产科顺产表格化病历材料模板
产妇病历模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除产妇病历模板篇一：产科表格式电子病历模板附件产科表格化病历模板一、产科入院记录二、催产素点滴记录三、住院待产检查记录姓名病案号姓名病案号姓名病案号篇二：云南省产科电子病历模板云南省产科病历xxxxx医院产科住院病历（一）姓名年龄岁床号住院号民族籍贯婚姻职业文化程度通讯地址病史陈述者可靠程度入院日期年月日时分末次月经年月日预产期年月日主诉现病史既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他传染病史：无、有手术史：无、有过敏史：无、有输血史：无、有个人史：月经史：初潮年龄岁经型/量血块痛经婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁丈夫姓名年龄岁身体状况通讯地址孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次，顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女家庭史：病史陈述者签名与患者的关系云南省产科病历xxxxx医院产科住院病历（一）姓名年龄岁床号住院号体格检查次/分次/分（基础血压）身高cm体重kg一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起）心：心率次/分心律杂音肺：腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮产科检查宫高cm腹围cm胎儿估重g胎方位胎心次/分宫缩：无有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露棘（上平下）cm跨耻征胎膜破裂：未破已破（羊水量ml）羊水情况：清浊度宫颈长度cm宫颈位置：前中后宫颈质地：软中硬宫颈扩张cm 宫颈bishop评分骨盆测量：髂前上棘间径cm，髂嵴间径cm，骶耻外径cm，坐骨结节间径cm坐骨棘间径cm，坐骨切迹，骶骨关节，尾骨，耻骨弓角度辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）初步诊断：处理：记录时间年月日时分医师记录者住院病历书写笺姓名科室床号第云南省统一医疗文书云南省卫生厅医政处制云南省产科病历xxxx医院待产记录姓名年龄岁床号住院号备注：从入院至规律宫缩之前为待产时限。
产科顺产表格化病历模板
药物:
产时பைடு நூலகம்药：
产后用药:
特殊情况记录:
医生审核:接生者:缝合者:巡回者:
六、产后记录
姓名:住院号：年龄：岁床号:床
日期
产后
日数
乳腺
宫底高度
子宫压痛
恶露
会阴
小便
签名
乳量
泌乳
乳头
颜色
量
味
正常
红肿
畅
不畅
畅
不畅
凸
凹
备注：
乳量：++充足+足±不足
七、阴道分娩出院记录
皮肤：淋巴结：
入院主诉:
头部:巩膜:
颈部:气管甲状腺颈静脉怒张
胸:乳房乳头
此次妊娠经过
心
肺:
腹肝脾
肾:脊柱:
肛门:会阴：
四肢：腱反射
浮肿:无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°
产科检查
宫高：cm腹围：ｃm胎心:次／分
胎位:胎儿估重:g
接收产前宣传教育:有无
先露:固定半定浮
既往孕产史：人流(药流)次引产次
骨盆形态:正常不正常
新生儿
性别:男女体重：g身长: cｍ畸形:
死胎死产新生儿死亡
阿氏评分
生后时间
呼吸
心率
肌张力
喉反射
皮肤颜色
总分
评分者
一分钟
０12
012
０12
０1 2
０１２
五分钟
０１2
0１2
０１2
01 2
０1 2
十分钟
０1 2
０1 2
０ １2
０1２
0 1 2
产科顺产表格格化病历实用模板
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
待产记录（续页）：住院号：床号：床
产程经过
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心(次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
五、分娩记录
：住院号：年龄：岁床号：
产程开始：年月日时分
胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
：入院日期：年月日午时分
病历：
全身检查：
年龄：岁职业：建卡：是否
体温：脉搏：血压：呼吸：
第一次产前检查孕周产前检查共次
一般发育：营养：好，中，差
孕次：末次月经：
身高：cm体重：Kg
产次：预产期：
查体合作：是否
月经周期：天/天
表情：安静忧虑烦躁痛苦
皮肤：淋巴结：
羊水：色清 黄染 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 量： ml
宫口开全：年月日时分
胎儿娩出
自然 胎吸 产钳
臀助产 臀牵引
胎儿娩出：年月日时分
胎盘娩出：年月日时分
胎盘胎膜
胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留
产程
一
二
三
总程
胎膜：完整不完整
胎盘重量g体积cm³
脐带
附着:（中央侧方边缘羊膜）长度cm
缠绕：无有（颈体肢）周
真结：无有假结：无有脱垂：无有
妇产科病历书写模板
妇产科病历书写模板
以下是一份妇产科病历书写模板的示例：
科室：妇产科
病房号：
住院号：
主治医生：
记录日期：
一、病历号：
二、基本信息：
1. 患者姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 联系方式：
三、主诉：
患者主诉XXXX。
四、现病史：
患者xxxx（例如，末次月经时间、月经周期、月经量等）。
五、既往史：
1. 婚育史：
2. 既往病史：
3. 过敏史：
六、家族史：
有无家族遗传病史，有无疾病家族聚集史。
七、体格检查：
详细记录患者的体格检查结果，包括一般情况、体温、呼吸、心率、血压等。
八、辅助检查：
根据患者病情需要，列出相应的辅助检查项目并记录结果。
九、初步诊断：
根据患者症状、体格检查及辅助检查结果，给出初步诊断。
十、治疗计划：
详细记录主治医生制定的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。
十一、预后评估：
根据患者的身体情况及病情，评估患者的预后。
十二、注意事项：
包括饮食、活动、禁忌等。
十三、护士签名：
护士应在记录结束时签上姓名和日期。
以上是一份妇产科病历书写模板的示例，具体内容根据患者情
况和医生要求进行调整。
请医务人员根据需要添加、删除或修改相应的内容，以满足实际情况。
产科正常分娩病例
现病史：患者平素月经规则，停经一月余测早早孕试，提示：早孕。
停经50左右出现恶心，呕吐等早孕反应，孕中期否认毒物及X线接触史；孕四月自感胎动至今,孕中，晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状，孕期顺利。
三小时前出现阵发性腹痛，随来我院，发病来：饮食大小便基本正常，精神如常。
既往史：既往体健。
否认肝炎、结核等其他传染病史及接触史，无手术及重大外伤史，无药物过敏史，否认输血献血史，预防接种随当地社会进行。
个人史：出生于原籍，务农，无外地长期居住史及疫地接触史，居住条件可，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，夫妻关系和睦，爱人体健。
月经及生育史：14岁4-6/28-30，2011、09、28,量中等，色暗红，质稠，既往无痛经及月经不调史，孕2产1。
血常规示：暂缺尿常规示：暂缺乙肝两对半：暂缺凝血四项：暂缺B 超示：晚孕单胎，头位，双顶径：93mn，胎儿存活。
初步诊断：宫内孕39w,孕2产1，临产住院医师：首次病程记录2012-07-03-12 : 00患者：黄利、女、28岁、以“停经九月余，阵发性腹痛3小时”为主诉入院。
平素月经规则，停经一月余测早早孕试，提示：早孕。
停经50天左右出现恶心，呕吐等早孕反应，孕中期否认有毒物及X线接触史；孕四月自感胎动至今，孕中、晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状，孕期顺利。
三小时前感腹疼，随来我院，入院査体；T 36.5、P: 82次/分、R:21次/分、BP: 110/70mmgh —般情况可，心率：82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺听诊未见异常，腹部隆起符合妊娠月份，腹肌软，肝脾于肋缘下未触及，下腹部腹壁无浮肿，双肾区无叩击痛，生理反射存在，病理反射尚未引出。
产科检查：骨盆内外测量各径线正常，宫高：31cm 腹围;100cm,先露：头，胎位：LOA胎心率：（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
产科表格式电子病历模板
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
二、催产素点滴记录
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
七、产科出院记录
姓名病案号
近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对有关要点解读如下：
一、起草背景
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。
为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。
二、主要内容
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。
并未省略病历内容。
三、有关要求
一是该模板供医疗机构参考使用。
使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。
二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。
三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。
四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等规定。
产科病历模板
产科病历模板产科病历模板
一、患者基本信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 现住址：
1.6 联系电话：
二、主诉与现病史
2.1 主诉：
2.2 现病史：
三、既往史
3.1 个人史：
3.2 家族史：
四、婚育史
4.1 婚姻状况：
4.2 生育情况：
五、体格检查
5.1 一般情况：
5.2 皮肤粘膜：
5.3 头颈部检查：
5.4 胸部检查：
5.5 心血管系统检查：
5.6 肺部检查：
5.7 腹部检查：
六、妊娠期检查
6.1 孕周数及预产期：
6.2 孕前身高体重及BMI值：
6.3 孕前有无慢性疾病及治疗情况：
6.4 妊娠期间有无不适及治疗情况：
七、实验室检查
7.1 血常规及生化指标（如血红蛋白、白细胞计数等）；
7.2 尿常规及尿蛋白检查；
7.3 心电图检查；
7.4 B超检查。
八、诊断
8.1 妊娠期并发症：8.2 分娩方式：
8.3 产后处理：
九、治疗方案
9.1 药物治疗：
9.2 非药物治疗：
十、随访计划
10.1 随访时间及内容：10.2 随访结果：
十一、医生签名
11.1 医生签名：11.2 签名时间：。
产科表格化病历模板记录
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
乳量：充足
+足
坏足
姓名
病案号
3.
七、产科出院记录
入院日期 出院日期 产后情况
预产期 分娩日期 年龄 妊次 产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：
麻醉
手术指征： 产式 会阴情况
切开 撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况 婴儿出院情况
子宫复旧 会阴 乳房 其他 主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期: 计划生育宣教:
处方:
出院诊断:
1. 2. 方法介绍 掌握程度
签名: 日期:。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
处方：
特殊告知:
病历审核者：病历记录者：
血压（mmHg)
脉搏（次/分）
胎心（次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫口（cm)
先露高低
附注处理
签名
浓度
剂量（滴度/分或ml/h)
强度
持续时间
间歇时间
四、待产记录
姓名：住院号：床号：
年龄：岁妊娠次数：经产次数:血型:ABO: RH:
感染性标志物：
HBV:
HIV: TP:
HEV: HCV:
核实孕周：
并发症：
临产后评估记录
骨盆外测量：IS IC EC TO
现有子女;男人，女人
肛查：
末次生产日期：年月日
宫缩：
特殊妊娠分娩史：见下
胎膜：破裂未破
羊水：清亮Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°未见
入院诊断：
既往史：
诊疗计划：
签名：
二、住院待产检查记录
姓名：住院号：年龄：床号：
日期
时间
血压（mmHg)
水肿
尿蛋白
宫底（cm)
胎位
胎心(次/分）
先露
高低
备注
胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分
羊水：色清 黄染 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 量： ml
宫口开全：年月日时分
胎儿娩出
自然 胎吸 产钳
臀助产 臀牵引
胎儿娩出：年月日时分
胎盘娩出：年月日时分
胎盘胎膜
胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留
产程
一
二
三
总程
胎膜：完整不完整
胎盘重量g体积cm³
脐带
附着:（中央侧方边缘羊膜）长度cm
缠绕：无有（颈体肢）周
真结：无有假结：无有脱垂：无有
会阴裂伤：无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开：侧切正中缝合：内针外针麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉
宫颈：无有：裂伤长cm部位点缝合：连续间断针
产后出血：产时出血量ml产后1小时ml产后2小时ml产后2小时总量ml
血压：胎盘娩出后mmHg产后1小时mmHg产后2小时mmHg
新生儿情况
体重（Kg)
Apgar评分
性别
男女
胎盘娩出：胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留
胎膜：完整不完整
清宫：是否
会阴
撕裂无有Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开：侧切正中
缝合
否针பைடு நூலகம்
住院特殊情况
产妇情况：
婴儿情况：
出院情况
产后天数
体温（C°）
血压（mmHg)
宫底
恶露
伤口愈合
乳房
乳量
Hb
新生儿结局
出院诊断
出院医嘱
产后随诊日期：母乳喂养宣教：
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
待产记录（续页）姓名：住院号：床号：床
产程经过
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心(次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
五、分娩记录
姓名：住院号：年龄：岁床号：
产程开始：年月日时分
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心(次/分)
胎儿大小（g)
宫缩
胎位
胎膜
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
先露高低
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
临产时间：胎膜破裂时间：入院处理：
产程经过
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心(次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
签名
三、缩宫素引产记录
姓名：住院号：年龄：床号：
诊断：年月日
日期
时间
缩宫素
单位+/毫升
血压（mmHg)
脉搏（次/分）
胎心（次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫口（cm)
先露高低
附注处理
签名
浓度
剂量（滴度/分或ml/h)
强度
持续时间
间歇时间
缩宫素引产记录（续页）
姓名：住院号：年龄：床号：
诊断：年月日
日期
时间
缩宫素
单位+/毫升
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
姓名：入院日期：年月日午时分
病历：
全身检查：
年龄：岁职业：建卡：是否
体温：脉搏：血压：呼吸：
第一次产前检查孕周产前检查共次
一般发育：营养：好，中，差
孕次：末次月经：
身高：cm体重：Kg
产次：预产期：
查体合作：是否
月经周期：天/天
表情：安静忧虑烦躁痛苦
皮肤：淋巴结：
入院主诉：
头部：巩膜：
颈部：气管甲状腺颈静脉怒张
胸：乳房乳头
此次妊娠经过
心
肺：
腹肝脾
肾：脊柱：
肛门：会阴：
四肢：腱反射
浮肿：无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°
产科检查
宫高：cm腹围：cm胎心：次/分
胎位：胎儿估重：g
接收产前宣传教育：有无
先露：固定半定浮
既往孕产史：人流（药流）次引产次
骨盆形态：正常不正常
早产次足月产次
新生儿
性别：男女体重：g身长：cm畸形：
死胎死产新生儿死亡
阿氏评分
生后时间
呼吸
心率
肌张力
喉反射
皮肤颜色
总分
评分者
一分钟
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
五分钟
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
十分钟
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
早吸吮：是否皮肤接触：是否
头部塑形：无有产瘤：无有：大小cm部位
新生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压
药物：
产时用药：
产后用药：
特殊情况记录：
医生审核：接生者：缝合者：巡回者:
六、产后记录
姓名：住院号：年龄：岁床号：床
日期
产后
日数
乳腺
宫底高度
子宫压痛
恶露
会阴
小便
签名
乳量
泌乳
乳头
颜色
量
味
正常
红肿
畅
不畅
畅
不畅
凸
凹
备注：
乳量：++充足+足±不足
七、阴道分娩出院记录
住院号
姓名
年龄
岁
入院日期
住院天数
天
出院日期
入院情况
孕周
血压
(mmHg)
宫缩
宫高
胎位
胎心次/分
先露
宫口（cm）
胎膜
骨盆
Hb
(g/L)
WBC
尿蛋白
入院诊断
住院经过
引产方式：
临产时间：
分娩时间：
分娩方式：自然顺产产钳胎吸臀助产臀牵引
麻醉：
出血量ml
胎方位