｊ。 无论是缺血还是出血的事件，老年人都要高于非老 年人。研究显示，严重出血是导致不良预后的独立 危险因素，将分别增加３０ ｄ和６个月的再次人院及 死亡风险【２】。因而，制订既能使出血发生率相对
ＧＰ ＩＩ ｂ／Ｉ！Ｉ
别为６．８％和７．７％，差异无统计学意义Ｈ Ｊ。 从ＡＣＵＩＴＹ研究的３０ ｄ及１年的随访资料，我 们可以看到，ＮＳＴＥ．ＡＣＳ之后缺血和出血并发症随 年龄的增长而增加。缺血事件的发生率在比伐卢定 和肝素加ＧＰ ＩＩ ｂ／ｉａ抑制剂两种治疗中无明显不 同，但出血并发症在比伐卢定治疗组明显减少。由 于老年人是出血并发症的高危人群，单用比伐卢定 可能有益，尤其是在行ＰＣＩ术的老年患者。 ３老年心肌梗死和心力衰竭研究 心力衰竭已成为影响全球健康的重要问题。缺 血性心脏病是导致心力衰竭的主要原因。３０年来 在整个缺血性心脏病领域，尤其是急性心肌梗死的 处理上进展很快。虽然ＡＭｌ的死亡风险已有减少， 但充血性心力衰竭（ＣＨＦ）的病死率变化不大。据 美国２００８年报道，在过去２５年里，ＣＨＦ作为主要诊 断或第二诊断的住院数量在＞１６５岁患者中增加到
老年冠心病治疗策略的演变
尚未能解决斑块不稳定问题
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COURAGE临床试 Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable coronary Disease (NEJM.356:1503-1516;April 12,2007)
老年冠心病治疗策略的演变
The Strategic Changes of Elderly Coronary Heart Disease Treatment
陈可冀 Chen Ke-ji 徐浩 Xu Hao
中国中医科学院西苑医院心血管病中心 卫生部中日友好医院全国中西医结合心血管病中心 2008-05-23
治疗目的:缓解症状/改善功能/提高生活质量
2
冠心病治疗观念的改变
Novel Changes in Concept of Elderly CHDTreatment
Luminal stenosis to vulnerable plaque formation 从重视管腔狭窄到易损斑块 Lipid deposit to inflammatory response 从注意脂质沉积到炎症反应 Vulnerable plaque to vulnerable patient 从重视易损斑块到易损病人 Epicardial vessel open to myocardial perfusion 从注意心外膜冠脉开通到心肌组织水平灌注 Outshine others to trio 从一枝独秀到三驾马车 Single RF control to multi-RF intervention 从单一危险因素控制到多个危险因素联合干预 Standardized treatment to individualized therapy 从注重规范化治疗到个体化治疗
《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》解读
高 龄 患者 常合 并 多种 危险 因素 ， 冠 脉 病 变 复杂 、易 发 生 心肌 梗死 、
ＡＭＩ 血运 重 建 治 疗成 功 率低 、 出血
此外 ，在 二级 预 防 中 ，共 识 提 到 ，健 康 生活 方式 是 关键 ，还 要通 过 各 种 手段 控 制心血 管危 险 更显 著 。高 龄 人群 冠心 病 的防治任 务 日趋 严峻 。 对于 稳定 性 冠心 病 患者 ，普 通心 电图是 首选 诊 断 项 目，但 由于 高龄 患 者可 能合 并 其他 问题 造成 心 电
图 对缺血 反应 不敏 感 ，对 阴性结 果 判读 应慎重 ，建议 对疑 诊 冠心病 的高 龄患 者 常规应 用 ２ ４ ｈ动态 心 电图 。
关于 Ａ Ｃ Ｓ再 灌 注治 疗 ，对 ８ ０ 岁患 者 ，共 识 不 建 议 溶 栓 治 疗 。进
并 发症 的发生风 险 ， 如Ｒ Ｃ Ｒ Ｉ ３ 分， 建 议暂 停或 推迟 手 术 。
非 药 物 治疗
Ｐ ＣＩ 仍 可 作 为 重 要 手 段
禁 忌 证 ， 目前直 接 Ｐ Ｃ Ｉ 是高龄 Ｓ Ｔ 段 抬高 心 肌梗 死 （ Ｓ Ｔ Ｅ ＭＩ ）患 者最 有 效治 疗 手段 ，在不 具备 早 期 Ｐ Ｃ Ｉ 条件 或 Ｐ Ｃ Ｉ 明显 延迟 情况 下 ，建议 及 时转运 至 可 行早期 Ｐ Ｃ Ｉ 的 医疗机 构 ；如 病 变不 适宜 Ｐ Ｃ Ｉ ，建议 有 条件 的 医疗 单位 考 虑急
断 中有 决定性 作 用 。有条 件 的医疗 单位 行床 旁超 声心 动 图检 查也利 于 明确诊 断 。
健康管理 ２ ０１ ７ ． ０ ３ ７ ３
【 Ｌ 煞 健 肇 康 Ｊ 寸 司 药 约
术 前 心 血 管评 估
冠心病治疗的百年历程
2、1962年Lown应用直流电复律技术转复严重快 速性心律失常、室性心动过速和心室颤动； 1964年英国、美国建立了第一个冠心病监护病 房(CCU)，使AMI住院病死率由过去的30%减少 至15%左右，实现了AMI治疗史上首次死亡率的 降低。 3、1962年Black发现了第一个可用于临床的β受体 阻滞剂。1982年发现百年老药阿司匹林具有抗 血小板作用，并获得同年诺贝尔奖。 β受体阻滞 剂和阿司匹林用于冠心病的二级预防可明显减少 心血管事件的发生。
冠心病治疗的百年历程
山西博爱医院 心内科 张中正
一、一般疗法和药物治疗
冠壮动脉性心脏病症状的描述可追溯到希波 克拉底年代（公元前400年），1768年英 国首先应用心绞痛(angina) 一词。 1、1875年已有应用硝酸甘油治疗心绞痛的 报告，在此后的近百年中，AMI梗死的治 疗即以严格卧床休息、镇痛和硝酸甘油为 主，住院病死率高达30%。
5、20世纪80年代，循证医学研究兴起和发展，通 过大规模随机双盲对照临床试验，为心血管病的 治疗提供了最佳的依据。 90年代4S研究开启了他汀类药物用于冠心病一、 二级预防的系列临床试验，使他汀类药物和抗血 小板药成为冠心病的最基本治疗。 循证医学证实ACEI对AMI及稳定性心绞痛预后 改善的作用也被推荐。
第二代DES，即多聚物全降解药物洗脱支 架正在临床试验中。第二代DES是今后发 展的趋势，DES在完成抑制血管弹性回缩 和新生内膜增生后，在血管内已无存在的 必要，为了不影响血管正常舒缩功能或日 后血管重建，选择第二代DES是合理的。
三、AMI的再灌注治疗
1、冠状动脉血栓与心肌梗死的关系一直存在争论， 知道1980年才揭示斑块破裂、血栓形成是AMI的 主要原因 20世纪80-90年代，大规模随机对照试验证实： 静脉溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死使病死率 降至8%～10%，实现了AMI降低病死率的第2次 突破。 静脉溶栓之治疗，达到TIMI血流3级约55%， 15%～30%缺血复发，0.5%～1.5%发生颅内出 血。
老年人冠心病治疗的现状和临床策略
老年人冠心病治疗的现状和临床策略1.辽宁省军区锦州第一干休所门诊部；2.中国人民解放军第968医院呼吸科【摘要】随着我国人口老龄化，老年冠心病患者日益增多。
老年人有自己的病理生理特点。
老年冠心病患者在临床治疗决策的选择上可能与年轻人有所不同。
本文总结了不同类型的冠心病，列举了近10年来老年人临床试验的资料，为老年人冠心病的治疗提供了依据。
【关键词】冠心病；治疗；现状引言：老年冠心病患者有其自身特点，通常合并基础疾病较多，运动能力下降，多次用药，并发症风险增加，死亡风险增加。
以往针对老年人群的临床研究并不多，大多数临床研究并不包括80岁及以上老年患者。
老年患者由于各种基础疾病而被排除在临床研究之外。
近十年来，越来越多的学者开始关注老年冠心病患者，而大样本多中心临床研究大多来源于注册研究。
中国也在这一部分的内容，并形成相应的共识。
然而，目前还缺乏大样本、多中心的研究数据。
为促进我国老年冠心病诊治的进展，对近年来老年冠心病的临床研究按疾病类型进行了分类总结。
一、非典型症状及进展迅速老年人冠心病的临床症状和体征与中年人基本不同。
老年人由于心脏的退行性改变，大多有心肌细胞肥大、脂肪浸润、淀粉样变和心肌细胞萎缩，导致心肌硬度增加，毛细血管床减少，应激反应阈值降低，导致心脏供需失衡，神经体液效应减弱。
此外，老年人常伴有一些基础疾病，如高血压、脑血管病、贫血、甲状腺疾病、肝肾功能不全等，使病情更加复杂，有时掩盖了冠心病的症状。
另外，老年人体质差，还有很多基础疾病。
同时，也存在着多种慢性病，导致了疾病的快速发展和疾病的多样性变化。
恶性心律失常和心力衰竭可在短时间内出现。
综上所述，老年冠心病心绞痛发作和心肌梗死，典型的心前区剧烈疼痛相对较少，而胸闷、隐痛较为常见，其他伴随症状也较为突出，使临床表现不典型[1]。
二、老年人冠心病治疗出现的问题2.1易造成误诊、漏诊由于冠心病的临床表现多样、复杂。
但腹痛、腰痛、双肋痛为首发症状，可误诊为肋间神经炎和急腹症。
冠心病治疗方法的演变和思考(全文)
冠心病治疗方法的演变和思考（全文）现代医学将冠状动脉的狭窄、阻塞导致的心肌缺血、缺氧称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。
其发病机制非常复杂，遗传因素和高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖，性别和年龄等易患因素共同作用，促进了该病的发生发展。
从全球范围而言，近半个世纪以来心血管疾病尤其是冠心病的发病年龄明显提前，已成为导致中老年人群致残和致死的最重要疾病，成为威胁人类生命和健康的“第一杀手”，因此冠心病诊治方法长期以来一直是医学界的研究热点和重点。
同样，中医理论对冠心病的认识也由来已久，中医古典《素问-脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。
”在其他相关中医古籍中记载的“卒心痛”、“久心痛”、“厥心痛”、“胸痹心痛”等病证的症候，也均与冠心病的症状的描述相一致。
随着基础医学、材料科学、计算机技术和循证医学的进步，使得冠心病的防治观念、手段均在快速更新，“量体裁衣”式的个体化治疗策略让冠心病治疗效果明显提升，“重在预防”的观念深入人心。
笔者通过回顾冠心病治疗方法的历史变迁，并结合近期的循征医学证据，对目前冠心病的防治的方法的演变和目前的主流观点做简要的概述。
一、冠心病治疗方法从“被动”到“主动”的变迁冠心病的治疗原则是开源节流、急则治标，缓则治本，以及标本兼治。
药物治疗一直是疾病治疗的基础，目前应用的药物主要包括改善预后和改善症状两类，部分药物兼具这两方面的作用。
祖国医学在冠心病治疗中也有独到之处，已经开发了多种治疗的冠心病的药物，应用较广的是活血化瘀类药物，以经验用药为主，缺乏询证医学研究的证据。
而在冠心病治疗中占主导地位的药物是西药。
主要应用下列几类。
硝酸酯类、钙拮抗剂均可通过扩张血管而改善冠脉血流量进而减轻症状。
虽然上世纪90年代GISSI-3临床试验的结果未能证明单硝酸异山梨醇酯能够冠心病的预后，但在改善症状和抗心肌缺血方面，硝酸酯类药物在ACC/AHA和ESC治疗急性冠脉综合征的指南中均作为一类推荐[1-3]。