《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》政策解读
宜昌市职工基本医疗保险实施细则全文
领取失业保险金期间的失业人员，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。
一级至四级工伤职工领取伤残津贴期间，由用人单位和职工个人以伤残津贴为缴费基数，伤残津贴低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的以本市上年度在岗职工月平均工资60%作为缴费基数。
大额医疗保险费的缴纳标准，由市人社、财政部门根据我市经济社会发展状况、本市在岗职工平均工资的增长水平以及大额医疗保险费收支情况，提出调整意见报市政府批准后实施。
第十四条每月的1日至10日为职工医保缴费基数、单位应缴费数据的核定结算时间，不办理单位人员增减。每月的11日至当月最后一个工作日办理单位人员增减等业务。
第十八条参加本统筹地区职工医保的人员达到法定退休年龄办理退休手续时，达到规定的职工医保缴费年限的，退休后用人单位和个人均不再缴纳职工医保费及大额医保费，按规定享受职工医保待讯，宜昌市职工基本医疗保险实施细则第一章总则
第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府令第164号，以下简称《办法》）的规定，制定本细则。
第二条城区（不含夷陵区，下同）各类用人单位的职工医保工作由市医疗保险经办机构组织实施，各县市、夷陵区用人单位的职工医保工作由所在县市、夷陵区医疗保险经办机构组织实施。
第十三条大额医疗保险费按照每人每月8元的标准与职工医保费同步缴纳（包括一次性补缴不足年限及继续按照在职职工身份缴纳职工医保费的退休人员）。单位职工缴纳的大额医疗保险费用由用人单位承担；灵活就业人员缴纳的大额医疗保险费用由本人承担；领取失业保险金期间的失业人员缴纳的大额医疗保险费用由失业保险基金承担。
领取失业保险金期间的失业人员按10%的比例缴费，所需费用由失业保险基金承担。享受失业保险金期满尚未进入单位就业的，按灵活就业人员选择10%或5.5%的比例缴费，所需费用由本人承担。
门诊特种病慢性病的审批和报销注意事项
门诊特种病慢性病的审批和报销注意事项门诊特种病慢性病是指需要长期治疗并且有一定的固定费用的慢性病，对于这类疾病的治疗和报销是需要特别注意的。
以下是门诊特种病慢性病的审批和报销注意事项。
一、明确特种病患者身份1. 门诊特种病患者需提供经相关部门认定的特殊病种诊断书或病历报告，以及专家医师的诊断证明和治疗方案。
2. 提供居民身份证、医保卡等个人身份证明。
患者需要提供全面的患者身份证明，确保患者身份和诊疗项目的匹配。
3. 病情辨识。
慢性病需要通过专家门诊或其他权威机构的鉴定过程，确保患者的病情真实、确诊准确。
二、明确治疗费用1. 提供治疗费用明细。
门诊特种病患者需要提供详细的治疗费用明细，确保治疗项目和费用的真实性。
2. 明确治疗药品。
患者需要提供医生开具的处方及药品清单，确保所报销的药品符合治疗方案并符合报销政策规定。
三、审批和报销流程1. 提交申请材料。
患者需按照规定的程序提交门诊特种病治疗申请材料，包括病历资料、处方药品清单、费用明细及个人身份证明等。
2. 审批流程。
医保经办机构对申请材料进行审查，核实患者身份和病情，确保治疗费用真实有效。
3. 报销流程。
经过审批通过后，医保经办机构按照规定的报销标准和程序进行费用报销，将符合条件的费用直接划算到患者个人医保账户内。
四、注意事项1. 提供真实材料。
患者须提供真实有效的相关材料，确保患者身份和病情真实有效。
2. 遵守医保政策规定。
患者在治疗过程中需严格遵守医保政策规定，按照治疗方案规定进行治疗和用药，确保治疗费用的合理合规。
3. 定期复诊。
门诊特种病患者需按照医生治疗方案定期复诊，遵守医嘱，保证治疗效果并及时进行费用报销。
在门诊特种病的审批和报销过程中，患者需要配合医保经办机构的相关程序要求，提供真实有效的材料，遵守医保政策规定，确保治疗费用的合理合规，并定期复诊，以保障自身权益和获得合理的医疗保障。
湖北省门诊特殊慢病政策解读
湖北省门诊特殊慢病政策解读2012年11月8日省人力资源和社会保障厅出台了《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》（以下简称《意见》），鄂人社发〔2012〕60号对全省门诊特殊慢性病病种和待遇水平进行了规范统一，为参保患者减轻经济负担。
即日起，恶性肿瘤门诊放化疗、糖尿病、极高危的高血压、血友病、类风湿关节炎等14种特殊慢性病，被统一纳入我省职工医保和居民医保的门诊疾病范围，保障范围较以前的最低4种疾病大幅提高；在报销比例上，职工医保、居民医保门诊特殊慢性病基金支付比例分别不低于70%和50%，比目前我省各地平均支付比例高出10至20个百分点。
【背景】以往各地病种数量、支付标准不一（）记者了解到，目前，我省各地都建立了门诊大病、慢性病制度，将个人负担较重、适合门诊治疗，且在门诊治疗比住院更经济方便的部分多发病、慢性病，纳入了医保支付范围，从而减轻参保患者个人门诊医疗费用负担。
但是，由于实现省级统筹还有难度，因此，省内各地是“各地为政”，门诊慢性病的病种、支付标准不一。
省人社厅医保处负责人举例称，此前，我省各地病种覆盖数量和待遇水平差异较大，有的地区将33个病种纳入职工医保支付范围，有的地区仅有5个；有的地区将20个病种纳入居民医保支付范围，有的地区仅有4个。
在门诊慢性病的支付标准上，有的地区设立了支付起付线，有的不设，而且支付比例差距较大，比如职工医保中的糖尿病，报销比例各地为45%至90%不等，差异达45个百分点。
此外，职工医保、居民医保纳入病种的数量差异也较大，比如省内有的地区职工医保纳入病种数有33种，居民医保却只有8个，两者之间相差25种。
该负责人称，这种“各自为政”的局面很难适应参保者异地就医的需求，以及医疗保险统筹层次的提高，我省需要对全省门诊特殊慢性病管理进行统一规范，提高门诊支付比例，均衡门诊待遇水平。
【解读】病种由最少4个增至最少14个根据《湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准》（详见右表），本次出台的《意见》将职工医保和居民医保的门诊特殊慢性病保障病种统一规定为14种，即恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎。
优抚医院医疗保险管理政策
二、如何执行《三大目录》
二、药品目录—《《湖北省基本医疗保险、工 伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》 1、列入报销范围的药品是否为治疗符《疾病质 量控制标准》内疾病所必需的药品； 2、药品选用原则：定点医疗机构执行《湖北省 基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目 录》）时，应坚持临床必须、安全有效、价格 合理、使用方便的原则。凡能使用甲类药品就 可以达到治疗效果的，原则上不得使用乙类药 品。
二、如何执行《三大目录》
3、使用限定支付范围的药品符合规定。 ①“备注”一栏标有“△”的药品，是基本医疗保险参 保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支 付、门诊使用时由个人账户支付的药品。工伤保险、 生育保险用药不受此限定。 ②“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于 工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生 育保险基金支付范围。 ③“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于 生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工 伤保险基金支付范围。
二、如何执行《三大目录》
4、药量无超标、与医嘱、处方是否一致。 5、药品价格符合物价规定。 6、使用自费药品符合协议规定。
二、如何执行《三大目录》
三、诊疗和服务设施目录—《《湖北省基本医疗保险、 生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目 录（2012年试行版）》 1、列入报销范围的诊疗是否为治疗《疾病质量控制标 准》内疾病所必需的诊疗项目； 2、检查原则：定点医疗机构医务人员应按照卫生等有 关部门制定的临床技术操作规范、临床诊疗指南等合 理检查、合理治疗，对因病情需要使用乙类、丙类诊 疗服务项目及由于床位紧张或其它原因必须将参保人 员安排在超标准病房时，应告知参保人员或家属并取 得其同意。
三、住院管理的要求
宜昌市职工医保险门诊统筹政策问答
宜昌市职工医保险门诊统筹政策问答宜昌市职工基本医疗保险普通门诊统筹政策问答1.什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹？答：将个人账户支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付，即职工医保参保人员在定点医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。
2.职工基本医疗保险普通门诊统筹政策从什么时候开始实施？答：2023年1月1日。
3.门诊统筹政策实施后，医保缴费会发生变化吗？答：在职职工不会发生变化。
灵活就业人员（含达到法定退休年龄继续缴费的灵活就业人员）的缴费基数，调整为社会保险缴费基数标准的70%（6000元x70%=4200元），缴费费率调整为8%，取消原5.5%、10%缴费方式。
灵活就业人员缴费为单建统筹方式（8%），不划入个人帐户。
今后灵活就业人员缴费只有一个标准。
从2023年1月1日起，灵活就业人员医保月缴费为：基本医疗4200元*8%+大额保险12元/月=348元，长护险10元/年。
4.门诊统筹后，在职职工医保个人账户怎么划分？答：门诊共济保障政策实施前，用人单位在职职工个人账户以缴费基数为个人账户划账基数，按不同年龄段比例进行划分。
政策实施后，单位在职职工参保缴费基数的2%（个人缴费部分）划入职工个人账户，单位在职职工参保缴费基数的8%（单位缴纳）全部划入统筹基金。
例如某企业参保职工李某，参保缴费基数为6000元/月，每月划入个人账户金额为6000*2%=120元/月。
5.门诊统筹后，退休人员个人账户怎么划分？答：2023年1月1日前退休的人员，个人账户由统筹基金按定额划分，标准为70元/人·月。
2023年1月1日后退休，一直以统账结合方式以及因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员，达到法定退休年龄且职工医保缴费年限达到我市规定标准后，按照本地统账结合缴费月数与本地实际缴费月数之比再乘以70元/人·月的标准，划入个人账户。
宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法-宜昌市人民政府令第94号
宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 宜昌市人民政府令（第94号）《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经1999年10月14日市人民政府第28次常务会议讨论通过，并报经湖北省城镇职工基本医疗保险制度改革工作领导小组批准，现予发布，自2000年12月1日起施行。
1999年10月14日宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度，保障本市城镇职工的基本医疗，促进经济发展和社会进步，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》等规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险（以下简称医疗保险），适用本办法。
第三条本市城镇下列用人单位及其职工（含退休人员），均应参加医疗保险：（一）国有企业、集体企业、股份制企业、外商及港澳台胞投资（合资、合作）企业、私营企业；（二）机关；（三）事业单位；（四）社会团体；（五）民办非企业单位；乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，视条件逐步纳入医疗保险范围。
第四条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用按原资金渠道拨入医疗保险经办机构，单独列帐管理。
医疗费不足支付时，仍按原渠道解决。
第五条本市医疗保险，坚持医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担、医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应、享受医疗保险待遇的权利与缴纳医疗保险费的义务相对等的原则。
医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。
宜昌市人民政府办公室关于印发宜昌市改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案的通知
宜昌市人民政府办公室关于印发宜昌市改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案的通知文章属性•【制定机关】宜昌市人民政府办公室•【公布日期】2018.12.31•【字号】宜府办发〔2018〕93号•【施行日期】2018.12.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文宜昌市人民政府办公室关于印发宜昌市改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案的通知宜府办发〔2018〕93号各县市区人民政府，市政府各部门、各直属机构：《宜昌市改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际认真组织实施。
宜昌市人民政府办公室2018年12月31日宜昌市改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案为深入贯彻落实《省人民政府办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施意见》（鄂政办发〔2018〕25号）和《“健康湖北2030”行动纲要》精神，深化医药卫生体制改革，解决我市基层医疗卫生人才不足问题，发挥好全科医生作用，结合我市实际，制定本实施方案。
一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大精神，以问题和需求为导向，坚持政府主导，加快建立适应行业特点的全科医生培养与使用激励制度，培养高素质全科医生队伍，为推动医疗卫生服务由以治病为中心向以健康为中心转变提供人才支撑。
到2020年、2030年，全市城乡每万名居民拥有合格全科医生的数量分别达到3名、5~6名。
二、重点任务（一）改革完善全科医生培养制度。
1.深化院校全科医学教育改革。
在实施“双一流”建设、“教学名师”评选、“本科教学工程”中，加大对全科医学专业的支持力度。
三峡大学新增临床医学和中医硕士研究生招生计划重点向全科等紧缺专业倾斜。
三峡大学和举办医学类专业的职业技术学院要高度重视全科医学学科专业建设，成立全科医学教研室、全科医学系或全科医学学院，组织全科医学专业本科招生。
门诊特殊慢性病医疗待遇
门诊特殊慢性病医疗待遇门诊特殊慢性病指的是一类需要长期治疗且治疗费用较高的慢性疾病，如糖尿病、高血压、风湿性关节炎等。
对于门诊特殊慢性病患者，医疗待遇需要有一定的特殊性，以减轻患者的经济负担，提高治疗效果。
本文将从国家政策、医疗保险和社会救助等方面对门诊特殊慢性病医疗待遇进行探讨。
首先，国家对门诊特殊慢性病的医疗待遇进行了相关政策的制定和规范。
国家卫生健康委员会发布的《门诊特殊慢性病疾病诊疗规范》明确了门诊特殊慢性病的诊断和治疗原则，确保患者能够得到规范、安全、有效的治疗。
同时，国家还对门诊特殊慢性病的医疗费用进行了规定，要求医疗机构将其纳入医保支付范围。
这一政策的出台，对于减轻患者的经济负担起到了积极的促进作用。
其次，医疗保险对于门诊特殊慢性病的医疗待遇也进行了相关的政策规定。
根据国家医保局发布的《门诊特殊慢性病医疗保险实施办法》，门诊特殊慢性病需要通过医保参保，享受相应的医疗待遇。
具体来说，患者可以享受门诊特殊慢性病包干费用政策，即在一定的规定范围内由医保基金报销治疗费用，减轻个人的医疗经济负担。
此外，医疗保险还对门诊特殊慢性病的报销比例进行了相应的提高，以便更好地保障患者的医疗权益。
再次，社会救助是对门诊特殊慢性病的医疗待遇起到了重要补充作用。
社会救助是指国家和社会为走出困境的人提供的一种特殊保障措施。
对于门诊特殊慢性病患者而言，由于疾病的长期性和治疗费用的高昂，很多患者难以承担全部的医疗费用。
在这种情况下，社会救助可以提供一定的经济支持和救助，帮助患者渡过难关。
然而，面对门诊特殊慢性病患者的需求，社会救助的覆盖面仍然较小，需要进一步加强政策的制定和实施，使更多患者受益。
综上所述，门诊特殊慢性病患者的医疗待遇是一个涉及多个方面的综合性问题。
国家政策、医疗保险和社会救助都为门诊特殊慢性病患者提供了一定的医疗经济保障。
然而，仍然存在着一些问题，如政策的完善和执行力度的不足等。
因此，需要进一步加强相关政策的制定和实施，提高门诊特殊慢性病患者的医疗待遇，为他们提供更好的医疗服务。
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《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》政策解读
从12月1日开始，我市将正式执行《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》，病种统一为35个，最高可报销9成。
一、新规有哪些变化
1、根据管理办法，全市基本医疗保险门诊特殊慢性病（以下简称慢门）病种由原24个统一为35个。
2、35个慢性病是哪些
高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症（以上24种病种，参保者可每年5月和11月向定点医疗机构提出申请，且各级医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家集中评审）
恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、重性精神病、肺结核、慢性重性肝炎抗病毒治疗、血友病、脑血管病致瘫、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、青少年生长激素缺乏症。
（以上11种病种确诊后，参保者即可向医疗保险经办机构指定的县、市及以上医疗机构提出申请，且即审即定）
3、其中城乡居民特有病种4个（脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、青少年生长激素缺乏症）。
4、职工医保新增9个病种（重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能衰竭非透析），新增1个病种亚型（肺结核耐多药），合并血友病和血友病输血或注射凝血因子治疗为一个病种。
二、待遇水平
1、一个保险年度内?（以自然年度计算），因上述门诊特殊慢性病（以下简称慢门）发生符合规定的医疗费用。
（1）职工基本医疗统筹基金支付比例为:慢性肾功能衰竭透析支付90%、治疗并发症的药品和相关检查支付80%、器官移植术后门诊抗排异治疗支付80%、其他病种支付75%。
（2）居民基本医疗统筹基金支付比例为:
慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗支付60%，其他病种支付50%。
2、一个保险年度内，慢门医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。
三、提高限额
1、提高职工医保13个慢门病种限额：包括高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合症、恶性肿瘤门诊保守治疗。
2、调整后全市职工、居民医保慢门病种限额一致。
四、优化服务
1、慢门定额为年限额分月管理，即一个年度内，限额按月生成、累计使用，未用完的额度年底清零。
2、定点管理为所有慢门定点医疗机构范围内均可就诊，归口管理的慢门病种除外。
3、参保人员在宜昌市内各县市区之间流动、职工医保与居民医保险种变化时，慢门资格互认互通。
4、取消慢门处方药量定量管理规定，由医疗机构依据病情施治。
5、简化部分慢门病种评审流程。
（非正式文本，仅供参考。
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