产科顺产表格化病历模板
产科顺产表格化病历模板
药物:
产时பைடு நூலகம்药：
产后用药:
特殊情况记录:
医生审核:接生者:缝合者:巡回者:
六、产后记录
姓名:住院号：年龄：岁床号:床
日期
产后
日数
乳腺
宫底高度
子宫压痛
恶露
会阴
小便
签名
乳量
泌乳
乳头
颜色
量
味
正常
红肿
畅
不畅
畅
不畅
凸
凹
备注：
乳量：++充足+足±不足
七、阴道分娩出院记录
皮肤：淋巴结：
入院主诉:
头部:巩膜:
颈部:气管甲状腺颈静脉怒张
胸:乳房乳头
此次妊娠经过
心
肺:
腹肝脾
肾:脊柱:
肛门:会阴：
四肢：腱反射
浮肿:无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°
产科检查
宫高：cm腹围：ｃm胎心:次／分
胎位:胎儿估重:g
接收产前宣传教育:有无
先露:固定半定浮
既往孕产史：人流(药流)次引产次
骨盆形态:正常不正常
新生儿
性别:男女体重：g身长: cｍ畸形:
死胎死产新生儿死亡
阿氏评分
生后时间
呼吸
心率
肌张力
喉反射
皮肤颜色
总分
评分者
一分钟
０12
012
０12
０1 2
０１２
五分钟
０１2
0１2
０１2
01 2
０1 2
十分钟
０1 2
０1 2
０ １2
０1２
0 1 2
产科顺产表格格化病历实用模板
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
待产记录（续页）：住院号：床号：床
产程经过
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心(次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
五、分娩记录
：住院号：年龄：岁床号：
产程开始：年月日时分
胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
：入院日期：年月日午时分
病历：
全身检查：
年龄：岁职业：建卡：是否
体温：脉搏：血压：呼吸：
第一次产前检查孕周产前检查共次
一般发育：营养：好，中，差
孕次：末次月经：
身高：cm体重：Kg
产次：预产期：
查体合作：是否
月经周期：天/天
表情：安静忧虑烦躁痛苦
皮肤：淋巴结：
羊水：色清 黄染 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 量： ml
宫口开全：年月日时分
胎儿娩出
自然 胎吸 产钳
臀助产 臀牵引
胎儿娩出：年月日时分
胎盘娩出：年月日时分
胎盘胎膜
胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留
产程
一
二
三
总程
胎膜：完整不完整
胎盘重量g体积cm³
脐带
附着:（中央侧方边缘羊膜）长度cm
缠绕：无有（颈体肢）周
真结：无有假结：无有脱垂：无有
分娩后产后病志(模版)
病历姓名：冷利莎科室：产科病室：2 床号：4 住院号病程记录（）2013年3月13日8:00 产后首次病志患者于3月12日22:00临产，于3月13日3:00宫口开全。
因会阴体过紧。
局麻下行会阴侧切术，于6:头位助娩出一活女婴，脐带绕颈1周，松解脐带，经清理呼吸道后哭声宏亮，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，查外观发育无畸形，断脐后交台下处理。
羊水黄绿色，量正常，胎盘胎膜自娩完整，查：宫颈无撕裂，阴道壁无擦伤，无血肿。
会阴侧切处无延长撕裂，甲硝唑液冲洗阴道，予2号可吸收线连续缝合，无渗血，皮肤予美容缝合，无渗血。
产后一般情况好，出血约150ml.产后安返回房。
回房测血压120/80mmHg产后诊断：G2P1宫内孕40周，ROA,活女婴。
产后处理：因行会阴侧切术，羊水污染，予奥硝唑100ml静滴Bid防感染治疗，促宫缩、产后康复理疗。
注意阴道流血情况。
嘱患者注意会阴卫生。
4小时内排空膀胱。
徐丽2013年3月14日9：00病历姓名：冷利莎科室：产科病室：2 床号：4 住院号病程记录（）查房看病人，产后第一天，患者精神、食欲、睡眠尚可，无畏寒，发热，未诉特殊不适，自解大小便正常。
查：T：37.2摄氏度，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,心肺听诊无异常，乳汁分泌少，宫底脐下一指，质硬，轮廓清楚，无压痛，会阴伤口干净，未见明显渗血，渗液，阴道流血量少，色暗红。
实验室辅查待报。
继续予对症支持治疗。
嘱患者勤哺乳，注意清洁，加强营养。
徐丽2013年3月15日9：00查房看病人，产后第二天，患者精神、食欲、睡眠尚可，无畏寒，发热，未诉特殊不适，自解大小便正常。
查：T：37摄氏度，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,心肺听诊无异常，乳汁分泌少，宫底脐下二指，会阴伤口干净，未见明显渗血，渗液，阴道流血量少，色暗红。
注意清洁，适当活动徐丽2013年3月16日9：00病历姓名：冷利莎科室：产科病室：2 床号：4 住院号病程记录（）查房看病人，产后第三天，患者精神、食欲、睡眠尚可，无畏寒，发热，未诉特殊不适，自解大小便正常。
产科病历模板
产科病历模板产科病历模板
一、患者基本信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 现住址：
1.6 联系电话：
二、主诉与现病史
2.1 主诉：
2.2 现病史：
三、既往史
3.1 个人史：
3.2 家族史：
四、婚育史
4.1 婚姻状况：
4.2 生育情况：
五、体格检查
5.1 一般情况：
5.2 皮肤粘膜：
5.3 头颈部检查：
5.4 胸部检查：
5.5 心血管系统检查：
5.6 肺部检查：
5.7 腹部检查：
六、妊娠期检查
6.1 孕周数及预产期：
6.2 孕前身高体重及BMI值：
6.3 孕前有无慢性疾病及治疗情况：
6.4 妊娠期间有无不适及治疗情况：
七、实验室检查
7.1 血常规及生化指标（如血红蛋白、白细胞计数等）；
7.2 尿常规及尿蛋白检查；
7.3 心电图检查；
7.4 B超检查。
八、诊断
8.1 妊娠期并发症：8.2 分娩方式：
8.3 产后处理：
九、治疗方案
9.1 药物治疗：
9.2 非药物治疗：
十、随访计划
10.1 随访时间及内容：10.2 随访结果：
十一、医生签名
11.1 医生签名：11.2 签名时间：。
产科病历 (3)
产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。
无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。
孕期一直正常，并按时进行产检。
主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。
现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。
患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。
伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。
未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。
否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。
过去史无过去史。
家族史无家族史。
体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
全身皮肤黏膜无明显异常。
心肺听诊未发现异常。
腹部平坦、无压痛。
子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。
肝肾脾无明显异常。
实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。
•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。
辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。
诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。
处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。
因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。
考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。
随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。
如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。
分娩记录表
宫缩：好中差出产房宫底高度：
新生儿
性别男女体重g身长cm哭声好弱呻吟
呼吸自然人工死胎死产新生儿死亡
畸形：
评分
生后时间
呼吸
心率
肌张力
喉反射
肤色
总分
评分者
一分钟
五分钟
十分钟
抢救：吸痰液对口呼吸人工呼吸插管用药抢救者
产时用药：
产后用药：
阴道检查：共次
手术：指征
娩出：清宫刮宫胎膜残留有无胎盘重量g
形态：体积：cm产程Fra bibliotek一二
三
总程
脐带：附着（中央侧方边缘羊膜）长度cm
绕颈（体肢）周真假结脱垂
会阴裂伤：I°II°III°切开侧正中缝合内外针皮内阻滞麻醉：1%利多卡因ml
宫颈：裂伤长cm部位点连接间接缝合针阴道裂伤：有无血肿：有无
产后出血：ml（估计测量）一小时ml二小时ml总量ml
分娩记录单
姓名：科别：床号：住院号：
产程开始年月日时分
胎膜破裂自然人工年月日时分
羊水色清粪染I°II°III°量正常多于2000ml少于300 ml
宫口开全年月日时分
婴儿：自然胎吸产钳臀助臀牵（单臀完全臀足位）
娩出：剖宫产（头臀横）内倒转其他胎方位产瘤大小部位
婴儿娩出年月日时分
胎盘娩出年月日时分
胎盘自然人工完整不完整（母面子面混合）徒手剥离
阴道检查：先露高低（除产瘤）胎方位颅骨重叠无轻重旋转胎头徒手产钳胎吸
经过：胎吸ml负压牵引顺利滑脱次成功失败改用产钳自产
产钳低出口扣合顺利安置正斜牵引顺利困难上次改用剖宫产
婴儿出生30分钟内行□早吸吮30分钟□完全皮肤接触□部分皮肤接触□
产科表格化病历模板记录
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
乳量：充足
+足
坏足
姓名
病案号
3.
七、产科出院记录
入院日期 出院日期 产后情况
预产期 分娩日期 年龄 妊次 产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：
麻醉
手术指征： 产式 会阴情况
切开 撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况 婴儿出院情况
子宫复旧 会阴 乳房 其他 主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期: 计划生育宣教:
处方:
出院诊断:
1. 2. 方法介绍 掌握程度
签名: 日期:。
医院产科分娩记录单
XXX 医院 医者仁心 健康所系 性命相托 恪守医德QQ ：330125487 制作 邮箱：****************非医学专业行政人员自制表格，有什么问题请留言或联系 。
医院产科分娩记录单 姓名: 床号: 第 胎 第 产 住院号第 一 产 程 规律宫缩开始时间 年 月 日 时 分胎膜破裂 自然□ 人工□ 破膜时间: 年 月 日 时 分 宫口全开时间 年 月 日 时 分第 二 产 程 阵缩性质 强□ 中□ 弱□ 无力□ 持续时间 分娩麻醉或用药 利多卡因□ 剂量 其他药物 胎儿娩出时间 年 月 日 时 分单胎□ 双胎□分娩方式 自然□ 手术产□ 臀助产□ 产钳第 三 产 程 胎盘娩出时间 年 月 日 时 分娩出方式 自然□ 手术□ 母面□ 儿面□胎盘 完整□ 残留□ 胎膜 完整□ 残留□ 手取 有□无□ 取出后完整□残留□ 胎盘重量 克 大小 厘米 异常 如有残留 于 通知 医生 脐带长度 厘米 附着 中央□ 边缘□ 绕颈□ 周 异常 宫颈 未查□ 探查□ 完整□ 裂伤□ 裂伤情况: 点 厘米 缝合□ 其他子宫底 血压 mmHg 产后用药 缩宫素 u 肌注 u 宫底注射 其他会阴破裂 无□ 有□ Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ 会阴侧切□ 正中□ 左斜□ 右斜□婴 儿 活□ 窒息□ 轻□ 重□ 死胎□ 死产□ 性别: 女□ 男□ 重量 克 阿氏评分: 心跳 分 呼吸 分 肌张力 分 皮肤颜色 分 喉反射 分即刻评 分 5分钟评 分 身长 厘米 点眼药: 无□ 名称总 结 羊水情况 清□ 黄□ 绿□ 深绿□ 血性□ 味: 有□ 无□ 分娩时间 第一产程 时 分 产妇情况 失血量: 侧切适应症第二产程 时 分 会阴： 会阴修补 外缝□ 针 皮内□ 第三产程 分 阴道： 出产房时间 总产程 时 分 宫颈： 产妇情况 接生者:出产房血压 mmHg 接班护士签名: 产前特别记录:记录者:。
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日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心(次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
待产记录（续页）姓名：住院号：床号：床
产程经过
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心(次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
一般发育：营养：好.中.差
孕次：末次月经：
身高：cm体重：Kg
产次：预产期：
查体合作：是否
月经周期：天/天
表情：安静忧虑烦躁痛苦
皮肤：淋巴结：
入院主诉：
头部：巩膜：
颈部：气管甲状腺颈静脉怒张
胸：乳房乳头
此次妊娠经过
心
肺：
腹肝脾
肾：脊柱：
肛门：会阴：
四肢：腱反射
浮肿：无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°
产科检查
宫高：cm腹围：cm胎心：次/分
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
五、分娩记录
姓名：住院号：年龄：岁床号：
产程开始：年月日时分
胎膜破裂：自然人工月日时分
羊水：色清黄染Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°量：ml
宫口开全：年月日时分
胎儿娩出
自然胎吸产钳
臀助产臀牵引
胎儿娩出：年月日时分
胎盘娩出：年月日时分
胎盘胎膜
胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
早吸吮：是否皮肤接触：是否
头部塑形：无有产瘤：无有：大小cm部位
新生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压
药物：
产时用药：
产后用药：
特殊情况记录：
医生审核：接生者：缝合者：巡回者:
六、产后记录
姓名：住院号：年龄：岁床号：床
日期
产后
日数
乳腺
宫底高度
年龄：岁妊娠次数：经产次数:血型:ABO: RH:
感染性标志物：
HBV:
HIV: TP:
HEV: HCV:
核实孕周：
并发症：
临产后评估记录
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心(次/分)
胎儿大小（g)
宫缩
胎位
胎膜
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
先露高低
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
临产时间：胎膜破裂时间：入院处理：
剂量（滴度/分或ml/h)
强度
持续时间
间歇时间
缩宫素引产记录（续页）
姓名：住院号：年龄：床号：
诊断：年月日
日期
时间
缩宫素
单位+/毫升
血压（mmHg)
脉搏（次/分）
胎心（次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫口（cm)
先露高低
附注处理
签名
浓度
剂量（滴度/分或ml/h)
强度
持续时间
间歇时间
四、待产记录
姓名：住院号：床号：
子宫压痛
恶露
会阴
小便
签名
乳量
泌乳
乳头
颜色
量
味
正常
红肿
畅
不畅
畅
不畅
凸
凹
备注：
乳量：++充足+足±不足
七、阴道分娩出院记录
住院号
姓名
年龄
岁
入院日期
住院天数
天
出院日期
入院情况
孕周
血压
(mmHg)
宫缩
宫高
胎位
胎心次/分
先露
宫口（cm）
胎膜
骨盆
Hb
(g/L)
WBC
尿蛋白
入院诊断
住院经过
引产方式：
临产时间：
分娩时间：
分娩方式：自然顺产产钳胎吸臀助产臀牵引
麻醉：
出血量ml
胎方位
新生儿情况
体重（Kg)
Apgar评分
性别
男女
胎盘娩出：胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留
胎膜：完整不完整
清宫：是否
会阴
撕裂无有Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开：侧切正中
缝合
否针
住院特殊情况
产妇情况：
婴儿情况：
出院情况
产后天数
体温（C°）
血压（mmHg)
血压：胎盘娩出后mmHg产后1小时mmHg产后2小时mmHg
新生儿
性别：男女体重：g身长：cm畸形：
死胎死产新生儿死亡
阿氏评分
生后时间
呼吸
心率
肌张力
喉反射
皮肤颜色
总分
评分者
一分钟
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
五分钟
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
十分钟
0 1 2
胎位：胎儿估重：g
接收产前宣传教育：有无
先露：固定半定浮
既往孕产史：人流（药流）次引产次
骨盆形态：正常不正常
早产次足月产次
骨盆外测量：IS IC EC TO
现有子女;男人.女人
肛查：
末次生产日期：年月日
宫缩：
特殊妊娠分娩史：见下
胎膜：破裂未破
羊水：清亮Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°未见
入院诊断：
既往史：
诊疗计划：
签名：
充足土不足word专业资料七阴道分娩出院记录住院号word专业资料情况出院情况产后天数体温血压mmhg恶露伤口愈合乳房hb新生儿结局出院诊断出院医嘱产后随诊日期
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
姓名：入院日期：年月日午时分
病历：
全身检查：
年龄：岁职业：建卡：是否
体温：脉搏：血压：呼吸：
第一次产前检查孕周产前检查共次
产程
一
二
三
总程
胎膜：完整不完整
胎盘重量g体积cm³
脐带
附着:（中央侧方边缘羊膜）长度cm
缠绕：无有（颈体肢）周
真结：无有假结：无有脱垂：无有
会阴裂伤：无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开：侧切正中缝合：内针外针麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉
宫颈：无有：裂伤长cm部位点缝合：连续间断针
产后出血：产时出血量ml产后1小时ml产后2小时ml产后2小时总量ml
二、住院待产检查记录
姓名：住院号：年龄：床号：
日期
时间
血压（mmHg)
水肿
尿蛋白
宫底（cm)
胎位
胎心(次/分）
先露
高低
备注
签名
三、缩宫素引产记录
姓名：住院号：年龄：床号：
诊断：年月日
日期
时间
缩宫素
单位+/毫升
血压（mmHg)
脉搏（次/分）
胎心（次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫口（cm)
先露高低
附注处理
签名
浓度
宫底
恶露
伤口愈合
乳房
乳量பைடு நூலகம்
Hb
新生儿结局
出院诊断
出院医嘱
产后随诊日期：母乳喂养宣教：
计划生育宣教：
处方：
特殊告知:
病历审核者：病历记录者：