冠脉复杂病变LCXPCI术中
左主干闭塞的急诊PCI原则
左主干闭塞的急诊PCI原则一、左主干闭塞病变及其特点左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致，主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维，近年来越来越多见到由于LAD或LCX近端/开口支架植入术后血栓形成所导致左主干急性闭塞。
左主干病变分为有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭桥至左冠脉一支或多支主干通畅的血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环；以及无保护左主干病变：指不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环者。
无保护左主干闭塞所导致的急性心肌梗死，后果极其严重，极易出现室颤、心脏骤停或心源性休克，病死率极高。
左主干远端病变，即前三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点，左主干病变具有血管直径较大、病变长度较短及较少扭曲、大部分病变复杂的特征。
二、左主干闭塞病变的急诊PCI及其效果由于大部分该类患者存在严重的心原性休克及严重再灌注损伤，溶栓治疗往往不能获得满意的再灌注效果，而急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous co ronary intervention，PCI)治疗应该是首选的，如果不能获得满意的灌注，可考虑急诊冠脉搭桥术。
不少研究显示[1－3]，即使接受急诊PCI，病死率仍高达30％左右甚至更高。
左主干急性闭塞或严重狭窄所致的急性心肌梗死患者病情凶险，其中部分患者可能没有机会到达医院接受急诊冠脉造影，真实的发生率并不明确。
Lee等[4]的回顾性研究显示，左主干急性病变导致的AMI在入院时发生心原性休克者高达80％。
即使接受了再灌注治疗，其病死率仍可高达50％以上。
Vis等的一项荟萃分析共纳入977例无保护左主干的急诊PCI病例，其中252例（26％）合并心源性休克，统计分析显示30天的死亡率在心源性休克组为55％，在非心源性休克组为15％（P<0.001）[5]。
LEMANS注册研究对252例合并左主干病变的患者（其中58％为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者）行PCI，并比较药物洗脱支架与裸金属支架的疗效[6]。
冠脉造影术
左冠状动脉常用投照体位
LAO 45º + Cau 20º （脾位、蜘蛛位）： 观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝 缘支（OM）开口和体部
正位（AP）+头位（Cra）
左前斜（LAO） 45º + 头位（Cra） 20º
右前斜（RAO）30º +头位（Cra）20º （右肩位）
应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。
1.
圆锥支：为第一分支，约半数发自R肺动脉瓣。
2.
窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源
于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。
右冠状动脉
1. 2.
锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 远端分为2支： a. 后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖； b. 左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后
冠状动脉造影的常用投照体位
头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；
右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；
左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；
右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；
左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心
脏；
LCA LAO60°
LCA RAO30°
冠脉病变形态学分类
冠脉病变类型 1.病变范围 2.病变性质 3.球囊通过难易性 4.病变节段弯曲程度 5.病变冠脉轮廓 6.钙化 7.冠脉阻塞程度 8.与开口/分支关系 9.有无血栓 10.介入治疗成功率 同心性 容易 <45° 光滑 无或轻度 不完全 远离开口或分叉处 无 >85% A型 局限，长度<10mm B型 管状，长度 10-20mm 偏心性 较难，近段弯曲 45-90° 不规则 中度 完全<3 月 C型 弥漫性，长度>20mm 偏心+钙化 困难，近段重度弯曲 >90° 完全闭塞或移植血管 病变 重度 完全>3 月
急诊冠状动脉介入治疗术在基层医院的开展效果
急诊冠状动脉介入治疗术在基层医院的开展效果（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】急性心肌梗死;急诊冠状动脉介入治疗术;基层医院近年来，随着人们物质生活水平的提高，急性心肌梗死(AMI)已严重地威胁人们的生活，是冠心病患者的主要死亡原因。
急性心肌梗死发病初期病死率较高，而再灌注治疗是急性心肌梗死的关键，选择正确的再灌注策略才能达到最佳的治疗效果，急诊直接冠脉介入治疗可有效地开通梗死相关血管，尽快恢复心肌的灌注，抢救濒死心肌，防止心梗面积的扩大，保护心功能，从而降低病死率、再梗死率和并发症发生率，提高生存率和改善生活质量。
众多的临床随机试验证明，急诊PCI能够提高急性心肌梗死患者生存率及长期预后。
本文通过对2005年2月至2009年10月间接受急诊冠状动脉介入治疗(PCI)的68例AMI患者进行观察和随访，对急诊PCI治疗结果进行了描述及分析，现报告如下。
对象与方法1.对象2005年2月至2009年10月在我院心内科因急性心肌梗死施行急诊PCI患者68例，均符合2001年中华医学会心血管学分会等制定的“急诊心肌梗死诊断和治疗指南”的诊断标准。
其中男性42例，女性26例。
年龄35～76岁，平均(62.6±7.9)岁。
体表心电图诊断心肌梗死部位：前壁心梗21例，前间壁心梗8例，广泛前壁心梗6例，下壁心梗19例，右壁心梗3例，前壁加下壁心梗6例，下壁加后壁心梗3例，高侧壁2例。
合并高血压22例;合并糖尿病26例;合并高血脂47例。
梗死相关动脉病变累及左主干(LM)4例，左前降支(LAD)27例，回旋支(LCX)15例，右冠状动脉(RCA)22例。
2.入选标准缺血性胸痛持续30 min以上，含服硝酸甘油不能缓解，相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV，或心肌损伤标记物异常升高，发病12 h以内并有心肌缺血的客观证据，或入院后行尿激酶溶栓失败后，冠状动脉造影确认梗死相关动脉，并适合施行PCI，无禁忌证。
复杂病变的TRI-傅国胜
复杂高危患者的6F强支撑指引导管技术 复杂高危患者的 强支撑指引导管技术
良好的同轴性、强大的支撑、 良好的同轴性、强大的支撑、足够大的内腔 ——是TRI时完成复杂 时完成复杂PCI的坚强后盾 是 时完成复杂 的坚强后盾
结论： 结论：
分叉近缘
SB
简化CULLOTE支架技术 简化CULLOTE支架技术 CULLOTE
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经桡动脉途径6F指引导管处理 经桡动脉途径 指引导管处理 复杂冠脉病变
浙江大学医学院邵逸夫医院 傅国胜
经桡动脉处理冠脉病变的主要局限性
指引导管内腔最大匹配为6F 指引导管内腔最大匹配为 分叉病变需要双支架/多支架 多支架/多球囊技术 分叉病变需要双支架 多支架 多球囊技术 左主干高危/复杂病变 左主干高危 复杂病变 临床血流动力学/心电不稳定 需要IBP/起搏支持时 心电不稳定,需要 临床血流动力学 心电不稳定 需要 起搏支持时 支撑力的限制 严重钙化/迂曲病变 迂曲病变, 严重钙化 迂曲病变 LCX开口成角病变 开口成角病变 CTO处理中的局限性 特别是逆向途径 处理中的局限性,特别是逆向途径 处理中的局限性 逆行导丝先行策略
简化CRUSH支架技术 简化CRUSH支架技术 CRUSH
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冠脉cta左回旋支lcx短小,考虑发育变异
【冠脉cta左回旋支lcx短小,考虑发育变异】一、前言在现代医学中，冠脉CTA（Computed Tomography Angiography，冠脉计算机断层扫描成像技术）已经成为一种非常重要的诊断方法，能够准确地显示患者心脏冠状动脉的情况。
而在这项检查中，有时候会发现一些特殊的情况，比如冠脉CTA左回旋支LCX短小的情况，而这种现象可能是由发育变异引起的。
二、概念解析冠脉CTA左回旋支LCX短小，意味着LCX的长度较短，通常情况下LCX应当是较长的一支冠状动脉，而当其长度较短时，可能会影响到心脏的供血情况。
而这种情况通常会被解释为发育变异，即个体在发育过程中出现了一些特殊的情况，导致了LCX短小的现象。
三、发育变异的原因1. 遗传因素：有些人在遗传层面上就存在一些特殊的情况，可能会表现为LCX短小的情况。
2. 胚胎发育过程中的影响：在胚胎发育过程中，一些不良的环境因素或异常情况可能会影响到LCX的正常发育，导致其长度较短。
四、冠脉CTA左回旋支LCX短小的影响1. 血液供应：LCX是冠状动脉系统中非常重要的一支，它的长度短小可能会影响到心脏的血液供应情况，进而对心脏功能产生影响。
2. 心脏健康：LCX短小可能会增加心脏疾病的风险，需要在平时加强相关的健康管理和预防措施。
五、如何应对冠脉CTA左回旋支LCX短小的情况虽然LCX短小可能会造成一定的影响，但并不是说一定会导致严重的问题，因此需要通过以下方式来应对：1. 定期体检：如果发现LCX短小的情况，需要定期进行心脏相关的检查，以及时发现潜在的问题并进行干预。
2. 健康生活方式：保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、避免烟酒等不良习惯，对于减轻LCX短小可能带来的影响有一定作用。
六、个人观点与结论冠脉CTA左回旋支LCX短小，可能对心脏健康造成一定影响，但并不是绝对的问题，需要通过科学的方式进行应对。
对于这种现象，我们也应当关注相关的研究和进展，以期寻找更好的应对方式。
冠状动脉多支血管病变的治疗
1994与2001年的结果有很大差别
整理ppt
PCI 与CABG的不可逆性事件上无显著差异
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有差异的只是可逆性临床事件
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SOS的主要临床事件差别更小
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应用降脂药物
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降脂药物对长期疗效的影像
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DES vs CABG
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• 随着时间变迁，长期的数据库建立，入选标准公开， 减少了入选和报告病历的偏差，赞助资金透明，独立 审计
• 医生队伍统一利于疗效稳定，依据治疗指南的统一标 准， 患者医从性良好；数据统计迅速和事件的发生率 减低，长期持续的随访
P<0.0001
60
P<0.0001
50
%
40
30
20
10
0
总结果
左主干
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
双支血管
三只血管
CABG
PCI
药物治疗
•结论:介入治疗和手术治整疗理的ppt 长期结果优于药物治疗
PCI vs OMT
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COURAGE 试验
• 比较PCI 和OMT(理想的药物治疗) • 入选:稳定性心绞痛,造影有至少一支血管病变 • 除外:CCS心绞痛4级,左主干病变,EF<30% • 初级终点:长期随访所有原因的死亡或心肌梗死 • 结果证实:
ARTS(2001年)
Arterial Revascularization Therapy Study • 目的：评价多只血管病变选择PCI或CABG的益处 • 病人选择： • 能进行PCI或CABG的多只血管病变病人 • 有心肌缺血的证据 • LVEF>30%
冠脉病变评分
冠脉Gensini 评分【1】
狭窄程度评
分病变部
位评分
01 %～
25 % 1
左主干 5
26 %～50 %2 左前降支或回旋支近段 2.5
51 %～75 %4 左前降支中段 1.5
76 %～
90 % 8
左前降支远段 1. 0
91 %～
99 % 16
左回旋支中、远段 1. 0
全
闭 32
右冠状动脉 1. 0
小分
支0. 5
注:每处病变的积分为狭窄程度评分乘以病变部位评分,每位患者的积分为所有病变积分的总和。
Gensini 评分系统
对每支冠状动脉病变狭窄程度进行定量评定，首先根据冠脉狭窄程度确定基本评分，狭窄直径＜25%计1 分，≥25%～＜50%计2 分，≥50%～＜75%计4 分，≥75%～＜90%计8 分，≥90%～＜99%计l6 分，99%～100%计32 分，再根据不同冠脉分支确定相应系数，分别为：左主干(LM)病变×5；左前降支(LAD)病变：近段×2.5，中段×1.5，远段×1；对角支病变：D1×1，D2×0.5；左回旋支(LCX)病变：近段×2.5，钝缘支×1，远段×1，后降支×1，后侧支×0.5；右冠状动脉(RCA)病变：近、中、远和后降支均×1。
以每一冠状动脉的狭窄基本评分乘以该病变部位的系数，即为该病变血管的评分，各病变血管得分总和即为该患者冠状动脉病变狭窄程度的总评分。
2022年3月23日；第1页共1页。
严重钙化病变的pci治疗_王海昌
Xijing Hospita2l8
钙化病变介入治疗的难点（I）
单纯依靠冠脉造影评价钙化程度欠准确 植入支架后的再狭窄率高 旋磨术适于内膜弥漫钙化病变，利于支架充分
植入，长期疗效更好，“无复流现象”增加
斑块切除术（DCA、TEC、ELCA）对钙化病变帮
OCT
IVUS
OCT
IVUS
Xijing Hospital9
Non-invasive Quantification for Calcified Lesions by CT Scan
Xijing Hospita1l0
Xijing Hospita1l1
Xijing Hospita1l2
“中－重度钙化（B型）病变是导致冠状动 脉球囊成形术（PTCA）手术失败和血管急 性闭塞的主要危险因素”
29% of men and 15% of women who had no cardiovascular symptoms and exhibited no other common risk factors, had extensive coronary artery calcification. [European Heart Journal 25: 48–55, 2004]
盖率好。能够使支架更合理扩张、血栓率低、再狭窄 率低
旋磨头
依据血管直径，从小到大更换，最大旋磨头应 选择直径小于血管直径的75％。
Xijing Hospita3l8
钙化病变的操作要点（I）
预扩张：非常重要！ 支架往往不能直接通过病变；支架直接植入常会 导致支架不能充分扩张
球囊扩张 选择比血管直径小0.5mm以上的半顺应性、耐高压 球囊，扩张压在8atm以上，逐渐增加压力，直至 球囊切迹消失
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– 解剖因素：扭曲、成角病变；长病变；CTO 病变；严重钙化；偏心性狭窄.
• 本例LM夹层的可能原因：
– LM严重偏心性斑块，易受血流剪切力影响或机 械刺激造成夹层
– LCX严重钙化病变，导引钢丝尤其是球囊通过困 难，球囊回撤时指引导管容易深插导致LM夹层 形成。
谢谢
LAD-LM PCI
LCX-OM1支架术
沿Runthrough导丝送入2.5*36mm 支架至OM1-LCX 12atm释放
LM-LAD PCI
Runthrough导丝至LAD远端
2.0x20球囊14atm扩张LAD
2.5x20球囊14-16atm扩张LAD
LAD扩张后造影，但支架不能通过LAD 中 段；多次扩张后支架依然不能通过
凝血指标：正常
初步诊断
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛
• 高血压病 3级 极高危
CAG
病变特点及血运重建策略
• 复杂严重三支血管病变
– LM严重偏心性狭窄 – LAD弥漫性中重度狭窄伴钙化 – LCX中度狭窄、OM1、OM2重度狭窄伴钙化 – RCA近端无残端CTO
• 首选CABG:遭外科和家属双重拒绝 • PCI策略
讨论
• LM夹层形成后PCI策略的改变 – 由原计划一期只处理LCX、二期处理LAD-LM，立即改 变为同期处理LAD-LM并以LAD-LM为主
• LAD支架不能通过LAD严重钙化成角病变时支架植入技术 的改变 – 首先植入LM-LADp支架，然后由近及远植入LADm-d支 架 – 支架重叠处使用以近端支架直径相同的后扩张球囊高 压扩张
LCX PCI过程
沿Runthrough导丝送2.0*20mmSprinter球囊至OM1远端，以12atm扩张；， 沿Pilot导丝送入1.25*6、1.25*10mm Sprinter球囊即使在球囊锚定的情况下也 未能未通过LCX病变
坏了！LM严重撕裂巨大夹层
下一步怎么办？
• 放弃原PCI策略和方案 • 放弃OM2 • LCX和OM1植入支架后改变为一期完成
改变技术线路，首先解决LM夹层
3.0x35Buma顺利植入LADm14atm释放
2.75x36mm支架植入LADd 12atm释放， 回撤支架球囊以16atm扩张支架重叠处
3.5*15mm NC Sprinter球囊16-18atm 扩张LADp-LM
最后结果
最后结果
讨论
• LM夹层的常见原因：
– RCA系无残端CTO，非罪犯血管暂不考虑 – LM和LAD虽然病变严重但相对于LCX略显畅通，若
LAD--LM植入支架，势必造成LCX处理困难，因此计 划二期PCI – LCX-OM1及OM2狭窄最为严重应系本次发病罪犯血 管，计划本次一期PCI
LCX PCI过程
BMW导丝未通过LCXOM2病变,改用Pilot送至OM2远端， Runthrough导丝送至OM1远端
冠脉复杂病变LCX PCI术中 LM夹层一例
兰州大学第二医院心脏病医院 胡浩
一般资料
• 患 者 姜**，男性，64岁 • 主 诉：间断性胸痛8年，加重1月 • 既往史：高血压病9年，最高血压
190/110mmHg, 脑卒中史9年。 • 吸烟史：20支/天，30年。
辅助检查
辅助检查
生化指标：CK （G （-）