关于药品的问卷调查
常用药品调查问卷模板
常用药品调查问卷模板1.请问您的性别是：*
男
女
2.请问您的年龄阶段是:*
01-13
14-19
20-28
29-50
51-60
60以上
3.您是否受到雾霾或者香烟的困扰：*
是
否
4.请问您是否了解雾霾出现的原因：*
了解
不了解
一般
5.请问您是否了解雾霾对您健康的影响：* 了解
不了解
一般
6.请问您是否关注环保事件：*
关注
不关注
7.请问您是否了解香烟对您和家人的危害：*
了解
不了解
一般
8.请问你是否关注肺部健康问题：*
关注
不关注
9.请问您是否有对肺部疾病的防护意识:*
有
没有
10.您觉得使用药物能否预防肺部疾病：*
能
不能
11.请问您了解的肺部疾病药品有哪些（多选）:* 万通肺宁颗粒
修正肺宁颗粒
益民堂肺宁颗粒
其他
12. 请问您是否了解修正肺宁颗粒：*
是
否
一般
13.请问您是否用过修正肺宁颗粒：*
是
否
14.请问你在购买药品时，看重的因素有哪些（多选）* 包装
价格
品牌
功效
其他。
两种药品调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄段：- 60岁以下- 60-70岁- 70岁以上3. 您的居住地区：- 城市地区- 乡村地区二、高血压用药情况4. 您是否有高血压病史？- 是- 否5. 您目前正在服用哪些高血压药物？（可多选） - 利尿剂- β受体阻滞剂- ACE抑制剂- ARB- 钙通道阻滞剂- 中药- 其他（请注明）6. 您的用药剂量是多少？（请填写具体数值）7. 您的用药频率是？- 每日一次- 每日两次- 每日三次- 每日四次8. 您在用药过程中是否出现过以下情况？（可多选） - 头晕- 脚踝水肿- 呼吸困难- 嗜睡- 其他（请注明）9. 您对目前使用的药物效果满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、用药依从性10. 您是否遵循医嘱按时服药？- 是- 否11. 您是否因以下原因停药或改变用药剂量？- 药物副作用- 药物价格- 医生建议- 其他（请注明）12. 您认为影响您用药依从性的主要因素是什么？（可多选） - 药物副作用- 药物价格- 用药便利性- 医疗知识缺乏- 其他（请注明）四、对药品信息的了解13. 您通常从哪些渠道了解药品信息？- 医生- 药店药师- 广告- 互联网- 其他（请注明）14. 您认为目前药品信息传播的主要问题是什么？（可多选） - 信息不够准确- 信息不够全面- 信息过于复杂- 其他（请注明）五、对药品监管的建议15. 您对政府加强药品监管有什么建议？- 加强药品审批制度- 加强药品不良反应监测- 加强药品价格监管- 加强药品广告监管- 其他（请注明）---药品调查问卷模板二：针对儿童感冒用药调查一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您孩子的年龄段：- 1-3岁- 4-6岁- 7-12岁二、感冒用药情况3. 您孩子是否患过感冒？- 是- 否4. 您孩子感冒时通常使用哪些药物？（可多选） - 感冒药- 解热镇痛药- 抗病毒药- 中成药- 其他（请注明）5. 您孩子的用药剂量是多少？（请填写具体数值）6. 您孩子的用药频率是？- 每日一次- 每日两次- 每日三次- 每日四次三、用药依从性7. 您是否遵循医嘱按时给孩子用药？- 是- 否8. 您孩子在使用感冒药物时是否出现过以下。
大学生药品调查问卷模板
尊敬的大学生朋友们：您好！为了解当前大学生对药品的认知、使用习惯以及对药品安全的关注程度，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于学术研究，请您放心填写。
您的宝贵意见将对我国大学生药品使用现状的研究具有重要意义。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：a. 男b. 女2. 您所在的年级：a. 大一b. 大二c. 大三d. 大四e. 研究生3. 您的专业：（请填写具体专业）二、药品认知4. 您是否了解以下常见药品类别？a. 抗生素b. 非处方药c. 处方药d. 中成药e. 中药f. 其他（请说明）5. 您认为以下哪种药品类型最安全？a. 抗生素b. 非处方药c. 处方药d. 中成药e. 中药6. 您是否了解以下常见药品成分？a. 氯霉素b. 阿莫西林c. 感冒药成分d. 中药成分e. 其他（请说明）三、药品使用习惯7. 您是否有过自行购买药品的经历？a. 是b. 否8. 当您生病时，您通常会采取以下哪种方式？a. 自行购买药品b. 咨询医生c. 咨询朋友d. 网络搜索e. 其他（请说明）9. 您在购买药品时，最关注以下哪个方面？a. 价格b. 品牌知名度c. 成分d. 适用人群e. 其他（请说明）10. 您是否了解以下药品不良反应？a. 是b. 否11. 当您发现药品存在不良反应时，您会采取以下哪种措施？a. 停止使用b. 咨询医生c. 继续使用d. 其他（请说明）四、药品安全关注12. 您认为以下哪种情况最可能影响药品安全？a. 药品质量问题b. 药品使用不当c. 药品过期d. 药品广告误导e. 其他（请说明）13. 您是否了解以下药品安全知识？a. 药品说明书b. 药品不良反应监测c. 药品召回制度d. 药品质量抽检e. 其他（请说明）14. 您认为以下哪种途径最有助于提高大学生药品安全意识？a. 课堂教育b. 实践活动c. 媒体宣传d. 社会活动e. 其他（请说明）感谢您的参与！祝您身体健康！问卷调查结束。
药店药品情况调查问卷模板
一、基本信息1. 您的姓名：（可选填写）2. 您的性别：（单选）男 / 女3. 您的年龄：（单选）18岁以下 / 18-25岁 / 26-35岁 / 36-45岁 / 46-55岁/ 56岁以上4. 您的职业：（单选）学生 / 公司职员 / 个体户 / 事业单位员工 / 退休人员/ 其他二、药品购买状况1. 您每月在药店购买药品的频率是：（单选）每天 / 几乎每天 / 每周 / 每月 / 几乎不购买2. 您在药店购买药品的主要原因是：（多选）常见病治疗 / 保健 / 慢性病治疗/ 疾病预防 / 其他3. 您在购买药品时，最关注的因素是：（多选）价格 / 药效 / 品牌知名度 / 生产厂家 / 网络评价 / 其他三、药品分类销售状况1. 您在药店购买的中药、西药和中成药比例分别是：（单选）中药为主 / 西药为主 / 中成药为主 / 比例相当2. 您购买的眼药水、运动伤药和保健药等药品的价格区间是：（单选）中高档 / 普通价格 / 低价位3. 您购买这些药品的年龄段主要集中在：（单选）青年 / 中年 / 老年四、药品管理状况1. 您认为药店在药品陈列方面做得如何？（单选）非常好 / 较好 / 一般 / 较差/ 非常差2. 您认为药店在药品效期管理方面做得如何？（单选）非常好 / 较好 / 一般 / 较差 / 非常差3. 您认为药店在药品零售销售状况方面做得如何？（单选）非常好 / 较好 / 一般 / 较差 / 非常差五、改进建议1. 您认为药店在药品陈列方面需要改进的地方是：（多选）药品分类清晰 / 药品摆放整齐 / 药品标签信息完整 / 药品陈列美观 / 其他2. 您认为药店在药品效期管理方面需要改进的地方是：（多选）效期检查制度完善 / 药品效期标签明显 / 药品效期更新及时 / 其他3. 您认为药店在药品零售销售状况方面需要改进的地方是：（多选）销售人员服务态度良好 / 药品价格合理 / 药品质量保证 / 药店环境舒适 / 其他感谢您的参与！您的意见和建议对我们改进药店药品销售及管理工作具有重要意义。
药品调查问卷题目模板
一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的文化程度是：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上3. 您的年龄段是：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上二、药品安全认知与态度4. 在日常生活中，您关注药品安全吗？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不太关注5. 您对目前国家批准的药品信任程度如何？A. 非常信任B. 信任C. 一般D. 不太信任E. 完全不信任6. 现在药品供应渠道较多，您通过哪些渠道购买药品？（可多选）A. 药店B. 网络平台C. 医院药房D. 个体诊所E. 其他（请注明）7. 遇到药品出现质量问题，您知道向什么部门投诉吗？A. 药监局B. 消费者协会C. 市场监督管理局D. 其他（请注明）8. 您对本地医院、社区卫生服务站、村卫生室、个体诊所、零售药店销售的药品质量放心吗？（可多选）A. 非常放心B. 放心C. 一般D. 不太放心9. 您对目前本地的药品安全状况满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不太满意E. 完全不满意10. 您对当地政府的药品安全监管工作满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不太满意E. 完全不满意11. 您认为当地政府打击药品违法行为的力度如何？A. 非常强B. 强C. 一般D. 弱E. 非常弱12. 您对当地政府在药品安全方面的宣传教育工作满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不太满意E. 完全不满意13. 您最关心的药品安全问题是什么？（可多选）A. 药品质量问题B. 药品不良反应C. 药品虚假宣传D. 药品滥用E. 其他（请注明）14. 您认为是哪些行为会导致药品安全问题的出现？（可多选）A. 药品生产企业违规操作B. 药品销售环节不规范C. 患者不合理用药D. 药品监管不力E. 其他（请注明）15. 您对政府进一步加强药品安全监管工作，提高药品安全感是否有信心？A. 非常有信心B. 有信心C. 一般D. 没有信心E. 完全没有信心三、药品使用情况16. 您是否患有慢性病？。
药物依从性调查问卷
（2）吃药很难受
（3）吃药时间长了损害器官
（4）吃药影响孩子
（5）吃药别人知道了受歧视
（6）吃药影响智力
（7）每天都吃药挺麻烦
（8）吃药有副作用
（9）吃药伤害脑子
（10）药量太大吃不下
您不想吃
5、
6、
药物依从性调查问卷
姓名_________ 性别____ 年龄____
调查内容
病人意见
是
一般
否
1、您是否愿意继续服药治疗？
2、护士是否满意护士服务态度和服务质量吗？
3、遇到服药不舒适时是否知道如何解决？
4、您会自行减药或藏药吗？
5、您是否对治疗方案有信心？
6、您是否主动服药？
3、您不愿意服药的原因有哪些？
药品的问卷调查
药品的问卷调查篇一：药品市场调查问卷11抗感药调查问卷您好!我们是文理学院09级市场营销班的学生。
为了满足学习的需要，打扰您几分钟，希望您能配合我们完成此次调查，谢谢！您所提供的所有信息和资料,我们都将严格保密。
希望您不要有任何的疑虑。
谢谢!1、您的性别是？A男B女2.从事该行业多少年？A.一年以下B.2--3年C.三年以上3、顾客通常会想购买什么品牌的抗感冒药？(多选)A康泰克 B.白加黑C.39感冒灵D.快克E.感冒通F.维C银翘片G.其他________4.您一般会向顾客介绍什么牌子的抗感药？A康泰克B.白加黑C.39感冒灵D.快克E.感冒通F.维C银翘片G.其他________5.上面这几个品牌哪个月销量最好？A康泰克 B.白加黑C.39感冒灵D.快克E.感冒通F.维C银翘片G.其他________6.顾客购买感冒药最主要的依据是什么？A.知名品牌B.价格适宜C.疗效显著D. 副作用小E.包装讲究F.药品成分7.您认为零售商销售量与它所处地址有关系吗，并请简述理由？有，________没有，________8.您认为人们通常在零售店购买药物的原因是什么？(多选)A.分布广，数量多B.价格相对医院便宜C.医院看病耗时耗力D.药店有专门的药师E.药店的服务态度好F.其他9.您认为以下哪些人群需要特别注意使用感冒药？(多选)A.高血压，心脏病等慢性病严重者B.小孩，老年人，孕妇C.肝肾功能不全D.患抑郁症患者E.喝了酒和含酒精的饮料的人F.喝了滋补中药的人G.驾驶车辆，管理机械及高空作业的人群10. 您认为零售商的良好信誉保证如何体现？A.好的服务态度B.我所销售的药品能帮助顾客驱除感冒C.这完全是顾客评论，零售商不能决定D.商店里面的药品齐全，满足消费者的需要11、请问您对顾客购买抗感药有什么建议和意见吗？感冒药使用情况调查问卷感冒药是人们使用最频繁的药物之一，正因如此乱用的现象也十分普遍，本问卷旨在了解不同人群对感冒药的了解程度，希望您根据自己的情况选择相应的选项上，此次调查不会对您造成任何负面影响，请放心填写，谢谢各位的认真填写。
药品安全用药常识调查问卷
药品安全用药常识调查问卷
1. 您的性别
男女
2. 您现在处于下列哪一个年龄段？
12～1819～2526～3031～5555以上
3. 是否知道处方药与非处方药的区别？
不太了解处方药是凭执业医师和执业助理医师处方方可购买、调配和使用的药品。
非处方药是可以自行判断、购买和使用的药品。
4. 通过什么途径了解药物并购买使用
他人介绍广告医生药店
5. 通常通过什么途径购买药物
医院卫生站普通药店其他
6. 服用药物前会检查其保质期吗
会有时没有过
7. 服药前会了解此药物的不良反应和禁忌吗？
会不会有时
8. 能做到按时用药吗？
可以有时不在意
9. 家中是否常有药物储备？
有，及时补充有，剩下的没有
10. 你会认为抗菌药就是抗生素吗
是不是
11. 你认为服用抗生素期间可以饮酒吗？
可以不清楚不可以
12. 你认为中药和西药可以同时服用吗？
可以不清楚不可以
13. 您知道的常用抗高血压药有几类
一至两种三至四种四种以上不清楚
14. 你认为只要身体出现炎症状况就使用消炎药的观点正确吗
对不对不清楚
15. 平时有注意药品的储存环境吗？
有没有
16. 是如何决定服用药物的剂量？
医生医嘱药物说明书自己的感觉以往经验其他17. 选择药品是最关注的是哪方面
疗效价格知名度安全性其他。
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关于药品说明书及标签认知度的调查
亲爱的各位朋友们，你们好！我们是大理学院药学专业的学生，现对广大市民做一个关于药品说明书及标签认知度的调查，请你在相应的题目上标出你的选项，谢谢您的配合！
填表人信息：
文化程度: 从事职业：（医药类、其他）
1.一般您购入药品的依据是()
A.药品说明书
B.电视广告
C.医生及药师介绍
D.药店服务员介绍
E.个人经验
2.您有看药品说明书及标签的习惯吗？()
A.有
B.偶尔有C购买时会看一下 D.没有
3.平时您是根据医嘱用药还是看说明书用药？()
A 医嘱 B药品说明书
Ｃ两者都看Ｄ两者均不看
4.如果您看药品说明书，您会比较关注药品的哪些部分？()
A药品名称 B药品成分及性状 (化学名称/化学结构式/分子量) C适应症 D药品规格E用法用量 F不良反应 G禁忌和注意事项 H 孕妇及哺乳妇女用药/儿童用药/老年用药 I药
物相互作用/药物过量 J临床试验/药理毒理/药代动力学 K贮藏/包装
L有效期和生产企业的相关信息
5.药品说明书能为您提供有效的帮助吗？()
A．很大 B.一般 C.没有
6当药品说明书的用药规范与医生处方矛盾时，你会相信谁？()
A．药品说明书 B.医生处方 C相互借鉴
7..您对药品说明书的理解程度：()
A 完全能够理解
B 有些不能理解 C几乎不能理解
8.对于药品说明书中无法理解的内容，您是否会去询问医师或药师？()
A．会 B 偶尔会 C不会，没什么必要
9.您了解ＯＴＣ类药品吗？()
A 、非常了解
B 、基本了解 C、不了解
10.您了解药品说明书跟标签的区别吗？()
A 、非常了解
B 、基本了解 C、不了解
11.您了解药品说明上及标签上你有效期的表述形式吗？()
A 、非常了解
B 、基本了解 C、不了解
12.您了解药品说明上及标签上生产批号的意义吗？()
A 、非常了解
B 、基本了解 C、不了解
13.您对我国的药品说明书及标签的法制化管理是否有一定的认识？()
A.有
B.基本没有
C.没有
14.一些医院的自配制剂，说明书不是很完整，你会存在顾虑吗？()
A．很担心 B有一点 C 相信医院，放心15. 、您是否发现过药品说明书上不符合实际的错误：()
A发现过(请在下一题中写出) B没有发现过如果您曾发现过药品说明书上不符合实际情况，请写出：
谢谢您的协作！祝您在未来的事业中一帆风顺，吉祥如意！。