经内镜放置金属胆道支架24例体会
PTCD途径胆道金属支架置入术治疗恶性胆道梗阻的护理
２．２ 置 入 支 架 后 的 护 理 。 ２．２．１ 一 般 护 理 ：ＰＴＣＤ 及 金 属 内 支 架 置 入 后 ，要 求 患 者 卧 床 ２４ 小 时 ， 禁 食 水２４小 时 ，给 予 吸 氧 ，心 电 监 测 ，根 据 医 嘱 及 时 抽 血 监 测 肝 功 能 、凝 血 时 间 、血 淀 粉 酶 ，如 抽 血 检 验 正 常 ，指 导 患 者 可 进 流 质 饮 食 ，如 无 不 适 后 ，恢 复 支 架 置 入 前 饮 食 。密 切 观 察 患 者 的 生 命 体 征 及 皮 肤 、尿 色 及 大
对４６例 恶 性 梗 阻 性 黄 疸 患 者 行 ＰＴＣＤ 后 再 行 金 属 内 支 架 置 入 术 ，效 果 有出 血 倾 向 ，遵 医 嘱 予 维 生 素 Ｋ３０ｍｇ静 脉 滴 注１次／ｄ；术 前３０ｍｉｎ给 予
满意。现将护理报告如下。
杜 冷 丁 和 盐 酸 异 丙 嗪 止 痛 镇 静 ，备 心 电 监 护 。
１ 临 床 资 料 １．１ 一 般 资 料 ：本 组４６例 患 者 ，均 经 ＣＴ、ＭＲＩ检 查 证 实 为 恶 性 梗 阻 性 黄 疸 。其 中 男２６例 、女２０ 例 ；年 龄 ４７～８２ 岁 ，中 位 年 龄 ６０ 岁 ；胆 管 癌 １２例 、壶 腹 周 围 癌１９例 、转 移 癌５ 例 。 临 床 表 现 为 全 身 皮 肤 、巩 膜 不 同 程度 黄 染 伴 瘙 痒 ，尿 黄 ，大 便 呈 白 陶 土 样 ，部 分 患 者 有 腹 痛 、消 瘦 、明 确 的
手 术 病 史 ；生 化 检 查 ：血 清 总 胆 红 素 （２７９．７±１１６．３）ｍｏｌ／Ｌ，直 接 胆 红 素 便颜 色 ，监 测 肝 肾 功 ，观 察 ＰＴＣＤ 引 流 液 的 量 、颜 色 、性 状 。 观 察 穿 刺 部
内镜下胆道金属支架置入的配合及护理
表1 两组患者入院治疗时的疼痛程度的比较组别例数轻度中度重度对照组63102429干预组63112725Ｘ2值0．0570．2960．519Ｐ值0．8110．5860．472表2 两组患者入院治疗2周后的疼痛程度的比较组别例数轻度中度重度疼痛缓解总数对照组6323202022干预组633321938Ｘ2值3．2140．0365．4198．15Ｐ值0．0730．8490．0190．004 3．讨论对于癌症患者来说，癌性疼痛是治疗过程中最难以忍受的问题，它不仅给患者带来身体上的折磨，也时时刻刻折磨着患者的精神，因此缓解癌性疼痛是现代医学的重要课题。
据研究表明［4］，非药物性护理干预可缓解轻度疼痛，对于中度、重度疼痛非药物性干预作用有限，可作为药物性干预的一种补充。
非药物性干预有着自己的优势：（1）非药物性干预安全，不存在不良反应，且易于掌握。
（2）由于癌性疼痛患者自身具有的抗药性，后期的患者对止痛药的依赖性会越来越大。
而非药物性干预有助于减缓止痛药用药量的增长并可以推迟止痛药的升级期限，从而减少止痛药对患者的副作用。
因此实施非药性护理对于缓解癌性疼痛具有积极效果。
本组研究结果显示采用非药性护理干预的干预组疼痛缓解率为60．3％，而采用常规护理的对照组疼痛缓解率仅为34．9％，提示采用非药性护理干预可以降低患者的疼痛程度，对缓解癌性疼痛具有显著效果。
由于非药物性护理不仅适用于轻度癌性疼痛患者，对于重度癌性疼痛患者也可作为药物治疗的一种补充，具有减少癌性疼痛重度患者对药物的依赖性的作用。
非药物性护理以患者为中心，采用心理干预、音乐疗法、物理疗法来控制患者的癌性疼痛，因此对缓解疼痛效果确切。
总之，非药物性护理能有效地减轻癌性疼痛，提高患者的舒适度，对改善患者生活质量具有确切效果。
参考文献［1］ 钱国安，王维利，陈艳，等．肿瘤化疗患者焦虑、抑郁的非药物干预研究进展［Ｊ］．中华护理杂志，2012，47（3）：280-282．［2］ 宋林萍，李慧．癌症患者疼痛护理研究进展［Ｊ］．武警医学院学报，2011，20（7）：594-596．［3］ 刘冬雪，孙绍骞，黄卫东，等．癌性疼痛控制的影响因素及研究进展［Ｊ］．中国老年学杂志，2013，33（23）：6067-6069．［4］ 李秀杰，刘文光，孙惠玉，等．45例癌症三阶梯止痛法的临床观察［Ｊ］．中国实验诊断学，2013，17（1）：165-165．内镜下胆道金属支架置入的配合及护理徐馥 杨莉君 邵东 庄耘 陈建平*（江苏省常州市第一人民医院消化内科 江苏 常州 213003）【摘要】目的：探讨内镜下胆道金属支架置入的配合和护理。
内镜与PTCD对接胆道金属支架置入治疗恶性梗阻性黄疸12例
１ 资料 与方 法
１２ 治疗方法： ． 患者取仰卧位， 常规消毒铺 巾， 首先 在 Ｂ超 引 导 下 选 择 穿 刺 点 ，％ 利 多 卡 因 局 部 麻 醉 ２
社 ，９ ６ ２ ８ １９ ：０ ．
恶 性梗 阻 性黄 疸 』是 一种 临 床 常见 病 ， 由恶 ， 多
性肿瘤或者转移淋 巴结压迫、 侵犯 胆管引起 ， 常见 的 恶 性肿 瘤包 括 原发 性胆 管 癌 、 囊 癌 、 癌 、 头 癌 、 胆 肝 胰 壶腹癌以及其他转移癌对肝胆管 的压迫所致。此类 患者首先应该选 择手术治疗 ， 但绝大多数患者 就诊
恶 性梗 阻性 黄 疸 … ， 目前 公 认 最 有 效 的 治 疗 措
内镜 对接 胆道金 属支 架置 入治疗 。
施是早期诊断并行根治性切除术。因其起病 隐匿， 大多数患者确诊时往往 已属晚期 ， 尤其是高龄危重 患者常合并其它重要脏器功能不全 或障碍而不能耐 受 或拒绝 接受 外科 根治性 切 除术 。我院 自 ２０ ０ ８年 ４
［ ］ 许俊 ， ４ 张秀芳 ， 明， 超声 引导经皮肝 胆道引流术 治疗恶性 晁 等． 胆道梗 阻 １２ ０ 例分析 ［ ］ 中华 超声影像 学杂志 ， ０ ，３ ７ ： Ｊ． ２ ４ １ （ ） ０
５ｌ １—５ ３ １．
［ ］ 李益农 ， 星华． 化 内镜 学 ［ ． 京 ： 学技 术 出版 社 ， ５ 陆 消 Ｍ］ 北 科
【 作者单位】 宁夏 自 治区人 民医院普外科 ， 宁夏 银川 ７Ｏ ２ ５０１
经十二指肠镜放置胆管支架治疗胆总管疾病29例
经十二指肠镜放置胆管支架治疗胆总管疾病29例目的观察不同胆总管疾病经内镜下胆管支架置入引流术及支架种类和置入方法选择对置入后疗效的影响。
方法对29例分别患有胆总管良性狭窄及恶性狭窄的患者，分别给予双塑料支架或金属支架置入引流术，观察疗效，并随访3～18个月。
结果29例患者完成胆管支架置入引流术，8例良性狭窄给予双塑料支架置入，半年后100%治愈；恶性狭窄给予金属支架置入，术后第1天结合胆红素下降（39.4±1.8）mol/L，术后第7天结合胆红素下降（164.8±2.2）mol/L，患者存活时间40 d～3年，平均存活时间226 d。
结论根据不同胆总管疾病需选择不同的支架种类和不同的置入方法，支架种类和置入方法的正确选择是取得预期疗效的前提。
标签：胆管梗阻；十二指肠镜；胆管支架胆总管良性狭窄多有胆管炎性病变、胆囊手术后、腹部外伤所致，行内镜下胆管支架引流术，可以达到治愈的效果。
引起恶性梗阻性黄疸的常见疾病包括胰腺癌、十二指肠壶腹癌、胆管癌、胆囊癌、恶性淋巴瘤以及一些转移性恶性肿瘤压迫胆管[1]。
这类患者中的绝大部分临床分期属于晚期，已失去外科手术切除的机会，预后很差。
解除胆管梗阻是消除黄疸，提高患者生存质量及延长生命的重要的姑息性治疗手段[2]。
目前内镜下支架置入术是最常用的解除胆管恶性梗阻的姑息性方法[3]。
笔者对2009年12月～2012年6月的29例不同疾病患者采用了内镜下胆管支架引流术治疗，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组患者29例，男17例，女12例；年龄24～86岁，平均61.2岁。
良性胆总管狭窄8例，其中，7例为胆囊手术后所致，1例腹部撞击伤所致；恶性肿瘤21例，胆管癌11例，胰头癌5例，胆囊癌2例，十二指肠乳头癌2例，胃癌淋巴结转移1例。
本组患者有明显黄疸23例，包括惡性肿瘤21例，良性胆总管狭窄2例。
黄疸患者血清总胆红素为86.5～435.6 μmol/L，平均（262.8±2.3）μmol/L，其中结合胆红素为64.6～378.3 μmol/L，平均（223.6±1.9）μmol/L，黄疸患者肝功能存在不同程度的损害，同时伴腹痛11例，腹胀19例，发热6例。
经内镜胆管金属支架置入术的护理配合
３ 小 结
据 狭 窄 程 度 和 支 架 的 大 小 选 择 胆 管 扩 张 探 条 或 扩 张 球 囊 ， 择 选
钛 镍 合 金 丝 编 制 成 的 网 格 状 筒 状 支 架 ， 度 以 支 架 上 下 超 过 狭 长 窄 段 长 度 ２ ｃ 为 宜 ＿ 。 支 架 放 置 过 程 必 须 在 Ｘ 线 监 视 下 进 ｍ １ ］
前 禁食 ８ｈ 禁 水 ６ｈ ， 。
［ ］ ＭａｃＳ Ｈｏ ｇＪ ＭａｋＫＷ ，ｔ １ Ｅｅａｅ ｖ ｌ ｏ ｌ ｍａｅｅ ３ ｒ Ｅ， ｎ Ｃ， ｒ ｅ ． ｌ ｔｄｌ ｅｓ ｆ ａ ｒ— ａ ｖ ｅ ｐｓ
ａ ｔｖ ｒ ｔ ｉ ｒ ｓ ｏｃａ ｅ ｔ ｅ ｒ ａ ｅ ｒ ｆ ｕ ｖ ｖ ｌ ｎ ｃ ｒ ｉｃ ｃ ｉ ｅ ｐ ｏ ｅ ｎ ａ ｅａ ｓ ｉｔ ｄ ｗｉｈ ｄ ｃ ｅ ｓ ｄ ｇ ａ ｔｓ ｒ ｉ ａ ａ ｄ ａ ｉ
参考 文献 ： ［ ］ 蔡 文智 ， 发朝． １ 智 消化 内镜 护理及 技术 ［ ． Ｍ］ 北京 ： 科学 出版社 ，
２ ０ １ ０ ９： ．
般 ２ ． ， 效 ４ ３ 。 ７３ 无 ． Ｅ ＭＢ Ｅ是 一 种 微 创 手 术 ， 前 应 做 好 病 人 的 思 术
２ 护理
红 、 洪珍 工作 单 位 ：５ ０ ４ 山 东 省 千 佛 山 医 院 路 ２０１ ， （ 稿 日期 ：０ ９—０ ０ ； 回 日期 ：０ ０ ５— ０ 收 ２０ ９— ６ 修 ２ １ —０ ２ ） （ 文 编 辑 张 建华 ） 本
［］ 杨 满 青 ． 脏 移 植 术 后 急 性 排 斥 反 应 的 监 测 ［ ］ 南 方 护 理 学 报 ， ５ 心 Ｊ．
有 效 解 除恶 性 胆 管 梗 阻 的方 法 ， 中晚 期 胆 管 肿 瘤 病 人 基 本 可 对 替 代 姑息 性 胆 管 手 术 治 疗 ， ］ 其创 伤小 ， 效 可 靠 ， 发 症 少 ， 疗 并 成 功 率 高 ， 合微 创原 则 ， 有 效 解 除 梗 阻 ， 善 各 项 生 理 指 标 ， 符 可 改 减 轻 病 人 痛 苦 ， 长 病 人 存 活期 ， 善 其 生 活 质 量 ， 进 一 步 治 疗 延 改 为
全腹膜胆道金属支架治疗胆道良性狭窄的疗效观察及护理论文(精)
全腹膜胆道金属支架治疗胆道良性狭窄的疗效观察及护理论文导读：本论文是一篇关于全腹膜胆道金属支架治疗胆道良性狭窄的疗效观察及护理的优秀论文范文,对正在写有关于胆道论文的写作者有一定的参考和指导作用,论文片段：胆道良性狭窄全覆膜胆道金属支架疗效观察护理1005-0515（2013）6-173-02 经内镜全覆膜胆道金属支架内引流术是治疗良性胆道梗阻狭窄的有效策略。
我院有幸作为全国首家全覆膜胆道金属支架治疗胆道良性狭窄的中心，现将我科近期一例肝包虫内囊摘除术后肝门部胆道狭窄的患者经内镜行全覆膜胆道金属支架置入后疗效观察与摘要：目的：探讨经内镜放全腹膜胆道金属支架治疗胆道良性狭窄的疗效观察及护理由专注毕业论文与职称论文的提供,转载请保留网址.置全覆膜胆道金属支架治疗良性胆道狭窄的疗效观察。
策略：肝门部良性狭窄患者在内镜下行全覆膜胆道金属支架内引流术，进行内镜下治疗的疗效观察及护理。
结果：成功实施全覆膜胆道金属支架，引流1周后血清胆红素下降31.57umol/L，皮肤粘膜黄染明显好转，9个月后取出支架胆道狭窄部位解除。
结论：全覆膜胆道金属支架是治疗胆道良性狭窄的有效策略。
关键词：内镜胆道良性狭窄全覆膜胆道金属支架疗效观察护理1005-0515（2013）6-173-02经内镜全覆膜胆道金属支架内引流术是治疗良性胆道梗阻狭窄的有效策略。
我院有幸作为全国首家全覆膜胆道金属支架治疗胆道良性狭窄的中心，现将我科近期一例肝包虫内囊摘除术后肝门部胆道狭窄的患者经内镜行全覆膜胆道金属支架置入后疗效观察与护理总结如下。
1 临床资料1.1 一般资料患者张建林，男，24岁，行“肝包虫内囊摘除术后10月胆瘘”收住，入院时全身皮肤及巩膜黄染，腹部平坦，右上腹引流管通畅在位，每日引出黄褐色胆汁有500ml，腹软，上腹部剑突下有轻度压痛，无反跳痛，入院血清胆红素水平93.87umol/L。
1.2 策略于6月13日在静脉复合麻醉下进行手术，内镜采用奥林巴斯公司电子十二指肠镜，三腔刀，导丝，三级扩张球囊（波士顿），塑料支架，鼻胆管。
经内镜胆道支架置入治疗良恶性胆道梗阻的疗效观察
经内镜胆道支架置入治疗良恶性胆道梗阻的疗效观察发表时间：2013-03-06T08:40:45.670Z 来源：《中外健康文摘》2012年第51期供稿作者：刘志军艾梅芳刘微陈慧芳[导读] 经内镜胆道支架治疗良恶性胆道梗阻可改善肝功能、减轻黄疸，其操作安全、有效、并发症少。
刘志军艾梅芳刘微陈慧芳（江西省新余市人民医院消化内科江西新余 338025）【中图分类号】R735 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）51-0092-02【摘要】目的探讨经内镜胆道支架置入术对良恶性胆道梗阻的疗效。
方法我院40例良恶性胆道梗阻患者置入合适的支架，比较置入前后肝功能化验指标；观察术后并发症。
结果支架置入后血清总胆红素(STB)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、r-谷胺酰转肽酶(r-GT)、碱性磷酸酶(ALP)均较术前显著减低（P<0.01）。
4例出现高淀粉酶血症（10%），2例轻症胰腺炎（5%），1例胆管炎（2.5%）。
结论经内镜胆道支架治疗良恶性胆道梗阻可改善肝功能、减轻黄疸，其操作安全、有效、并发症少。
【关键词】胆道梗阻胆道支架内镜胆管结石、胆管癌、胰腺癌等各种良恶性病变可引起胆道梗阻，目前经十二指肠镜胆道支架置入内引流术是治疗胆管梗阻的重要手段，胆道支架主要有塑料和金属二种材质，塑料支架一般用于良性胆道梗阻、恶性胆道梗阻患者术前减黄或预期存活时间少于6个月的患者，金属支架一般用于肿瘤患者已失去手术根治机会或拒绝外科手术的患者。
本院自2007年10月至2010年7月使用金属支架及塑料支架治疗胆道梗阻40例，并观察其手术疗效。
1 资料与方法1.1 临床资料40例患者，男性22例，女性18例，年龄30-85岁，平均64.5岁；其中放置塑料支架26例，金属支架14例，合并放置胰管塑料支架3例。
所有病例根据B超、CT、MRI、ERCP结合临床表现做出诊断，胆总管癌10例，壶腹部肿瘤7例，胰头癌4例，肝门部胆管癌3例，胆总管结石10例，胆总管下段炎性狭窄5例，先天性胆管囊状扩张病合并胆胰管合流异常（B-P型）1例，其中上述患者合并乳头旁憩室14例、异位乳头1例、乳头上方瘘管1例。
经ERCP与经PTCD胆道金属支架置入治疗恶性阻塞性黄疸的效果比较
经ERCP与经PTCD胆道金属支架置入治疗恶性阻塞性黄疸的效果比较目的：探讨恶性阻塞性黄疸（MOJ）应用经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）与经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）胆道金属支架置入治疗的临床效果。
方法：选取笔者所在医院2010年6月-2015年12月收治的147例MOJ患者，依据金属支架置入方式不同分为ERCP组81例、PTCD组66例。
记录比较两组手术成功率、术后5 d时黄疸缓解率、术后并发症。
结果：ERCP组低位梗阻手术成功率為96.7%，明显高于PTCD组的82.4%（P＜0.05），但PTCD组高位梗阻手术成功率为100%，显著高于ERCP组的85.0%（P＜0.01）；两组总体手术成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后5 d时，ERCP组低位梗阻黄疸缓解率为95.1%，较PTCD组的76.5%相比，明显更高（P＜0.05）；但PTCD组高位梗阻黄疸缓解率为93.9%，明显高于ERCP组的75.0%（P＜0.05）；两组总体黄疸缓解率对比，差异无统计学意义（P>0.05）；ERCP组低位梗阻及总体术后并发症发生率分别为1.6%、6.2%，均明显低于PTCD组的29.4%、18.2%（P＜0.05）。
结论：MOJ应用经ERCP与经PTCD胆道金属支架置入治疗均可获得显著效果，但高位梗阻采取经PTCD途径和低位梗阻采用经ERCP方式则优势更为突出，具有较高临床推广价值。
标签：经内镜逆行胰胆管造影术；经皮肝穿刺胆管引流术；胆道金属支架置入术；恶性阻塞性黄疸恶性阻塞性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）见于肝胆胰恶性肿瘤引起肝胆管梗阻，属临床常见病。
目前治疗方案以胆道内支架置入术为主，且支架置入的手段主要有经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangitic drainage，PTCD）两种，但对于两者的置入效果尚存在争议[1-2]。
内镜下胆道金属支架置入术的护理配合_陈红
院眼科进行 Smart Plug 泪道栓塞治疗的干眼症患者 64 例（ 128 只眼） ，随机分为综合护理组和常规护理组各 32 例（ 64 只眼） ，常规护
理组采取常规护理措施，综合护理组在常规护理措施基础上，采取热敷、按摩、补充 ω － 3 不饱和脂肪酸、肌肉放松训练和音乐干预
等综合护理措施，栓塞前及栓塞后 3 个月，比较 2 组患者焦虑评分、泪液分泌情况和泪膜破裂时间（ BUT） 及并发症情况。结果 综
［J］. 实用肿瘤杂志，2007，22（ 2） ： 119 ～ 121． （ 本文编辑： 王 萍 文益江）
关键词： 干眼症； Smart Plug 泪道栓塞； 护理
中图分类号： Ｒ473． 76
文献标识码： B
文章编号： 1006 － 6411（ 2015） 11 － 0074 － 03
干眼症是临床上比较常见的一种眼部疾病，其病因复杂，以 泪液分泌不足或动力学异常为主要表现，常导致眼表组织受损 及泪膜稳定性差，患者多有微光、眼部干涩、眼红、视物模糊、烧 灼感、视力波动等症状，常常给患者带来巨大的痛苦和不便［1］。 目前，临床上多采取人工泪液治疗，但是对于大多数患者的症状 缓解效果不佳［2］。Smart Plug 泪道栓塞治疗干眼症是最近应用 于临床的非药物治疗方法，通过栓塞泪小管而减少泪液流出，以 改善泪膜质量和数量，达到缓解干眼症症状的目的［3］。本研究 着重探讨综合护理措施对 Smart Plug 泪道栓塞治疗患者的临床 效果影响，以期为临床实践提供基础资料，现报告如下。
檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸
13 陈绍娟，余权珍，黄柳清． 含漱利多卡因、庆大霉素、地塞米 松混合液对百草枯中毒所致口腔黏膜炎的影响［J］. 中国实 用护理杂志，2013，29（ 18） ： 22 ～ 23．
经内镜胆道支架植入术治疗阻塞性黄疸的护理
经内镜胆道支架植入术治疗阻塞性黄疸的护理
江琳;张鹏年
【期刊名称】《微创医学》
【年(卷),期】2009(4)3
【摘要】经内镜胆道内支架植入术是20世纪90年代以来的新兴的治疗技术，主要用于治疗胆管良、恶性狭窄，其作用是将胆汁直接引流入十二指肠，保持正常的胆盐肠肝循环，以利于肝功能的恢复和后续治疗，让病人无黄疸生存，从而提高生活质量，一定程度地延长寿命。
2005年8月至2008年8月我科对49例梗阻性黄疸患者采用了经内镜胆道支架植入术，术后恢复良好，现将护理体会总结如下。
【总页数】2页(P310-311)
【作者】江琳;张鹏年
【作者单位】安徽省立医院普外科,合肥市,230001;安徽省立医院普外科,合肥市,230001
【正文语种】中文
【中图分类】R575
【相关文献】
1.胆道支架植入术治疗恶性阻塞性黄疸的护理 [J], 胡燕燕
2.经皮肝穿刺胆道支架植入术治疗恶性阻塞性黄疸患者的护理 [J], 赵京芳;乔惠梅;姜虹
3.恶性阻塞性黄疸行 PTCD 及胆道支架植入术97例胆心反射预防护理 [J], 王灵民;徐凌忠;孙超男
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经内镜放置金属胆道支架24例体会
经内镜金属胆道支架置入术在国外已较普遍用于不能手术的恶性胆道梗阻的姑息性治疗。
与经皮肝穿刺放置支架的方法相比,内镜法放置支架具有损伤小、并发症少、选点相对灵活和定位准确等优点。
我们从1988年4月起开展此项工作,本文就其初步结果和操作体会作一探讨。
1 资料与方法
全组24例,男14例,女10例:年龄25～78岁(中位年龄56.9岁)。
临床诊断分别为:胆管癌15例,胆囊癌3例,胰头癌2例,肝癌3例,结肠癌肝转移l例。
术前准备同普通ERCP。
采用Olympus十二指肠镜TJF30(工作孔道4.2 mm)或JF1T30型(工作孔道3.2 mm),首先行常规造影,了解胆道梗阻的部位及狭窄段的长度,均不作乳头切开,使用Zebra导丝或THSF 35 400导丝超选至梗阻以其预定引流的胆管,插入10Fr或8.5Fr的胆道扩张管,行狭窄段扩张5 min,根据狭窄长度选择相应规格的支架,同时按所采用金属支架(Wall Stent,Streker Stent)的要求进行支架准备,退出扩张管,顺导丝送入支架到位,最后在透视下将支架释放。
部分一时难以确定引流部位或引流效果或有严重化脓性胆管炎的患者,可先行鼻胆管引流,再根据引流效果在适当时机改换为金属胆道支架。
术后监测胰淀粉酶、血像、肝功能等指标,一周后再次摄片了解支架扩张情况。
2 结果
全组24例患者置管27次,成功率88.9%。
3例首次置管失败,原因为:l例Strecker Stent端部散开,无法进入乳头;l例Wall stent外膜断裂;l例wall Stent误操作,支架在镜腔内释放。
全组支架远端放置于胆总管1例,肝总管2例,左肝管11例,右后叶肝管8例,右前叶肝管2例,近端放置于胆总管21例,十二指肠3例。
全组失访6例,随访患者2周内黄疸完全退净7例,明显减退8例,效果不显著3例。
与操作有关的近期并发症有:2例出现一过性胰淀粉酶升高,经保守治疗48 h后均恢复正常;1例术后发生胆管炎,抗炎治疗后好转。
远期并发症为胆管。
炎症及黄疸复发,共3例:l例2个月肿瘤长入支架腔内,再行PTCD;1例4个月肿瘤生长超出支架端部,经鼻胆管引流后好转;1例7个月时发生胆泥阻塞,经胆道清洗后好转。
随访患者中,1例术后12 d死于肾衰,1例51 d死于肝衰消化道出血,1例150 d死于肿瘤脑转移,前2例死亡时均无黄疸,最长1例存活1年未出现黄痘,至发稿时仍健在。
3 讨论
肝门部胆道恶性肿瘤的发生率较高,本组为18/24(75.0%)。
根据Bismuth肝门部胆管肿瘤的分型方法,本组患者可分为I型4例,Ⅱ型3例,Ⅲa型2例,Ⅲb型2例,IV型7例。
一般I型引流效果较好,支架端部置于左、右肝管均可;Ⅱ、III型引流效果不佳,仅能引流半边胆管,多数情况下可能右肝胆管引流效果略好;Ⅳ型引流效果最差,需根据左、右半肝的代偿情况及胆管引流范围决定引流部位,选择合适的引流部位必须以梗阻以上胆管充分显影及导丝超选到位为前提,往往胆管只能部分显影,此时最好能尽量显示对侧或各处胆管,在此基础上选择胆管增粗最著胆系丰富处引流,此外,还应尽量避免过大弯曲角度,否则支架的充分扩张将受影响。
支架长度的选择,首先需考虑支架的种类,例如Wall stent在扩张过程中将缩短,而Strecker stent在扩张时长度不变;其次必须考虑支架近端放置的部位,如需置于十二指肠腔内,支架可略长些;支架放置好后肿瘤两端支架的长度不宜短于 2 cm。
首例患者由于支架选择太短,4个月后再次出现黄疸和胆管炎,复查ERCP,发现近端肿瘤已超出支架。
鼻胆管引流在支架放置过程中有很大的作用,本组共有14例患者术前采用鼻J担管引流,占有全组的58.3%,引流2～42 d,平均13.5 d。
鼻胆管引流的意义在于了解胆管引流效果和控制胆道炎症。
一般鼻胆管引流后一至二周,观察胆汁引流量)300 ml/d、黄疸明显减退、炎症
控制,鼻胆管造影示胆管变细时可考虑放置金属支架。
相对塑料支架而言,金属支架阻塞较少见,但各种原因所致的支架失效仍时有发生,主要并发症有早期胆管炎、晚期胆管炎、肿瘤长入支架、肿瘤超出支架、胆泥阻塞,其他少见并发症尚有十二指肠肠狭窄与溃疡。
金属支架阻塞可再次放置金属或塑料支架以解除阻塞,不得已时也可采用鼻胆管引流或PTCD,此外胆道清洗可用于清除胆泥阻塞,胆管镜直视下电凝术亦可用于长入支架腔内肿瘤的处理。
对于置管指证目前虽无统一规定,虽然少数学者曾用金属支架治疗良性胆道狭窄,但由于金属支架不能取出,且长期放置后其端部刺激胆管内壁肉芽肿增生,导致再次狭窄,因而多数学者认为金属支架不宜用于良性疾病。