健康评估 4、呼吸困难发绀等所有症状问诊
健康评估作业参考答案
《健康评估》作业练习一答案三、名词解释1.健康评估(Health assessment)健康评估是从护理的角度研究诊断病人对现存的或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是在学习医学基础课程、护理学基础课程之后，为过度到临床各专科护理课程学习而先期开设的护理专业基础课程。
2.护理诊断是护士关于个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的一种临床判断。
护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。
或：是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应，这里所指的反应涉及到生理、心理和社会等诸方面。
护理对象不仅是病人，也包括健康的人，护理的范围也从个体发展到家庭和社区。
此外，护理诊断不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注其尚未发生的潜在的健康问题，反映出护理的预见性。
3.发热：在致热原作用下，体温调节中枢体温调定点上移，或各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热（fever）。
4.“三凹征”：吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷，称为～。
5.发绀(cyanosis)亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多（＞50克/L）或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。
发绀在皮肤较薄、色素较少，且毛细血管丰富的末梢部位，如舌、口唇、结膜、鼻尖、颊部和指(趾)、甲床表现较为明显。
四、简答题1.发热的相关护理诊断？（1）体温过高与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。
（2）体液不足与体温下降出汗过多和（或）液体量摄入不足有关。
（3）营养失调：低于机体需要量与长期发热致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关。
（4）潜在并发症：意识障碍；惊厥。
2.呕血与咯血的区别？咯血与呕血的区别见表：区别要点咯血呕血消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化等病史肺结核、支气管扩张、肺炎肺脓肿、肺癌、心脏病等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血的颜色鲜红棕黑色、暗红色，有时为鲜红色血内混有物泡沫、痰食物残渣液酸碱反应碱性酸性黑便无(咽下血液时可有) 有，可持续数日出血后痰的性状痰中带血无痰3.心肌梗死时心电图基本图形有哪些变化心肌梗死发生后，在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种基本图形的改变。
健康评估复习题最新版
一、绪论一、名词解释1、健康评估：2、身体评估：3、症状：4、体征：二、填空题1、护理程序的首要环节2、收集健康资料最常用和最基本的方法是和。
绪论答案一、名词解释1、研究诊断个体家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论基本技能和临床思维方法的学科。
2、评估者通过自己的感官或借助听诊器血压表体温表的辅助工具对被评估者进行细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。
3、个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。
4、被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变，如肝大心脏杂音等。
二、填空题1、健康评估2、会谈（问诊）身体评估二、护理程序一、名词解释1、主观资料2、客观资料3、主诉4、系统回顾5、护理诊断二、填空：1、收集健康资料最常用和最基本的方法有：、、、。
2、在会谈中必须对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实，常用的核实方法有：、、、、。
3、NANDA的每个护理诊断由、、、四部分组成。
4、护理诊断的陈述具有P、E、S三个部分，其中P（Problem），E（etiology）；S（Signs and Symptoms）。
三、选择题：1、收集资料最重要的是：A、查阅记录B、护理体检C、观察D、交谈E、获得门诊资料2、主观资料是指：A、患者的主诉B、医生的判断C、护士的主观判断D、陪人的诉说E、家人的诉说3、最准确、最可靠的健康资料来源：A、患者B、医生C、护士D、陪人E、病友4、会谈时最先向被评估者：A、作自我介绍B、开放性提问C、承诺D、表示同情E、身体评估5、在护理工作中应使用医学术语的是：A、客观资料记录和主观资料记录时B、观察病人时C、询问病人家属时D、与病人交谈时E、以上均可6、下列属于现病史的内容是：A、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情况C、过去手术、外伤情况D、婚姻、生育情况E、家庭遗传病情况7、下列哪项不属于护理诊断的范畴：A、现存的护理诊断B、有危险的护理诊断C、健康的护理诊断D、潜在并发症：心输出量减少E、有皮肤完整性受损的危险8、患者刘某入院后，责任护士对其进行健康评估，其资料收集方法不妥的是：A、通过与家属交谈获得患者某些信息；B、通过观察患者的非语言行为了解客观资料；C、通过与患者交谈获得其健康资料；D、通过医生病历获得可靠的体查资料。
3健康管理-常见症状问诊(2)
★ 诊断、治疗及护理经过
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问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点
★ 伴随症状 ★ 身体反应
有无抑郁、焦虑、烦 躁、急躁等心理反应
★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
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问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应
有无服用止咳祛痰药物及药 物种类、剂量、疗效等；有 无采取排痰的措施及效果。
2.夜间阵发性呼吸困难
◆夜间睡眠中突感胸闷、憋气 ◆被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽 ◆数分钟或数十分钟缓解
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心源性呼吸困难
3.端坐呼吸 ◆不能平卧，被迫半坐位或坐位
4.心源性哮喘、急性肺水肿--常见于急性左心衰 ◆高度气喘、面色发绀、大汗伴哮鸣音 ◆咳粉红色泡沫样痰 ◆两肺底满布湿性罗音 ◆心率增快，有奔马律
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5. 痰的性状、颜色、量和气味
粘液性痰（黏稠、无色或白色）：急性支气管炎
性 脓性痰：肺脓肿、化脓性细菌下呼吸道感染 状 浆液性痰（稀薄、多泡沫）：肺水肿
血性痰：支气管扩张
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无色透明痰——急性支气管炎、支气管哮喘 黄色或黄绿色痰——化脓菌感染 浆液或粘液性白痰——一般急/慢性呼吸道炎症 绿色痰——绿脓杆菌感染 痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出——白色念珠菌感染
特点 吸气费力、吸气时间延长 吸气时出现“三凹征” 常伴干咳及高调吸气性喉鸣
慢性支气管炎、 支气管哮喘
慢阻肺
2. 呼气性呼吸困难
产生原因：肺组织弹性减 弱或细支气管痉挛、狭窄
特点： 呼气费力 呼气时间明显延长或缓慢 常伴哮鸣音
大量胸腔积 液、气胸
大面积肺炎、 弥漫性肺纤维化
3. 混合性呼吸困难
健康评估-临床常见症状问诊
第三章常见症状评估【教学要求】1、理解发热概念、病因、临床分度，掌握常见热型、临床意义及主要护理诊断2、理解水肿病因、发病机制，掌握各种水肿的临床特点、临床意义及主要护理诊断3、理解咳嗽与咳痰的定义、病因、临床表现，掌握痰液性状与疾病关系和主要护理诊断4、理解咯血的定义、病因，掌握咯血与呕血的鉴别、大咯血窒息表现和主要护理诊断5、理解呼吸困难的定义、病因，掌握肺源性和心源性呼吸困难的临床特点主要护理诊断6、理解呕血与黑便的定义、病因，掌握临床特点及主要护理诊断7、理解黄疸的定义、病因与发病机制，掌握各型黄疸的临床特点及主要护理诊断8、理解意识障碍的定义、病因，掌握意识障碍各种程度的临床特点、轻度昏迷与深度昏迷的鉴别以及主要护理诊断重点难点1.各种临床症状的基本表现和护理诊断第一节发热机体在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热(fever)【正常体温和生理变异】正常人体温相对恒定，一般36°C〜37°C。
正常体温在不同的个体间稍有差异，并受昼夜、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有波动。
但波动范围不超过1C。
【发生机制】1、致热源性发热是导致发热的最主要因素。
可分为内源性和外源性两大类。
(1)内源性致热源(endogenous pyrogen)如IL-1，TNF，干扰素等，直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使之上移，体温升高。
(2)外源性致热源(exogenous pyrogen)包括微生物病原体及其产物、无菌坏死组织、抗原抗体复合物等，不直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-巨噬细胞系统，使其产生内源性致热源，引起发热。
2、非致热源性发热由于体温调节中枢直接受损，或存在引起产热过多或散热减少的疾病，影响正常体温调节过程，使产热〉散热，引起发热。
【病因】1、感染性发热(infective fever)多见。
健康评估习题-问诊+症状
第二章问诊一、单选题1．关于问诊，下列哪项是错误的：A．问诊是采集健康史的重要手段B．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行C．问诊要全面，危重病人更应详细询问后再处理D．问诊中应注意与病人的非语言沟通2．采集病史过程中，下列哪项提问不妥A．您病了多长时间？B．您感到哪儿不舒服？C．您的粪便发黑么？D．您一般在什么时候发热？3．下列各项中属于客观资料的是A．头痛B．关节酸痛C．肝大D．腹泻4．下列各项中属于主观资料的是A．肝脏肿大B．肝功能异常C．蜘蛛痣D．恶心二、多项选择题1．病史问诊内容的要点为A．起病情况及患病时间B．主要症状及其特点C．病因与诱因D．病情的发展演变及伴随症状E．诊断、治疗及护理经过第三章常见症状一、选择题1．引起发热最主要的原因是A．感染性发热B．免疫反应所致发热C．吸收热D．自主神经功能紊乱所致发热2．以口腔温度为例，超高热是指体温在A．37。
3℃-38℃B．38。
1℃—39℃C．39.1℃-41℃D．41℃以上3．小儿高热易发生A．昏迷B．消瘦C．惊厥D．脱水4．中枢性发热的特点为A．高热多汗B．高热无汗C．低热多汗D．低热无汗5．内脏痛的特点为A．双重痛觉B．定位明确C．疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感D．剧烈而短暂6．慢性疼痛的特点为A．常突然发生B．有明确开始时间C．持续时间较短D．临床较难控制7．锐痛是指A．酸痛B．切割痛C．胀痛D．压榨样痛8．全身感染性头痛的特点为A．整个头部胀痛B．重压感、紧缩感或钳夹样痛C．阵发性电击样剧痛D．程度剧烈伴喷射样呕吐9．心源性水肿的特点为A．首先出现在身体下垂部位B．初为眼睑与颜面水肿C．以腹水为主要表现D．以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性10．肝源性水肿的特点为A．水肿与体位有明显的关系B．于直立或体位有明显的关系C．以腹水为主要表现D．指压凹陷不明显11．肾源性水肿的特点为A．常伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现B．初为眼睑与颜面水肿C．水肿发生前常有消瘦、体重减轻E．以低垂部位显著12．干性咳嗽常见于下列哪种疾病A．胸膜炎B．肺炎C．支气管扩张D．二尖瓣狭窄13．长期慢性咳嗽、咯血、咯大量脓痰见于A．肺癌B．支气管扩张C．慢性支气管炎D．肺炎14．咳粉红色泡沫样痰见于A．支气管扩张B．大叶性肺炎C．肺水肿D．肺梗死15．痰液有恶臭见于A．大肠杆菌感染B．绿脓杆菌感染C．金黄色葡萄球菌感染D．厌氧菌感染16．中等量以上咯血者咯血前的先兆症状为A．喉痒、烦躁不安、发绀B．喉痒、胸闷、咳嗽C．喉痒、咳嗽、呛咳D．胸闷、咳嗽、发绀17．大量咯血是指一次咯血量达300-500ml，或每日咯血量达A．500ml以上B．600ml以上C．700ml以上D．800ml以上18．咯血直接致死的重要原因为A．肺部感染B．窒息C．肺不张D．失血性休克19．大咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀,呼吸音减弱或消失，见于A．窒息B．肺不张C．感染D．失血性休克20．导致发绀的常见原因是A．严重贫血B．组织缺氧C．高碳酸血症D．循环血液中脱氧血红蛋白增多21．周围性发绀的特点为A．除四肢及颜面外，亦可见舌、口腔黏膜和躯干皮肤B．发绀部位皮肤温暖C．按摩或加温后发绀可消失D．常伴杵状指（趾）及红细胞增多22．中心性发绀主要见于A．药物中毒B．心肺疾病C．右心衰竭D．严重休克23．全心衰竭引起的发绀属于A．混合性发绀B．肺性发绀C．心性发绀D．周围性发绀24．呼气性呼吸困难见于A．喉痉挛B．胸腔积液C．气管异物D．支气管哮喘25．严重吸气性呼吸困难的特征A．端坐呼吸B．鼻翼扇动C．“三凹征”D．哮鸣音26．夜间阵发性呼吸困难见于A．急性左心衰竭B．右心衰竭C．支气管衰竭D．糖尿病酮症酸中毒27．代谢性酸中毒所致呼吸困难的特点为A．呼吸浅快、伴口周、肢体麻木B．呼吸深长规则，可伴有鼾音C．呼吸急促，心率加快D．呼气费力,常伴哮鸣音28．生理性因素诱发的心悸，其临床表现特点A．持续时间长B．反复发作C．常伴有胸闷D．一般不影响正常活动29．下列引起心悸的病因中哪项不是病理性的A．严重贫血B．甲亢C．心脏扩大D．服用阿托品30．幽门梗阻所致呕吐的特点是A．进餐后即刻发生B．剧烈呈喷射状C．多为宿食，常于夜间发生D．胃排空后仍干呕不止31．呕吐与头部位置改变有关，常有恶心先兆，并伴有眩晕、眼球震颤，见于A．中枢神经系统病变B．胃肠神经官能症C．前庭功能障碍D．消化道梗阻32．呕吐物多为宿食，有酸臭味，见于A．幽门梗阻B．低位肠梗阻C．急性胃肠炎D．晕动症33．导致呕血与黑便最常见的病因是A．消化性溃疡B．食管或胃底静脉曲张破裂C．急性胃粘膜病变D．胃癌34．出现黑粪提示上消化道出血量达A．10-30ml以上B．30-50ml以上C．50—70ml以上D．70-90ml以上35．呕血提示胃内积血量至少达A．150—200ml B．250—300ml C．350—400ml D．450-500ml36．判断呕血严重程度最后价值的指标是A．呕血量B．呕血颜色C．血压、脉搏和心率D．外周血红细胞计数与血红蛋白37．血液与粪便混合或全为血液，提示出血部位在A．直肠B．肛门C．肛管D．上消化道或小肠38．血色鲜红附于粪便表面，或为便后有鲜血滴出，见于A．上消化道出血B．小肠出血C．直肠、肛门或肛管出血D．结肠出血39．洗肉水样血性便，有特殊腥臭味，见于A．急性细菌性痢疾B．急性出血坏死性肠炎C．肛裂D．痔疮40．渗出性腹泻特点A．水样B．排便量每日大于1000ml C．无脓血与粘液D．多伴腹痛与发热41．分泌性腹泻特点为A．腹泻量大呈水样B．多有粘液与脓血C．与进食有关D．常伴有里急后重42．下列可致重度脱水的腹泻为A．霍乱B．溃疡性结肠炎C．慢性细菌性痢疾D．吸收不良综合征43．吸收不良性腹泻的特点A．含大量脂肪及泡沫B．量少而臭C．伴腹痛D．禁食后不缓解44．便秘者每周排便次数大多少于A．3次B．4次C．5次D．6次45．关于便秘的概念，错误的是A．排便次数减少B．每日少于1次C．排便困难D．粪便干结46．下列哪项不是功能性便秘的原因A．食物缺乏纤维素B．肠易激综合征致肠道运动功能紊乱C．长期滥用泻药D．肛门病变致排便疼痛而惧怕排便479．下列哪项不是器质性便秘的原因A．全身性疾病致肠肌松弛，排便无力B．多次妊娠所致腹肌及盆肌张力不足C．腹腔或盆腔内肿瘤压迫D．铅中毒所致肠肌痉挛48．当血清胆红素浓度超过多少时可出现黄疸A．1。
发绀问诊内容及技巧
发绀问诊内容及技巧发绀是一种常见的症状，指皮肤、黏膜等部位呈现出暗紫色的表现。
发绀往往是由于全身或局部血液中含氧量降低所致，而缺氧的发生则可能是由于循环系统、呼吸系统或血液的问题引起的。
一、发绀症状发绀表现为皮肤、嘴唇、舌苔等部位呈现出暗紫色的现象。
患者可能还会出现呼吸困难、心慌、全身疲乏等症状。
需要注意的是，发绀的颜色会受日光等外界因素的影响而发生改变，所以在不同光线下观察发绀的颜色可能有所不同。
二、发绀的常见原因1.循环系统问题：心脏疾病、动脉瘤、血栓等引起的血液循环不畅，导致局部或全身缺氧。
2.呼吸系统问题：肺部感染、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等引起肺部功能障碍，影响氧气和二氧化碳的交换，导致缺氧。
3.血液问题：贫血、缺铁性贫血、血栓等影响血液供氧能力的问题。
三、发绀的问诊技巧1.详细询问病史：发绀患者可能有各种慢性疾病史，如心脏病、肺部疾病等，详细了解病史有助于确定患者病因。
2.观察发绀部位和程度：询问患者发绀出现的部位、颜色深浅等情况，有助于初步判断发绀病因。
3.询问伴随症状：询问患者是否还伴随有呼吸困难、心慌、胸痛等症状，有助于进一步确定可能的疾病。
4.体格检查：包括测量体温、血压、心率、观察呼吸频率等，检查发现异常情况可能指导病因。
5.询问生活方式及行为：了解患者的生活方式和行为习惯，如吸烟、饮酒、工作环境等，有助于了解可能的暴露史。
发绀是一种常见的症状，但其背后可能隐藏着严重的疾病。
通过详细的问诊和体格检查，医生可以初步了解发绀的病因，并进行进一步的检查和诊断，以制定合理的治疗方案。
如果您或您的家人出现发绀症状，请及时就医，以获得专业的诊断和治疗。
健康评估答案
一答案一、名词解释1. 呼吸困难是指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼煽动.张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也与活动，并伴有呼吸频率.深度与节律的异常。
2. 肥胖是指体内中性脂肪积聚过多，体重增加，当超过标准体重的20%以上者。
3. 用手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红。
随心动周期局部发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。
见于主动脉瓣重度关闭不全等。
4. 患者角色冲突：指个体在适应患者角色过程中与其他常态下的各种角色发生的心理冲突和行为矛盾。
5. 单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量。
二、单选题1.D2.C3.A4.D5.D四、多选题1.浅部触诊适用于下列哪些检查（ BDE ）A．胰腺B．阴囊和精索C．腹腔深部包块D．关节、软组织病变E．腹部有无压痛、抵抗感2、扁平胸见于（ BCE ）A、佝偻病B、肺结核C、严重消耗性疾病D、严重肺气肿 E、瘦长体形3.弥漫性肝肿大见于：（ ABCE ）A. 肝炎B. 肝瘀血C. 脂肪肝D. 肝脓肿E. 早期肝硬变4.脑膜剌激征包括（ ABC ）A、颈项强直B、kernig征C、Barudzinski征D、lasegue征E、Gonda 征5. 护理专业中的自我概念的组成有：（ ABCD ）A、体像B、社会认同C、自我认同D、自尊E、理想自我五、简答题1.试述咯血与呕血的鉴别。
咯血与呕血的鉴别见下表：咯血与呕血的鉴别2.如何鉴别腹水与巨大卵巢囊肿视诊：卵巢囊肿腹部膨隆多呈圆形；腹水膨隆多呈蛙腹。
触诊：卵巢囊肿可能扪及异常游走的包块，尺压试验阳性。
叩诊：卵巢囊肿浊音区于仰卧时常在中腹部，鼓音区在两侧；而腹水患者浊音区于仰卧时常在两侧，鼓音区在中腹部。
卵巢囊肿的浊音不呈移动性，腹水>1000ml时，移动性浊音阳性。
3. 简述健康教育的内容。
1疾病的诱发因素、发生与发展过程；2可采取的治疗、护理方案；3有关检查目的及其注意事项；4饮食与活动的注意事项；5疾病的预防及康复措施。
发绀-健康评估,诊断学
. 有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在。 . 同时有慢性便秘或腹泻或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化氢
→作用于血红蛋白→硫化血红蛋白。
●特点：
. 持续时间长 ，可达数月以上 ，一旦形成 ，始终存在 ，直至红细胞 被破坏为止。
. 血液呈蓝褐色。 . 皮肤蓝色或蓝灰色。
发绀
病因与临床表现
（二）血液中异常血红蛋白增多
以下哪种疾病发绀时不一定缺氧
A 真性红细胞增多症 B 严重贫血
C 肺水肿 D 右心功能不全
答案： A
引起周围性发绀的疾病是
A 肺炎 B 法洛四联症 C 右心衰竭
D 肺气肿
答案： C
一3岁患儿，紫绀伴杵状指，可能的诊断为
A .先天性心脏病 B .气胸 C .肺炎 D .胸腔积液 E .休克
答案： A
对于发绀的描述，哪项是错误的
• A ．发绀是指血中还原血红蛋白增多
答案 E
• B ．广义的发绀还包括高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症
• C． 中心性发绀可分为：肺性发绀和心性混血性发绀
• D ．周围性发绀可分为：淤血性和缺血性周围性发绀
• E．真性红细胞增多症所致发绀不属于周围性发绀。
真性红细胞增多症是以红细胞系细胞增殖不受调控，异常增殖为主的一种慢性骨髓增殖 性疾病，表现为皮肤黏膜呈紫红色，尤以颈、颊、唇、耳、鼻、四肢末端为甚。
3. 混合性发绀
左心衰→肺淤血或肺水肿→ 中心性发绀
一 右心衰→体循环淤血→周围性紫绀
混合并存
发绀
三、病因与临床表现
（二）血液中异常血红蛋白增多
1. 高铁血红蛋白血症
（一）血液中还原血红蛋白增多 （二）血液中存在异常血红蛋白衍生物
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神经精神性呼吸困难
重症颅脑损害：鼾声，呼吸节律异常 癔症：发作性呼吸困难（过度通气）
对病人的影响
• 活动耐力下降 • 情绪反应：焦虑、恐惧 • 睡眠障碍
呼吸困难的特点 病因与诱因 呼吸困难严重程度及对病人日常 生活的影响(如何评估?直播讨论) 诊断、治疗、护理经过
呼吸困难的评估
• 重点是评估有无日常生活能力受限及其程度 轻度：可在平地走、登高上楼气急，中度 或重度体力活动后出现呼吸困难---能自理 中度：平地慢走需中途休息，轻体力活时 出现呼吸困难--辅助生活 重度：洗脸、穿衣甚至休息时也出现呼吸 困难--完全依赖
肤温暖
病因与临床表现
1．血液中还原血红蛋白增多
• 1）中心性发绀 • 2）周围性发绀 • 3）混p由合于性周发围绀循环血流障碍所致
特点：发绀常出现于肢体末梢与 下垂部位，发绀部位皮肤温度低
1．血液中还原血红蛋白增多分类
• 肺性发绀：各种严重呼吸系统疾病（新冠肺炎）
机制：呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致
• 怎么处理？（直播讨论答疑）
伴随症状
1. 发绀伴呼吸困难：常见于重症心肺疾病及急性 呼吸道梗阻（新冠肺炎有没有？）、大量气胸
2. 发绀伴杵状指：发绀型先心病、慢性肺部疾病 3. 发绀伴意识障碍：药物或化学物中毒、休克、
疾病肺部感染或急性心功能衰竭 4. 发绀伴心悸、晕厥、胸痛、咳嗽：心肺疾病 5. 发绀伴蹲踞：法洛四联症的典型表现（为什么
（三）咯血量
少量咯血
——每日咯血量在lOOml以内
中等量以上咯血
——每日咯血量100- 500ml
小量咯血 中等量咯血
咯血先兆 胸闷、喉痒、咳嗽
大咯血
大量咯血
——每日咯血量达500ml以上
（或一次咯血100ml，伴有呛咳、脉搏细速、出冷 汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感等）
• 咯血伴发热-肺结核 、肺脓肿、肺癌等 • 咯血伴胸痛–肺炎、肺结核、肺梗死等 • 咯血伴呛咳-肺癌、支原体肺炎 • 咳血伴慢性咳嗽-支扩、肺脓肿、空洞型肺结核等 • 咯血伴皮肤黏膜出血-血液病、风湿病等 • 咳血伴杵状指-支扩、肺脓肿、肺癌等 • 咳血伴黄疸-钩端螺旋体病等
1、掌握各种常见症状的定义 2、理解常见症状的病因和发病机制 3、掌握常见症状的临床特点、护理 评估要点以及主要护理诊断
概述
症状评估的意义
•可为护理诊断提供线索和依据 •可作为护理诊断结构的组成成分之一 •可作为护理诊断结构中原因的说明
概述
症状评估的教学指导思想
基于护理的评估
教学内容
定义 发生机制 病因 临床表现 问诊要点 相关护理诊断
病例分析
问题： 1. 呼吸困难的病因有哪些？导致该患者呼吸
困难最有可能的原因是什么？ 2.该患者呼吸困难的特点是什么？ 3.如何通过问诊对该患者的呼吸困难进行评
估？问诊的重点是什么？
备注：案例请大家课前完成分析准备答案， 课堂直播答疑讨论。
是指喉及喉以下呼 吸道任何部位的出 血，经口腔排出者。
1．呼吸系统疾病-常见病因
，暴
露于空气中也不转变为鲜红色，氧疗无效
• 原因：化学物质或药物中毒多见–肠源性青 紫症
• 处理：静脉注射亚甲蓝或大剂量维生素c
2．血液中存在异常血红蛋白衍化物
• 硫化血红蛋白血症
• 特点：持续时间长，患者血液呈蓝褐色，分 光镜检查可证明硫化血红蛋白的存在 原因： 服用含硫药物或化学品，病人有便秘或服用 含硫药物在肠道内形成硫化氢为先决条件
• 活动无耐力 • 气体交换受损 • 低效性呼吸形态 • 语言沟通障碍
病例分析
• 王先生，70岁，患有慢性阻塞性肺疾病10余 年，5天前受凉后出现咳嗽，咳痰（黄色粘 痰）加重，无发热，自行服用感冒药物未缓 解。3天前自觉气短，呼吸费力，平地缓慢 行走即感到喘息。。
• 体格检查：R25次/分，P89次/分，意识清楚， 口唇、甲床发绀，桶装胸，双肺呼吸音粗， 可闻及散在干湿啰音。
感染。
• 3.国人最常见的咯血原因是
。
• 4.每日咯血量在
以内为小量咯血， 为中
量，
为大量。
• 5.咯血的并发症有
、
、、
、
等。
发绀
q 发绀(cyanosis)是指血液中脱氧血
红蛋白增多，或血中含有异常血红 蛋白衍生物所致的皮肤、粘膜呈青 紫色的现象。
观察部位 ——口唇、鼻尖、颊部和甲床
请问： • 发绀一定是缺氧吗？ • 为什么？
锁 骨上窝
三凹征
胸骨上窝
肋间隙
• 肺源性呼吸困难
机制：缺氧和/或CO2潴留
呼气性呼吸困难：肺组织弹性减弱、细支气管痉挛 狭窄或阻塞所致 临床特点：呼气费力，呼气时间明显延长，听诊可 闻及干啰音，若呼吸困难为发作性可闻及哮鸣音 常见于：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘
• 肺源性呼吸困难
机制：缺氧和/或CO2潴留
1．咯血的特点：咯血量、血色、性状 和持续时间
2．确定咯血抑或呕血 3．病因与诱因 4．咯血对病人的影响 5．诊断、治疗护理经过
咯血
呕血
病因 出血前症状
肺结核、肺癌、支气管扩张症、 消化性溃疡、肝硬化、急性出血
肺炎、肺脓肿、心脏病等
性糜烂性胃炎、胃癌等
咽部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹部不适、恶心、呕吐等
案例分析
赵女士，68岁。咳嗽、咳痰、气急20余年， 5年前开始出现口唇、颜面及四肢发绀，呈 进行性加重，且活动后出现明显的呼吸困难。 问题： 1.病人为什么会出现发绀？可能属于哪种类型 的发绀？ 2.需要进一步关注的问诊要点有哪些？ 3.该患者的主要护理诊断有哪些？
呕血与黑便
呕血(hematemesis)：是指 屈氏韧带以上的消化器官， 包括食管、胃、十二指肠、 肝、胆和胰出血，或全身性 疾病所致急性上消化道出血， 血液经口腔呕出的现象。
支气管扩张症
肺 结 核
2．心血管疾病：风心病二尖瓣狭窄
3．全身性疾病
• 血液病 • 急性传染病 • 风湿性疾病 • 其他
（一）年龄因素： • 青壮年咯血
——肺结核、支气管扩张症 • 40岁以上有长期大量吸烟史
——高度注意支气管肺癌可能性
（二）咯血的颜色和性状： 肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病 肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 肺炎克雷伯杆菌肺炎 肺栓塞梗死 左心衰竭肺水肿
混合性呼吸困难：呼吸浅快，呼吸均费力，常伴 呼吸音减弱，可有病理性呼吸音 常见于：大面积肺炎（新冠肺炎）、弥漫性肺纤维 化、大面积肺栓塞、大量胸腔积液和气胸等
• 左心衰竭：多见、病情较重
机制：肺淤血和肺泡弹性降低
劳力性呼吸困难：活动后出现或加重 端坐呼吸：被迫采取端坐位或半坐位呼吸 夜间阵发性呼吸困难：心源性哮喘
评估方法：评估有无相关病因诱因、 密切观察临床表现
肺不张
• 多因血块堵塞支气管所致 • 咯血后出现呼吸困难，胸闷、气急、发
绀、呼吸音减弱或消失。
继发感染
失血性休克
• 咯血后血液滞留于支 气管
• 咯血后发热、体温持 续不退、咳嗽加剧、 伴局部干湿性啰音。
• 大咯血后出现脉搏增 快、血压下降、四肢 湿冷、烦躁不安、少 尿等。
案例分析
问题： • 1.该病人出现的“痰中带血”属于咯血吗？ • 2.引起该患者“痰中带血”的可能原因有哪些？
应该如何进一步评估来分析确认？ • 3.如何鉴别咯血与呕血？
备注：案例请大家课前完成分析准备答 案，课堂直播答疑讨论。
练习
• 1.咳铁锈色痰主要见于 血。
、肺吸虫病和肺泡出ຫໍສະໝຸດ • 2.脓痰有恶臭味者多提示
常见症状
发热 水肿 咳嗽与咳痰 咯血 发绀 呼吸困难 心悸 恶心与呕吐 呕血与黑便 便血 腹泻 便秘 黄疸 抽搐与惊厥 意识障碍 皮肤粘膜出血 血尿 PS:划红线者为排课内容，需要大家完成学习。
是指患者自觉空气不足，呼吸费力，客 观表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、 深度和节律异常。重者表现为端坐呼吸、 鼻翼扇动和发绀等。
支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、 支气管结核 、支气管结石等
机制：炎症、肿瘤、结石导致
支气管粘膜或血毛细血管壁通透性增加 粘膜下血管破裂出血
1．呼吸系统疾病-常见病因
肺部疾病：肺结核（首要原因）、肺炎、 肺脓肿等
结核病变导致毛细血管病通透性增加，血液渗出-
痰中带血（少量） 病变累及小血管破溃--中等量咯血 小动脉瘤、动静脉瘘破裂--大量咯血
• 左心衰竭：多见、病情较重
机制：肺淤血和肺泡弹性降低
心源性哮喘：病人夜间入睡1-2小时后，突然因
胸闷、憋气而惊醒，被迫坐起，端坐呼吸，面色发绀 惊恐不安，咳嗽咳粉红色泡沫样痰，大汗，严重者 肺部听诊可闻及广泛水泡音和哮鸣音，心率增快， 可有奔马律。 是左心衰导致呼吸困难最严重的阶段 请问:为什么左心衰病人晚上容易发作？
会这样？）
对病人的影响
1. 出现呼吸困难、活动耐力下降、疲乏、 焦虑、恐惧
2. 出现神经系统不同缺氧程度的不同症状
问诊要点
1. 有无与发绀相关的疾病病史或药 物、化学物品、变质蔬菜摄取史
2. 发绀的特点及其严重程度 3. 发绀对病人的影响 4. 诊断、治疗和护理经过
相关护理诊断
1. 活动无耐力 2. 气体交换受损 3. 低效性呼吸形态 4. 焦虑／恐惧
左心衰竭为什么夜间容易发作？
• 右心衰竭
机制：体循环淤血、肝大等
• 多见于肺心病 • 通过半坐位可以缓解
中毒性呼吸困难
酸中毒呼吸 ： 表现为深长而规则的呼吸 吗啡、药物中毒：呼吸抑制，呼吸表浅，可有节律异
常 亚硝酸盐、CO中毒：深慢呼吸
血源性呼吸困难
重度贫血：气短呼吸困难 休克、大出血：呼吸加快
临床表现