公路工程现场安全管理全套表格模板

工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：安全管理收发文件目录表C-1文件序文件来源文件标题收发文号页码号日期来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：工程项目开工安全生产条件自查表表C-2 自查内容自查结论备注序号安全生产规章制度及操作规程建立情1况2 安全管理组织机构建立情况3 安全管理人员到位和持证情况施工组织设计中安全技术措施和临时4 用电方案编制审批情况危险性较大分部分项工程专项施工方5 案编制计划报批情况6 安全生产费用投入计划报批情况检查人：日期：项目经理：工程项目承包单位：监理单位：合同号：编号：分部分项工程开工安全生产条件自查表表C-3序号审查内容审查结论备注1 安全专项方案审批情况2 特种作业人员持证情况3 特种设备检测情况4 其他机械设备验收情况5 施工人员岗前教育情况6 安全技术交底情况7 施工现场安全措施落实情况8 临时用电设置情况9 劳动防护用品配置情况检查人：日期：项目经理：工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：安全法律、法规及标准清单序号名称生效日期表C-4发布机关承包单位：合同号：监理单位：编号：安全会议签到表表C-5 会议名称会议时间会议地点主持人组织部门实到人数序号姓名部门（施工队）职务（岗位）联系电话承包单位：合同号：监理单位：编号：安全会议记录表表C-6 会议名称会议时间会议地点主持人组织部门记录人出席对象：会议主要内容工程项目承包单位： 合同号： 监理单位：编 号：三级安全教育卡姓 名： 身份证号码： 单位名称： 岗位（工种）： 建卡日期：进场日期：表 C-7三级教育内容签字栏进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容： 1、党和国家的安全生产方针、政策； 2、安全生产法规、标准和法制观念； 公 3、本单位施工工程及安全规章制度；司 4、本单位安全生产形式及历史上发生的重大安全事级故及应吸取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告教育人被教育人年月日进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容： 1、本工程项目施工特点及现场的主要危险源分布； 2、本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、项 规定及安全常识、注意事项； 目 部级教育人 被教育人班组级注：三级教育内容应根据实际情况填写。

3、本工种的安全操作技术规程；4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处 置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、防护用具使用的 年月日基本知识进行本岗位安全操作及班组安全制度、纪律，主要 教育人被教育人内容：1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳 动防护用品；4、本岗位发生安全事故的不安全因素及防范对策；5、本岗位的作业环境及使用机械、工具的安全要求年月日工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：安全教育培训登记表表C-8序培训内容号培训培训时间地点培训方式培训主讲人备注人数工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：安全教育培训记录表表C-9组织部门主讲人参加部门人数（施工队）教育培训学时主题（可附页）教育培训内容与会人员签名培训日期：记录人：,.; .工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：危险源辨识登记表表C-10 序号过程（区域）123456789行为（活动）潜在危险因素可能导致的结果设备或环境风险评价L E C D危险备注等级10注：L 表示事故或危险事件发生可能性； E 表示暴露于危险环境的频繁程度； C 表示发生事故产生的后果； D 表示风险性。

工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：危险源清单表C-11序号危险源名称级别过程（区域）行为（活动）设备或环境潜在危险因素可能导致的结果控制措施备注危险源日期名称级别工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：危险源检查记录表责任人存在隐患及问题整改措施表C-12整改检查期限人复查情况复查情况复查情况复查情况工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：危险性较大的工程清单表C-13 序号危险性较大的工程名称监理审查专家论证注：此表作为承包人申报表（通用）的附件上报。

工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：安全技术交底记录表表C-14交底工序或工程名称参加对象及人数交底时间共人交底人交底地点记录人交底主要内容：接受交底人签名：注：要求必须交底到每一个现场作业人员，并由双方签字确认，留下相关书面记录。

工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：整改通知单表C-15致：经检查发现你（部门、施工队、班组）存在如下问题:限于年月日前完成整改，并将整改情况报项目经理部。

签发人：年月日签收意见：签收人：年月日注：本表一式 2 份，检查双方各执一份。

工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：整改回复单表C-16致（项目经理）：年月日时收到号“整改通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下：请尽快组织复查。

附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）负责人：年月日复查意见：复查人：年月日注：本表一式 2 份，检查双方各执一份。

工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：安全检查记录表表C-17 检查单位检查日期被检查单位负责人参与检查人员检查形式定期检查□不定期检查□日常巡查□其它□检查内容：存在问题：处理意检查负责人：见年月日工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：现场问题整改回复单表C-18致（总监理工程师）：年月日时收到号“现场问题通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下：请尽快组织复查。

附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）项目经理：年月日复查意见：复查负责人：年月日注：本表一式 2 份，检查双方各执一份。

工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：复工申请表C-19致（总监理工程师) ：签于第号工程暂时停工指令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。

附件：具备复工条件的情况说明项目经理：年月日总监办意见：□具备复工条件□不具备复工条件□满足上述意见提出的条件后再报总监理工程师：年月日注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。

2、申请批准后，根据总监办签发的复工指令执行。

,.工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：隐患排查登记表表C-20序隐患号名称存在部位（环节）隐患类别可能导致的事故类型控制要点责任人整改完成时间整改情况复查意见排查时间：排查人员：项目经理：,.工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：人员登记表表C-21 单位（部门）：序姓名性别职务号（岗位）身份证号进场时间退场备注时间注： 1. 所有人员须进行实名登记。

2. 按项目经理部、各施工队（班组）分类登记。

3. 身份证复印件按序号附后。

承包单位：合同号：监理单位：编号：安全管理人员登记表表C-22序姓名性别身份证号职务证书编号号发证发证单位时间有效期至备注注：项目经理部安全管理人员是指：项目经理、项目副经理、项目总工程师、专职安全员。

; .承包单位：合同号：监理单位：编号：特种作业人员登记表表C-23序性姓名身份证号号别作业证书类别编号发证部门发证下次复进场离场备注时间审时间时间时间; .,.工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：劳动防护用品发放登记表表C-24 序号安全防护用品名称领用单位领用人时间备注,.工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：安全物资采购验收记录表表C-25验收序号物资名称规格型号单位数量验收内容验收结果验收人日期注：验收内容包括购物发票复印件、合格证或质保书、检测资料等证明材料。

; .工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：临时用电安装验收记录表表C-26 序验收项目验收内容验收号结果1 临时用电施工组织设计外电线路及2 电气设备防护3接地与防雷4 配电室及自备电源5配电线路6 配电箱及开关箱电动建筑机7 械手持电动工具8现场照明验收意见是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。

不得在外电架空线路下施工、搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物等；外电架空线路与在建工程周边、机动车道、吊装设备安全距离符合相关规定；电气设备现场周围不得存放易燃、易爆物和腐蚀介质。

严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于 2.5m，电阻值为4Ω ，接地体严禁用螺纹钢。

施工现场的大型设备，及钢脚手架等金属结构设施按规定安装防雷装置。

配电室布置符合相关规定要求, 配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电间门要朝外开，配电柜、发电机供电系统装设电源隔离开关及短路、过载、漏电保护器。

发电机组、配电室内必须配置灭火器材。

架空线必须采用绝缘导线，架设在专用电杆上，严禁架设在树木、脚手架、及其他设施上。

架空线路有短路、过载保护。

配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐、匹配合理; 严禁使用绝缘差、老化、破皮电缆线，防止漏电；电缆线路采用埋地或架空敷设，架空敷设应采用绝缘子固定，绑扎线采用绝缘线；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.7m，引出地面从2m高度至地下0.2m 处，必须加设防护套管。

配电箱、开关箱装设端正、牢固，固定式电箱中心点与地面垂直距离 1.4-1.6m ，移动式电箱中心点与地面垂直距离0.8-1.6m ，电箱有防雨措施，门锁齐全；进出线有绝缘护套，金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠，进线口和出线口设在箱体的下底面。

开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离30m 左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关箱内严禁动力、照明混用；电动建筑机械及手持电动工具安全用电装置齐全；负荷线为橡皮护套铜芯软电缆；控制开关严禁使用手动双向转换开关。

手持照明灯应使用36V 以下安全电压；危险场所使用36V 安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上；现场照明灯要用绝缘橡胶套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用碘钨灯取暖。

验收人员签字日期工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：电工巡视维修记录表电工姓名巡视维修时间项目经理日期表C-27 序号巡视检查项目巡视检查内容发现隐患维修部位1 工地附近高压线防护搭铁与接零2保护系统配电箱3开关箱4 现场照明按防护方案进行防护并做到严密，安全可靠。

工作搭铁、重复搭铁、保护零线正确、牢固可靠。

重复接地不少于 3 处；工作接地电阻不大于4Ω，重复接地电阻不大于10Ω。

保护零线引出正确，并单独敷设不作它用，采用绿/ 黄双色线其截面相同是相线的1/2 。