冠心病治疗策略的演变
冠心病治疗方法创新策略探究
冠心病治疗方法创新策略探究冠心病是一种常见的心血管疾病，由冠状动脉供血不足引起。
随着现代生活方式的改变和人口老龄化的增加，冠心病的发病率也呈上升趋势。
因此，为了提高治疗效果和患者的生活质量，研究人员一直在探索冠心病治疗的创新策略。
本文将对冠心病治疗方法的创新策略进行探究。
首先，在药物治疗方面，研究人员提出了一些新的策略。
一种创新的药物治疗方法是针对冠心病的风险因素进行干预，例如高血压、高血脂和糖尿病等。
通过合理使用降压药物、降脂药物和降糖药物，可以有效地降低患者的心血管事件发生率。
此外，一些新型的药物也被引入到冠心病的治疗中，如抗血小板药物和抗凝药物，以预防心血管事件的发生。
这些药物的创新应用为冠心病的治疗带来了新的可能性。
其次，创新的手术治疗方法也成为了冠心病治疗的重要方向。
传统的冠状动脉搭桥术和冠脉扩张术已经得到广泛应用，但随着技术的进步，一些新的手术治疗方法也逐渐兴起。
例如，介入性无血管搭桥技术利用血管内的导管植入支架来重建狭窄的血管。
这项技术具有创伤小、恢复快的优势，为冠心病患者带来了更好的治疗效果。
此外，心脏再灌注手术、心脏移植和心脏辅助装置等新的手术方法也在不断发展，为重症冠心病患者提供了新的选择。
另外，运用新的技术手段也是冠心病治疗的创新策略之一。
影像学技术在冠心病的诊断和治疗中起到了重要的作用。
例如，通过心脏血管造影技术可以直观地观察到冠状动脉的情况，帮助医生制定更准确的治疗方案。
此外，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等技术也可以用于评估心肌缺血和冠状动脉斑块的特征，从而指导治疗决策。
此外，基因治疗和细胞治疗等新兴技术也在逐渐应用于冠心病的治疗中，为患者提供更加个体化的治疗方案。
此外，冠心病的治疗还需要综合考虑患者的整体健康状况。
生活方式干预被认为是预防和治疗冠心病的重要策略之一。
通过改变饮食结构、增加体力活动和戒烟限酒等措施，可以有效地降低冠心病的发病风险。
此外，心理社会干预也可以帮助患者应对冠心病的心理压力和情绪问题，提高治疗效果。
冠心病治疗的百年历程
2、1962年Lown应用直流电复律技术转复严重快 速性心律失常、室性心动过速和心室颤动； 1964年英国、美国建立了第一个冠心病监护病 房(CCU)，使AMI住院病死率由过去的30%减少 至15%左右，实现了AMI治疗史上首次死亡率的 降低。 3、1962年Black发现了第一个可用于临床的β受体 阻滞剂。1982年发现百年老药阿司匹林具有抗 血小板作用，并获得同年诺贝尔奖。 β受体阻滞 剂和阿司匹林用于冠心病的二级预防可明显减少 心血管事件的发生。
冠心病治疗的百年历程
山西博爱医院 心内科 张中正
一、一般疗法和药物治疗
冠壮动脉性心脏病症状的描述可追溯到希波 克拉底年代（公元前400年），1768年英 国首先应用心绞痛(angina) 一词。 1、1875年已有应用硝酸甘油治疗心绞痛的 报告，在此后的近百年中，AMI梗死的治 疗即以严格卧床休息、镇痛和硝酸甘油为 主，住院病死率高达30%。
5、20世纪80年代，循证医学研究兴起和发展，通 过大规模随机双盲对照临床试验，为心血管病的 治疗提供了最佳的依据。 90年代4S研究开启了他汀类药物用于冠心病一、 二级预防的系列临床试验，使他汀类药物和抗血 小板药成为冠心病的最基本治疗。 循证医学证实ACEI对AMI及稳定性心绞痛预后 改善的作用也被推荐。
第二代DES，即多聚物全降解药物洗脱支 架正在临床试验中。第二代DES是今后发 展的趋势，DES在完成抑制血管弹性回缩 和新生内膜增生后，在血管内已无存在的 必要，为了不影响血管正常舒缩功能或日 后血管重建，选择第二代DES是合理的。
三、AMI的再灌注治疗
1、冠状动脉血栓与心肌梗死的关系一直存在争论， 知道1980年才揭示斑块破裂、血栓形成是AMI的 主要原因 20世纪80-90年代，大规模随机对照试验证实： 静脉溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死使病死率 降至8%～10%，实现了AMI降低病死率的第2次 突破。 静脉溶栓之治疗，达到TIMI血流3级约55%， 15%～30%缺血复发，0.5%～1.5%发生颅内出 血。
老年冠心病患者药物治疗方案的优化与创新
老年冠心病患者药物治疗方案的优化与创新随着人口老龄化的加剧，老年冠心病患者的数量不断增加。
冠心病是一种常见的心脏疾病，给患者的生活质量和预后造成严重影响。
老年冠心病患者往往伴有多种合并症和药物治疗的限制，因此，优化和创新药物治疗方案是至关重要的。
首先，在老年冠心病患者药物治疗方案的优化与创新中，个体化和综合临床评估是关键。
老年患者往往伴有多种合并症和药物治疗的限制，因此，针对个体患者的特点选择合适的药物治疗方案尤为重要。
综合临床评估包括不仅仅是冠心病的临床表现，还涉及到患者的年龄、性别、合并症、药物耐受性等因素。
通过针对每位患者的特点制定个体化的药物治疗方案，可以提高治疗效果和降低药物治疗的风险。
其次，在老年冠心病患者药物治疗方案的优化与创新中，合适的抗血小板治疗是重要的一环。
抗血小板治疗可以预防冠心病患者的血栓形成，减少心脑血管事件的发生。
在老年患者中，单一的抗血小板治疗往往不能达到预期的效果，因此，联合应用多种抗血小板药物可以提高治疗效果。
然而，老年患者在抗血小板治疗中容易出现出血的副作用，因此，合理的抗血小板治疗方案需要根据患者的特点和风险评估来制定。
此外，在老年冠心病患者药物治疗方案的优化与创新中，降脂治疗也是重要的一部分。
降脂治疗可以减少动脉粥样硬化斑块的形成和发展，降低心脑血管事件的发生。
然而，老年患者在降脂治疗中存在许多限制，如药物耐受性、合并症和多药相互作用等。
因此，适当选择降脂药物和个体化治疗方案是至关重要的。
最后，在老年冠心病患者药物治疗方案的优化与创新中，心血管保护药物也值得关注。
心血管保护药物可以通过多种机制保护心脑血管系统，减少心脑血管事件的发生。
然而，在老年患者中，心血管保护药物的应用存在着副作用和药物相互作用的风险。
因此，根据患者的特点和风险评估，选择适当的心血管保护药物并合理调整剂量是必要的。
总之，老年冠心病患者药物治疗方案的优化与创新是一个复杂而重要的课题。
个体化和综合临床评估、合适的抗血小板治疗、降脂治疗和心血管保护药物的选择都是关键的因素。
冠心病多元化治疗
情绪异常如何影响冠心病？
临床研究证实
凝血因子处于高凝状态(1) 心脏自主神经失衡的程度，对相关刺激的调节灵敏度下降，不稳定性 增加(2)
使大脑皮层处于高度紧张及高负荷运行状态，易引起中枢神经系统功
能失调，调节能力下降，诱发冠心病急性缺血事件的发生(2) … … …
REF： （1） DOUI．ALAS A D，RALLIDIS L S，GI^IERNIOS J，et a1．Association 0f depressive symptoms with coagulation：factors in young healthyindividuah[J]．Atherosclerosis，2006，186(1)：121—125． （2） VANDER KOOY K G。VAN HOUT H P，VAN MARWIJK H W,etal．Differences in heart rate variability between depressed and non—de—pressed elderly[J]．Iht J Geriatr Psychiatry，2006，21：147—150．
比于无情绪异常患者4至18个月后心脏死亡率明显增高3至
4倍。其1年后心脏事件的发生率也大为提高。
情绪异常：独立的危险因素
试验研究证实 长期抑郁、内向性格是脱离于肥胖、高血压等其 他危险因素之外的、导致冠心病发生的重要因素（1）
临床研究证实
抑郁可以作为一个独立因素导致冠心病的发生（2）
REF： （1）JOVANOvlC D，JAKOVLJEVIC B，PAUNOVIC．et a1．Imporlance of personality traits and psychosocial factors for the developrnent of coronary heart disease[J]．Vojnosanit Pregl，2006，63 (2)：153—158． （2）NICHOLSON A，KUPER H，HEMINGWAY H．Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease： a meta—anal-ysis of 6362 events among 146 538 particcipantis in 54 observational studies[J]．Eur Heart J，2006， 27(23)：2 763—2 774．
冠心病治疗方法的演变和思考(全文)
冠心病治疗方法的演变和思考（全文）现代医学将冠状动脉的狭窄、阻塞导致的心肌缺血、缺氧称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。
其发病机制非常复杂，遗传因素和高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖，性别和年龄等易患因素共同作用，促进了该病的发生发展。
从全球范围而言，近半个世纪以来心血管疾病尤其是冠心病的发病年龄明显提前，已成为导致中老年人群致残和致死的最重要疾病，成为威胁人类生命和健康的“第一杀手”，因此冠心病诊治方法长期以来一直是医学界的研究热点和重点。
同样，中医理论对冠心病的认识也由来已久，中医古典《素问-脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。
”在其他相关中医古籍中记载的“卒心痛”、“久心痛”、“厥心痛”、“胸痹心痛”等病证的症候，也均与冠心病的症状的描述相一致。
随着基础医学、材料科学、计算机技术和循证医学的进步，使得冠心病的防治观念、手段均在快速更新，“量体裁衣”式的个体化治疗策略让冠心病治疗效果明显提升，“重在预防”的观念深入人心。
笔者通过回顾冠心病治疗方法的历史变迁，并结合近期的循征医学证据，对目前冠心病的防治的方法的演变和目前的主流观点做简要的概述。
一、冠心病治疗方法从“被动”到“主动”的变迁冠心病的治疗原则是开源节流、急则治标，缓则治本，以及标本兼治。
药物治疗一直是疾病治疗的基础，目前应用的药物主要包括改善预后和改善症状两类，部分药物兼具这两方面的作用。
祖国医学在冠心病治疗中也有独到之处，已经开发了多种治疗的冠心病的药物，应用较广的是活血化瘀类药物，以经验用药为主，缺乏询证医学研究的证据。
而在冠心病治疗中占主导地位的药物是西药。
主要应用下列几类。
硝酸酯类、钙拮抗剂均可通过扩张血管而改善冠脉血流量进而减轻症状。
虽然上世纪90年代GISSI-3临床试验的结果未能证明单硝酸异山梨醇酯能够冠心病的预后，但在改善症状和抗心肌缺血方面，硝酸酯类药物在ACC/AHA和ESC治疗急性冠脉综合征的指南中均作为一类推荐[1-3]。
冠心病介入治疗的进展与展望
针对钙化等复杂病变，使用切割球囊或旋磨头对病变进行新进展
药物涂层支架技术及应用
药物涂层支架的种类与特性
目前临床上使用的药物涂层支架主要包括紫杉醇涂层支架和雷帕霉素涂层支架等，它们通 过局部释放药物来抑制血管内膜增生，降低再狭窄率。
远程医疗和人工智能辅助决策
借助远程医疗和人工智能技术，未来可以实现远程会诊和辅助决策，提高基层医疗机构 的诊疗水平。
鼓励创新和跨学科合作
加强基础研究和转化医学研究
01
通过深入研究冠心病发病机制和介入治疗原理，为创
新提供理论支持。
促进多学科交叉融合
02 鼓励心血管内科、外科、影像科等多学科专家共同参
发展历程
自20世纪70年代末以来，冠心病 介入治疗经历了球囊血管成形术 、裸金属支架植入术和药物洗脱 支架植入术等发展阶段。
介入治疗原理及适应症
原理
通过心导管技术将特定器械送入冠状 动脉病变部位，利用球囊扩张、支架 植入等手段恢复血管通畅，改善心肌 供血。
适应症
适用于稳定型心绞痛、不稳定型心绞 痛、急性心肌梗死等冠心病患者，以 及冠状动脉搭桥术后再狭窄等复杂病 变。
常用介入治疗方法简介
经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCA）
通过导管将球囊送至冠状动脉狭窄处，充盈球囊以扩张狭窄血管。
冠状动脉支架植入术
在PTCA基础上，将支架送至狭窄处并释放，以支撑血管壁、保持血 管通畅。
药物洗脱支架植入术
使用涂有药物的支架，在植入后缓慢释放药物，抑制血管内膜增生， 降低再狭窄率。
02
03
高昂的治疗费用
介入治疗可能引发如出血、感染 、血栓形成等并发症，对患者安 全构成威胁。
冠心病治疗进展
冠心病治疗进展作者：吕树铮来源：《中国当代医药》2009年第03期[关键词] 冠心病；药物治疗；介入治疗；进展[中图分类号] R541.4 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2009）02（a）-005-04现在，对于冠心病的治疗，主要是药物治疗和介入治疗，下面分别介绍这两方面的治疗进展。
1药物治疗进展1.1抗血小板治疗抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键，但抗血小板药物在人群的作用有很大的多样性，部分患者在服用抗血小板药物后不能达到足够的血小板抑制程度，被称作“阿司匹林或氯吡咯雷抵抗”（clopidogrel resistance/clopidogrel non-responsiveness）[1]，因而新型抗血小板药物的开发一直是研究的重点。
TRITON - TIMI -38[2]研究在ACC2008年会上揭晓。
结果表明，Prasugrel可使支架内血栓的发生率降低52%。
这表明Prasugrel是一种比氯吡格雷作用更快更强的血小板抑制剂。
但Prasugrel虽可减少缺血事件，却增加主要出血事件，尤其对于年龄≥75岁，体重≥60 kg，有卒中或TIA（短暂性缺血发作）病史的患者。
在应用Prasugrel减少支架内血栓事件的同时要衡量其较高的出血风险。
DISPERSE2研究检验了口服的可逆性血小板p2y12受体拮抗剂AZD6140在非ST段抬高型ACS中的安全性和有效性。
发现AZD6140有较氯吡咯雷更强的抑制血小板的作用，并且这种作用呈剂量依赖性。
在安全性和耐受方面，AZD6140显示出与氯吡咯雷相似的出血风险，并且有降低心肌梗死发生率的趋势（未达到统计学意义）。
另外在研究中发现，AZD6140组有更多的病人出现呼吸困难和心动过缓，需要在进一步的研究中予以重视。
SCH 530348是口服的蛋白酶受体激动剂。
该药在二期临床试验中显示出良好的安全性，并且其亚组分析可以在目前标准的抗血小板方案（阿司匹林+氯吡咯雷）基础上使PCI术后患者进一步获益。
冠心病治疗进展
细胞免疫治疗
细胞免疫治疗是一种利用免疫细胞的 调节疫治疗包括过继性细胞免疫治 疗和免疫调节治疗。过继性细胞免疫 治疗是通过将免疫细胞转移到患者体 内，以增强患者的免疫反应；免疫调 节治疗则是通过调节免疫细胞的活性 来抑制患者的免疫反应。
细胞免疫治疗已经在一些临床试验中 显示出一定的疗效，但需要进一步的 研究和验证，以确定其安全性和有效 性。
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ACE抑制剂
总结词
ACE抑制剂能够扩张血管，降低血压，减轻心脏负担。
详细描述
常用的ACE抑制剂包括卡托普利、依那普利等，适用于伴有高血压的冠心病患者。
他汀类药物
总结词
他汀类药物能够降低血脂水平，减少动脉粥样硬化斑块的形成。
详细描述
常用的他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，长期使用能够显著降低冠心病患者 的心血管事件风险。
张剂等。
02
介入治疗
介入治疗是通过导管技术开通狭窄或阻塞的冠状动脉，常用的方法包括
经皮冠状动脉成形术（PTCA）和冠状动脉支架植入术。
03
外科手术治疗
对于严重的冠状动脉病变，外科手术治疗包括冠状动脉搭桥手术等。
02 药物治疗进展
抗血小板药物
总结词
抗血小板药物是冠心病治疗中的基石，能够抑制血小板聚集，减少血栓形成的风险。
心理支持
冠心病患者容易出现焦虑、抑郁等心 理问题，应寻求专业的心理支持和治 疗。
康复训练
在医生的指导下进行适当的康复训练， 包括有氧运动、力量训练等，有助于 提高心肺功能和运动耐力。
生活方式调整
保持健康的生活方式，如戒烟限酒、 均衡饮食、规律作息等，有助于控制 病情和促进康复。
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1. Levine GN, Keaney JF Jr, Vita JA. Cholesterol reduction in cardiovascular disease: clinical benefits and possible mechanisms. N
Engl J Med.. 1995;332:512-521.
% of the Patients
<50%
50-70%
>70%
% of Diameter Stenosis
Bar graph shows severity of coronary artery stenosis before AMI (n=195, 4 studies)
68% patients had stenosis less than 50% at baseline
Many sided strategic changes
n 诊断进步：由以CAG为主导，到重视斑块检测技术的发展如IVUS、OCT； n 基础研究方向：逐渐以稳定易损斑块以及减少斑块破裂后血栓形成为方
向； n 二级预防重点：也将由治疗冠脉狭窄转为易损斑块的干预。
Lesion < 60 micron Cap
1. Kullo IJ, Edwards WD, Schwartz RS. Vulnerable plaque: pathobiology and clinical implications. Ann Intern Med 1998; 129(12):1050-60.
2. Ozer K, Cilingiroglu M. Vulnerable plaque: definition, detection, treatment, and future implications. Curr Atheroscler Rep. 2005; 7(2):121-6
2. Philbin EF, Pearson TA. How does lipid-lowering therapy rapidly reduce ischemic events? J Myocard Ischemia.. 1994;6:13-18.
3. Pitt B, Mancini GBJ, Ellis SG, Rosman HS, Park J-S, McGovern ME, for the PLAC I investigators. Pravastatin limitation of
冠心病治疗策略的演变
COURAGE –研究设计
Study design of COURAGE trial
2287例稳定型心绞痛患者
( 他汀类, 抗血小板, ACEI/ARB, β-受体阻滞剂)
随机化
加PCI 组
不加PCI组
随访 2.5-7 Y
死亡率/ MACE/ACS
冠心病治疗策略的演变
两组主要终点比较
冠心病治疗策略的演变
冠脉介入治疗的短处
Limitations of PCI
n Although PCI could relieve severe stenosis of coronary artery, it wouldn’t change the biologic course of AS, thus the problem of “unstable” is still
Coronary Artery Stenosis And Cardiac Events
冠脉狭窄与心脏事件 n Plaque volume or severity of coronary
artery stenosis may not be the key factor for inducing cardiac events.
冠心病治疗策略的演变
两组总生存率
Overall Survival
PCI + OMT
1.0
0.9
OMT
0.8
0.7
Hazard ratio: 0.87
95% CI (0.65-1.16)
0.6
P = 0.38
0.5
0.0
0
1
2
3
4
5
6
7
Years
Number at Risk
Medical Therapy 1138
Characteristic CLINICAL Angina free – no.
Baseline 1 Yr 3 Yr 5 Yr
PCI + OMT
12% 66% 72% 74%
OMT
13% 58% 67% 72%
The comparison between the PCI group and the medical-therapy group was significant at 1 year ( P<0.001) and 3 years (P=0.02) but not at baseline or 5 years.
unresolved. 尚未能解决斑块不稳定问题
冠心病治疗策略的演变
COURAGE临床试验
n Boden WE, et al. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable coronary Disease (NEJM.356:1503-1516;April 12,2007)
n 提示:冠脉狭窄并非心血管事件关键原因
冠心病治疗策略的演变
Concept of Vulnerable Plaque
易损斑块概念的提出
n In 1989, Muller and colleagues first used “vulnerable plaques” to describe rupture-prone plaques as the underlying cause of most clinical coronary events. 首倡易损斑块破裂观念
Trial Cholesterol Decrease, %
FATS
23
STARS
14
STARS
23
SCRIP
16
PLAC 1
19
Cardiac Event Decrease, % 80 69 89 39 74
Change in Stenosis, % -1.1 ±3.7 -0.5±3.6 -1.5 ±4.0 0.3±2.5 0.69
冠心病治疗策略的演变
心脏事件的发生
Progression of Cardiac Events
CHD Plaque formation Atherosclerosis Dyslipidemia
ACS AMI
LVபைடு நூலகம்dysfunction LV reconstruction
Heart failure
CHD develops in 20~30 years 冠心病慢性病程 Plaque rupture occurs in 2~3 hrs 斑块破裂快过程
▪ Standardized treatment to individualized therapy 从注重规范化治疗到个体化治疗
冠心病治疗策略的演变
冠心病治疗观念改变之一
First Change in Concept of CHD Treatment
Luminal Stenosis 管腔狭窄
Vulnerable Plaque 易损斑块
冠心病治疗策略的演变
2020/11/7
冠心病治疗策略的演变
冠心病治疗观念的改变
Novel Changes in Concept of Elderly CHDTreatment
▪ Luminal stenosis to vulnerable plaque formation 从重视管腔狭窄到易损斑块
n A vulnerable plaque often has a large lipid pool, a thin cap, and macrophage-dense inflammation on or beneath its surface. 特征
n Vulnerable plaque rupture or disruption causes bleeding into the plaque, luminal thrombosis, and/or vasospasm that may cause sudden flow obstruction and ischemic injury. 破裂致血栓形成
1073
1029
917
717
468
302
38
PCI
1149
1094
1051
929
733
488
312
44
冠心病治疗策略的演变
稳定易损斑块的重要作用
Stabilization of Vulnerable Plaques
n The vascular pathophysiological research has focused on stabilizing the vulnerable plaque and inhibiting thrombosis after plaque rupture.
冠心病治疗策略的演变
震撼全球心血管病学界
Grobal impact on cardiological field
n 慢性稳定性冠心病/临界狭窄病变者:现 代药物治疗效果理想/病人依从性好
COURAGE trial:
n 医生应该有信心面对这些病人 n 保护病人效果和利益的最大化 n 在病人身上做有证据的治疗 n 中西医结合应受理解和提倡
The comparison of endpoints with two groups