复杂冠脉分叉病变的PCI治疗策略
pci名词解释
pci名词解释
PCI的全称是经皮冠状动脉介入治疗，即冠状动脉存在严重的狭窄病变时，通过植入支架、球囊扩张等介入手术，使狭窄解除、恢复血流的一种操作方法，简称为PCI。
PCI 是一个有创性的操作，但属于微创操作，目前采用经桡动脉或者股动脉的途径置入导管，通过导管技术达到治疗的效果。
冠心病是目前很常见的慢性疾病，其发生是心脏的冠状动脉，如前降支、回旋支、右冠状动脉及其分支血管里有狭窄病·变，当狭窄病变在各种心血管危险因素的作用下不断增长，且导致管腔狭窄超过75%，属于重度狭窄。
此时通过冠状动脉造影检查判断狭窄程度，进一步可选择PCI治疗，通过植入支架或者采用球囊扩张的方法，将重度狭窄部位进行解除，使血流能够顺畅地通过，患者的胸闷、胸痛等症状减少，防止以后进展为急性心肌梗死或者造成完全闭塞性的病变。
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
分叉病变1
分叉病变PCI的基本技术
决定: 1) 斑块移位 2) 进入分支的难易 3) 治疗策略
分类
I) 分支成角
Y型病变: 当分支和主支之间的成角 <70° （进入分支容易，斑块移位更为显著） T型病变:当分支和主支之间的成角 >70° （进入分支较为困难，斑块移位不甚显著）
雪撬效应（snow plough effect）
分类
以降低手术费用
分支病变的血管成型术: 对吻球囊技术
优点 缺点
最大程度减少“铲雪”和斑块移 操作较复杂
位
能在大口径近端血管中进行
导丝纠缠的可能性增加 可能过度扩张分叉近端的主
PTCA而不会过度扩张分叉远端的 小血管
支血管
分叉病变: 分支闭塞 (SBO)的危险性
解剖 分支正常，由靶病变附近发出 分支闭塞 (%) < 1 分支保护 不需要
主支支架＋球囊扩张
是处理分叉病变最简单、应用最多 的方法，其费用较低、再狭窄率也比双支 架低．
主支和边支全部支架（Culotte)
两支架近端重叠，又称为裤裙法。
主支置入支架、边支球囊扩张后有夹层、 闭塞危险者采用该方法． 操作有一定难度，即刻效果好，中期随诊 效果差
“Culotte”或“Trousers”技术
标准的Crushing: 7F, 两个支架同时定位，首先打开分支支架 ，主支支架挤压分支支架
反Crushing: 当酌情需要在分支内放置支架时使用; 6F, 首先放置主支支架, 使用球囊将分支 支架挤压主支支架
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择分叉病变（bifurcation lesion）是冠状动脉疾病中常见的一种类型，其中冠状动脉血管分叉处存在狭窄或闭塞。
治疗分叉病变的主要方法之一是经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），利用支架植入来扩张狭窄的血管。
分叉病变的治疗较为复杂，所以对术式选择和支架选择有一定的要求。
在处理分叉病变时，有几种不同的PCI术式可供选择，包括Provisional术式、2叶术式和Provisional 分屈支架术式等。
其中Provisional术式是最常用的一种。
Provisional术式的操作步骤如下：1. 首先，导丝（guide wire）通过冠状动脉分叉处的狭窄或闭塞段，进入较大的主动脉血管。
2. 随后，一根扩张球囊导管（balloon catheter）通过导丝进入分叉处的狭窄或闭塞段，将球囊扩张，扩张血管。
3.接下来，扩张球囊导管被撤回，测量它的直径，以便选择合适尺寸的支架。
4. 此时，选择一根合适尺寸的支架导管（stent catheter）放置在主动脉血管的主干或较大分支内。
然后，支架释放，使之植入狭窄或闭塞的血管分支。
5.最后，撤回支架导管，完成手术。
在选择支架时应当根据冠状动脉解剖结构、病变类型以及患者特点等因素进行综合考虑。
目前，常见的支架类型有药物洗脱支架和自膨胀支架。
药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）是一种涂有药物的金属支架，通过药物释放来抑制新生血管内膜增生，减少再狭窄几率。
DES通常是首选的支架类型，因为它能够减少后续再狭窄可能性，有较好的长期效果。
自膨胀支架（self-expanding stent）是一种金属支架，采用形状记忆合金材料，可自行膨胀支撑起血管，不需要球囊扩张。
自膨胀支架适用于分叉病变中较小的支架通道，因为它可以更好地顺应分叉处的形状。
分叉病变的PCI治疗
主支导丝的前移，应注意。
➢导丝进入边支或主干时有阻力，应后退导
丝重新放置。导丝远端U形塑形有助于导丝 进入主干内。
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边支导丝穿越位置的影响
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对吻球囊扩张技术要领
➢选择通过性良好的球囊，最好使用新球囊， 先放置边支球囊，后放置主干球囊。
➢主支球囊与支架大小相符，边支球囊不宜过 大，两球囊到位后，其近端不一定在一个水 平，但重叠部分应在主干支架范围内。
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V型支架技术
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分叉病变PCI的几个思考
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眼见为实？
“What you see” is NOT “What it is”
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简单为是！
BBC 1: PRIMARY ENDPOINT
Cumulative % death, MI, TVF
20% 15%
Complex Simple
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改良T支架
主支支架
边支扩张
边支支架
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kissing 扩张后
裙裤支架（culottes stent ）
➢优点:适合于任何角度的 分叉病变，并提供完美 的分支开口覆盖。
➢缺点:分叉病变近段双层 支架重叠，金属密度高。
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挤压支架（crush stent)
➢ 优点:可以保证分支的立刻开通，可以完全覆 盖分支开口。
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2.5X13mm Firebird 8s@14atm
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final kissing
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Final results
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6 months later CAG results
冠脉分叉病变的处理策略PDF版另有word版
冠脉分叉病变的介入治疗策略目录➢分叉病变的基本概念➢分叉病变介入治疗的基本方法➢分叉病变的评估及治疗策略➢分叉病变介入治疗的临床问题及技术细节➢分叉病变介入治疗的新型辅助技术一、分叉病变的基本概念➢分叉病变占所有PCI的15%-20%, 30%-45%是真分叉病变；PMV：主干血管近段；MB：主干血管远段；SB：分支血管；POC：汇合多边区；Carina：分叉嵴➢冠脉分叉部血流方向发生改变，导致局部形成涡流或湍流；➢分叉嵴对侧低剪切应力区易形成斑块；➢分叉嵴对侧低剪切应力区湍流场可抑制药物支架再内膜化和损伤新生内膜，高剪切应力区则容易激活血小板。
1, 1, 1 1 , 1, 01, 0 , 10, 1, 11, 0, 00, 1, 00, 0, 1MBDistalMBProximal SB分叉病变的分型Medina 分型分叉病变的分型陈氏分型二、分叉病变介入治疗的基本方法分叉病变介入治疗的基本方法➢单支架技术✓Crossover✓开口精确定位➢双支架技术✓C rush✓C ulotte✓T支架✓V支架➢必要时支架技术单支架技术➢单支架Crossover✓简单Crossover✓支架过渡Crossover➢分支开口精确定位：✓常见用于前降支开口精确定位，也可用于其他分叉病变。
找到真正的开口是关键！✓Szabo技术单支架技术的主要难点在于分支保护！双支架技术➢Crush技术：包括经典Crush、Mini-Crush、DK-Crush 、Step-Crush、Rreversed-Crush等；➢Culotte技术：包括经典Culotte、Mini- Culotte、DK-Culotte等；➢T支架技术：包括经典T支架及改良T支架；➢V支架技术：包括V支架以及Kissing-Stent（SKS ）。
Crush技术经典Crush技术Crush技术➢适应症：✓需双支架策略及分支与主支夹角＜70°。
PCI与CABG的治疗选择
利用机器人辅助技术，提高手术的精准度和稳定 性，减少手术风险。
心肌保护技术
改进心肌保护措施，减少手术中心肌损伤和术后 并发症。
PCI与CABG联合治疗的前景
联合治疗策略
针对复杂冠状动脉病变，联合PCI和CABG手术可能取得更好的治 疗效果。
优化手术顺序
根据患者的具体情况，优化PCI和CABG的手术顺序，以提高治疗 效果和减少并发症。
考虑患者的年龄和身体状况
01
年龄较大、合并其他严重疾病的 患者，CABG可能更安全，因为 手术可以更直接地解决冠状动脉 问题。
02
年轻、身体状况较好的患者可能 更适合PCI，因为恢复较快且创伤 较小。
患者的个人意愿和治疗期望
患者的个人意愿和治疗期望也是选择治疗方法的重要因素。患者对手术的接受程 度、对术后生活质量的期望以及对术后护理的需求都应纳入考虑范围。
PCI与CABG的治疗选择
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• PCI与CABG的介绍 • PCI与CABG的治疗比较 • PCI与CABG的案例分析 • PCI与CABG的未来发展 • PCI与CABG的选择建议
01
PCI与CABG的介绍
PCI的定义与特点
定义
PCI（Percutaneous Coronary Intervention）即经皮冠 状动脉介入治疗，是一种通过导管技术对冠状动脉狭窄或 阻塞病变进行扩张或疏通的治疗方法。
生物可降解支架
利用生物可降解材料制成的支架，在完成支撑作 用后可逐渐降解，减少长期留存可能带来的并发 症。
血管内超声技术
血管内超声技术能够更精确地评估冠状动脉的狭 窄程度和斑块性质，为PCI手术提供更准确的指 导。
分叉病变分支的保护策略与技巧(全文)
分叉病变分支的保护策略与技巧(全文)冠状动脉分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。
在主支冠脉植入支架术时，分支血管因为斑块移位、夹层或痉挛等致严重狭窄或闭塞，是PCI术围手术期造成急性心肌梗死的主要原因之一（占57.3％），且心肌梗死组3年心脏事件发生率显著高于无心肌梗死组（5.7％vs4.2％, P＜0.001）。
因此，冠脉分叉病变介入治疗术中，分支保护防止其闭塞的策略和技巧极为重要，最大限度地保证分支的开通可以改善病人的生活质量和远期预后。
一、分支闭塞风险的评估根据Medina分类（见图1）评估：分支角度＞70度；分支直径：＜2.0mm；2.0－－2.25mm；≥2.25mm。
开口狭窄：＜50％，闭塞风险小（12％）；＞50％，闭塞风险大（41％）。
分支狭窄病变长度＞5－10mm。
根据评估情况决定分支保护策略，以防止分支闭塞。
但要特别注意，不管评估分支闭塞风险的大和小，保护措施都是需要的。
二、保护分支的策略和技巧1、分支血管预置PTCA导丝技术（Jailed Wire，JW）冠脉主支、分支分别放置PTCA导丝，是PCI术的常规操作方法，分支导丝在主支植入支架后对分支的保护作用有限，更大的意义是在于再次进入分支导丝时路径标识（Mark）作用，有利于找到分支开口。
但缺点是高压释放支架后，分支导丝难于拉出冠脉，尤其是严重钙化病变，有时可发生导丝断裂在冠脉内，因此，分支预置导丝在支架释放时，要防止分支导丝不能拔出或断裂。
2、分支血管预置球囊技术（Jailed Balloon，JB）（1）被动球囊技术操作要点，主支、分支分别送入PTCA导丝，并用球囊对主支病变进行扩张预处理，分支病变是否球囊扩张预处理以具体情况而定；然后将主支支架送至冠脉病变处，再送入分支球囊至分叉处，标准大气压释放支架，撤出分支球囊，再高压扩张主支支架，使其充分贴壁。
该技术适合较小的分支血管，如果分支球囊加压扩张，易致分支开口夹层，不利于分支的保护。
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Provisional T Stent
Provision-T stent technique
➢53 pts, SB>2mm ➢MACE 9.4% at 14+/-3 months ➢TLR 3.8%, ➢MV restensosis 3.2%, SB 12.9% at 6
4%
MV group
• Procedure related MI occurred more than three times as often in the MV+SB group (13% vs 4%;
p=0.008)
Presented at ACC 2006
One Stent Strategy
Sharma SK. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2005;65:10
Clinical Outcome
36 patients with bifurcation lesions
Provisional T Stent
FKB is Very Important for Provisional T Stent
Two Stents Techniques
BMS Era
DES Era
T stent Culotte SKS V stent Provisional T Modified T stent Y stent
Procedure Related Myocardial Infarction (%)
p=0.008
15%
13%
10%
• Procedure related MI was defined as a five-fold elevation of biochemical markers
5%
0% MV+SB group
Primary Endpoint: Major adverse cardiac event (MACE) at 6 months
Nordic Bifurcation Study (n=413)
Primary Endpoint of MACE at 6 months (%)
p=NS
20%
17.7%
10%
Culotte technique 45 cases
T stent 35 cases
The procedural success rate 100% TLR: 8.9% P = 0.014 ;9months MACE 13.3% P=0.051
The procedural success rate 100% TLR: 27.3% 9months MACE 27.3%
In DES era, the incidence of MACE was 5.3% and TLR was 15.4% (Hoye, et al. Int J Cardiovasc
interven 2005;7:36)
Culotte vs T stent in DES era
80 patients with bifurcation lesions
12.7%
• There was no difference in major adverse cardiac events at 6 months (17.7% vs 12.7%;
p=NS)
0% MV+SB group
MV group
Presented at ACC 2006
Nordic Bifurcation Study (n=413)
Crush Reverse Crush Inverted Crush DK Crush Balloon Crush Mini-Crush
T stent Technique
Culotte Technique
Clinical Outcomes
In BMS era, the incidence of TLR was 24% at 6 months (Chevalier. Am J Cardiol 1998;82:943)
PCI Strategies for Complex
Coronary Bifurcation lesions
首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 聂斌
Beijing Anzhen Hospital
One or two stents?
Nordic Bifurcation Study (n=413)
n=206
413 pts with bifurcation lesion
Stenting of the main vessel and side branch (MV+SB)
Randomized
main vessel and optional stenting of the side branch (MV)
The MB has severe stenosis with a large plaque burden and the SB originates with an angle of 45°
The ostium of the SB deteriorates after predilatation of the MB
Kaplan S, et al. Am Heart J. 2007 Aug;154(2):336-43
SKS Technique
Clinical Outcome
200 patients with bifurcation lesions
SKS technique Cypher stents
The clinical success rate is 97% The incidence of TLR: 4% 9+/- 2 months
months
Vigna C, et al. J Invasive Cardiol. 2007 Mar;19(3):92-7.
Provisional T Stent
A wire is needed in the following circumstances:
The SB has a narrowing at its ostium