脓毒血症液体复苏
液体复苏护士应该注意什么
目录
CONTENTS
1
WHY
2
WHEN
3
HOW
1
Part one
WHY
什么是脓毒血症
本质：组织微循环障碍，引起组织气管缺血缺氧。 血乳酸升高、酸碱平衡紊乱、胃黏膜ｐＨ升高、 中心静脉血氧饱和度上升等，进一步发展可出现。 血压下降
尿量减少、皮肤湿冷、嗜睡、兴奋甚至瞻望等。
结论：早期目标导向治疗对严重败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处。 结论：早期目标定向治疗对重度败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处
脓毒性休克患者在早期往往意识清楚, 当他们处于 ICU 的陌生环 境中 ,由于病情危重 ,进行各种有创治疗, 监护检测仪器的应用及报警 声 ,以及医护人员紧张忙碌地抢救、与亲人的隔离,都会给患者造成巨 大的压力,产生恐惧 、焦虑 、失去信心 、脾气暴躁、不配合治疗等各 种心理反应 。因而 ,我们在紧张抢救 、操作的同时 ,一定要评估病人 的心理状态 , 在做各种操作前要与病人做好解释和简短的宣教 ,要给病 人充分的心理支持,尽可能的减少病人的痛苦 ,以和蔼的态度和娴熟的 技术赢得病人的信任和配合
指标监测-血糖监测
血糖监测—SSC2016版指南推荐
血糖控制： 1.我们推荐对于 ICU 脓毒症患者，使用基 于规范流程的血糖管理方案，在两次血 糖> 180 mg/dL 时，启用胰岛素治疗。目 标是血糖上限≤ 180mg/dL ，而不是≤ 110 mg/dL （强推荐，高证据质量）。 2.我们推荐应该 1-2h 对血糖进行监测， 直到血糖水平以及胰岛素剂量已经稳 定，然后改为每 4h 对血糖进行监测（ BPS）。
为什么要进行早期液体复苏
Conclusions
SSC2016版指南提出早期目 标导向治疗对严重败血症和脓 毒性休克患者的预后有显著的 益处，能尽早改善灌注，减少 组织缺氧的时间。
脓毒血症患者早期液体复苏治疗的监测与护理
脓毒血症患者早期液体复苏治疗的监测与护理陈芳 许瑛 沈炯 蔡国龙(浙江医院ICU ,浙江杭州310013) 摘 要 目的总结对进行早期液体复苏治疗脓毒症患者的护理经验。
方法48例脓毒症患者入选,均于6h内完成液体复苏;监测患者复苏前后的生命体征、中心静脉压(CV P )、中心静脉血氧饱和度(SCVO 2)或混合静脉血氧饱和度(SV O 2)和尿量的变化,评价护理工作在脓毒症患者液体复苏过程中的作用。
结果高效的输液护理、血管活性药物应用时的护理、管道护理和心理护理有助于促进液体复苏达标。
结论优质的护理配合规范化的早期液体复苏治疗,可以提高危重病脓毒血症患者的生存率。
关键词 脓毒血症 早期液体复苏 监测 护理Monitoring and nursing on septic patients undergoing initial f luid resuscitationChen F ang Xu Ying Shen Jio ng Cai Guo Lo ngI ntensive Care Unit (ICU ),Z hejiang Hospital ,H angzhou 310013,ChinaA bstract Objective T o summarize nursing experie nce o n septic patients underg oing initial fluid re suscitatio n .Method 48septic pa tients w ere enrolled a nd under went initial fluid resuscitation in 6hour s after admission .M o nito -ring o n v ital signs ,central venous pre ssure (CV P ),ce ntr al venous ox yg en saturatio n (SCV O 2)or venous o xy gen sa tur ation (SV O 2)and urinar y o utput per ho ur was perfo rmed o n admission and after fluid resuscitatio n ,and the ro le of nur sing care on f luid re suscitatio n wa s evaluated .Result Effective nursing ca re during fluid transfusion and va -soactive drug s administra tion ,catheter s ca re as well as mental health care contributed to the g oals achievement of flu -id re suscitatio n .Conclusion No rmalized initial fluid resuscitatio n combined with e xcellent nursing care could increase surv iv al r ate in septic patients . Key words Sepsis I nitial f luid resuscita tion M onito ring N ursing care 中图分类号:R473.5,R459.9 文献标识码:A 文章编号:1002-6975(2007)18-1648-03 基金项目:浙江省医药卫生重点科技项目(项目编号:2004Z D002) 作者简介:陈芳(1977-),女,学士主管护师,从事临床护理工作 脓毒血症(Sepsis )是指感染引起的全身炎症反应综合征,是目前IC U 中的首要死亡原因。
脓毒症休克液体复苏
液体复苏的效果评估
A
监测生命体征：如血压、 心率、呼吸频率等
B
观察尿量：尿量是反映液 体复苏效果的重要指标
C
监测血气分析：了解酸碱 平衡、电解质等指标
D
观察精神状态：如患者意 识、反应、合作程度等
E
监测心功能：如心脏射血 分数、心输出量等
3
混合液复苏：根据患者情况，使用晶体液和胶体液进行混合复苏
4
限制性液体复苏：根据患者病情，限制液体输入量，防止肺水肿等并发症
5
目标导向液体复苏：根据患者血压、尿量等指标，制定个性化的液体复苏方案
6
早期液体复苏：在患者出现休克症状时，尽早进行液体复苏，提高抢救成功率
液体复苏的剂量和速度
液体复苏的剂量：根据患者的体重、年龄、病 情等因素确定
汇报人
状 02. 液体复苏的目标和原则 03. 液体复苏的方法和策略 04. 液体复苏的并发症和注意事
项
脓毒症休克的定 义和症状
1
脓毒症休克的定义
1
2
3
4
脓毒症休克是一种由感 染引起的全身性炎症反
应综合征。
主要表现为血压下降、 心率加快、呼吸急促等
损伤
适量复苏：根据患者病 情和生理状况，适量补
充液体
平衡复苏：保持水电解 质和酸碱平衡，避免过
度复苏
动态监测：密切监测患者 生命体征和实验室指标，
调整复苏方案
避免并发症：注意预防液 体复苏相关的并发症，如
肺水肿、心功能不全等
液体复苏的时机
01
04
调整策略：根据患者的 反应和病情变化，调整 液体复苏的速度和剂量
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。
这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。
从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。
第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。
这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。
这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。
它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。
在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。
在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。
在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。
自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。
因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。
它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。
最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。
最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。
此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。
EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。
(医学课件)脓毒症液体复苏
脓毒症的分类与分型
01
脓毒症的分类
根据病菌种类和感染部位的不同，脓毒症可分为不同的类型。其中，
肺脓毒症和脑脓毒症是最为常见的两种类型。
02 03
肺脓毒症
肺脓毒症是指化脓性病菌侵入血流后，通过血流扩散至肺部，引起肺 炎、肺脓肿等病变。这种类型的脓毒症通常由吸入污染的空气或呕吐 物引起。
脑脓毒症
脑脓毒症是指化脓性病菌侵入血流后，通过血流扩散至脑部，引起脑 膜炎、脑炎等病变。这种类型的脓毒症通常由感染的脑组织或脑脊液 引起。
详细描述
在液体复苏过程中，应注意电解质的平衡，避免出现高钠 、低钾等异常，以免对器官功能造成不良影响。
案例三：烧伤患者的液体复苏治疗
总结词
快速且大量的补液
详细描述
烧伤患者常常伴有大量血浆丢失，需要快速且大量的补 液以维持血液循环。医生需要根据患者的烧伤程度和体 重制定补液计划。
总结词
防止水中毒
详细描述
心率的变化可以反映患者的心脏功能以及循 环系统的状态。
呼吸频率
体温
呼吸频率可以反映患者的呼吸功能以及是否 存在缺氧。
监测体温有助于判断患者的感染情况，以及 是否需要进一步的抗感染治疗。
液体平衡的评估
体重变化
记录患者每日的体重变化，以评估液体失 衡的情况。
中心静脉压
中心静脉压可以反映心脏的充盈压力以及 液体的分布情况。
总结词
需注意全身状况
详细描述
在治疗过程中，医生需要密切关注患者的全身状况，包 括生命体征、器官功能、感染情况等，以便及时调整治 疗方案。
总结词
液体治疗需谨慎
详细描述
液体治疗这类患者需要非常谨慎，既要保证充足的水分 和电解质补充，又要避免过量输液导致的心肺负担加重 。
脓毒血症
脓毒血症：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L 以上。
A.早期复苏1 对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（CVP/血乳酸/平均动脉压/下腔静脉变异度等）。
2、对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg。
3、对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平。
B.脓毒症筛查以及质量提高C.诊断：常规在使用抗生素之前，进行微生物培养。
D.抗微生物治疗：在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用，经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量），一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药。
抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的E.感染源的控制F.液体治疗1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，使用补液试验。
2.在早期液体复苏以及随后的容量置换中，首选晶体液。
也可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏。
当需要大量的晶体液时，可额外使用白蛋白；不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充。
G.血管活性药物的使用1.去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物，可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min），以降低去甲肾上腺素的剂量。
2.在高选择性患者群体中，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险），不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。
脓毒血症患者早期液体复苏治疗护理效果观察
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蔡艳 红
【 中பைடு நூலகம்分类 号】 ４ Ｒ５ 【 文献标识码 】 Ａ
护理园 地
陈 湘 张 丹
【 文章编号 】６２ ３８ ｛０２０ — ０５一 ｌ １７ — ７３２ １ ）１ ０７ Ｏ
脓 毒 血 症 患 者 早 期 液 体 复 苏 治 疗 护 理 效 果 观 察
脓毒血 症是指全身 性恶性炎症反应 状态 ， 一系列 反复 的刺激 导致产 生大 ３ 结 论 是 量的促炎性 介质 ， 紧跟着促炎性介 质浓度高峰 的是 Ｉｌ Ｌ０等抗炎性 因子 的迅速大 ３ １ 体 液复 苏治疗 护理需要 早期及 规范化 早期 规范化 的液体复 苏能有 ． 量释放 ， 导致血循 环中促炎性介质 和抗炎 性介质 的峰值 浓度 交替 出现 。成 团 的 效的降低脓毒 血症 患者 的死亡 率。关键 是要 把握好 时 间。如果 是严 重感 染如 大量细菌集 中在一起 即形 成细 菌栓 子 ， 当细 菌栓 子间歇 侵 人人 体血 循环 中， 并 脓毒血症 ， 一般是需要在 ６ ｈ内进行 体液复苏 ， 在护理上要分秒必争 ， 快速有效 的 停 留于身体 某处 ， 一系列 的症 状 时， 为脓 毒血 症 。液体 复苏 对危 重病 患 协助医生进行 深静 脉穿刺并建立静 脉通路 ， 证液体复苏成功 。 引起 称 保 者是 重要 的治疗 手段 ， 主要针对 血容 量降低 、 克 、 伤 、 休 烧 低蛋 白血症 、 创伤 、 急 ３２ 液体复苏药 物及护理监测 ： ． 晶体液主要包括 了生理盐水 、 林格 液以及 天然胶体 白蛋 白、 以及血浆 和各 种各样 的血 液制 品人 工胶 体包 性 呼吸窘迫综合 征 （Ａ Ｄ ） 急性肺损 伤 、 ＲＳ、 脑卒 中及 急性 肝功 能衰 竭等 。在复 乳 酸钠溶液等 ， 苏液的选择 上 ， 是用晶体液还 是胶体液 ， 用合 成的胶 体液 还是人 血 白蛋 白 ， 括羟乙基淀粉类 ， 选 明胶类 和右旋糖苷等 。晶胶 比例 是 ：：。在 进行 补充血 容量 ２１ 用等渗晶体 液还 是高渗液 ， 大分子质量液还 是小分 子质量 液 ， 床一直 存在 和其他的体液 丢失 时 ， 用 临 液体选 择和电解质 成分应是 重点 考虑 因素 。脓毒血 症危 争论 。 重者 ， 要在 发现感 染 的 １ ｈ内进 行第 一次 液体复 苏 ， 液体输 人量 为体 重的 ３ ％。 １ 资料和方法 在补液 的同时， 护理人 员要对患者的各 种指标变 化作严 密的监控 。有 的研 究者 大量 的液 体复苏会降 低患者 存活率 ， 以， 了进行 生命体 征 的监测 所 除 １１ 一般资料 ： 院 ２０－２ １ 年重 症肺 炎 、 ． 我 ０６ ０ １ 肠穿 孔弥 漫性 腹 膜炎并 发 认为 ， 脓毒血症患 者 １６例 ， 中男性患者 １０例 ， ９ 其 ６ 女性 患者 ３ 例 ； 龄 １ ６ ６ 年 ２— ７岁 ， 平 外 ， 有进行 Ｃ Ｐ Ｓ ｖ２ Ｓ０ 还 Ｖ 、ｃ 、ｖ２及尿量 的监 测。特别是 尿量 的监测 ， ０ 与机体 的循 均年龄 ５ ． ２ ： ４ ３ 岁 所有患 者均存在严重 的感染史 ， 经检查诊 断为脓毒血症 。早期 环有效灌注 密切相 关 ， 以患者 应在 液体 复苏期 间 留置 尿管 ， 所 以监测 具体 的尿 液体复苏 ， 成功救 治了 １６ 男 １６ 女 ３ ） ， 功率达 ９ ％多 。 ８（ ５ ， ０例 成 ４ 量变化 。一旦 以上 指标发生异 常， 要马上 调整输液 的速度 ， 至停止输 液 ， 甚 并告 临床上 脓毒血症最 常见 的致病菌是金 黄色 葡萄球 菌及表 皮葡 萄球 菌 ， 出 之医生进行处 理。 突 的表现是 多发性脓肿 的形 成 。本病 发 病后 可 以 出现 高热 ， 烦躁 不 安 、 心 、 恶 呕 ３ ３ 一般护理 ： ． 吐 、 搏快 、 脉 头痛 ， 脱水 ， 酸中毒症状 。而且 少数 可以并 发 中毒 性休 克症状 ， 白细 ３ ３ １ 管道护理 脓毒血症患者 一般 留置的管道 较多 ， ． ． 为保 障各管道 的通 胞 的计数 明显升高 ， ｃ反应蛋 白试验 的结果 可成 阳性 。ｌ 上有 少数 人 的症 状 畅， 临床 有效进行 液体复苏 ， 护理人 员应 固定好 管道 ， 免其 移位 、 出或 患者 的 自 避 脱 是不 典型 的， 可能 只表 现出体温基本 上正 常或者 时高时 正常 ， 还有 肢体疼 痛 ， 行 拔除。 腰 背疼 痛 、 乏力等 ， 容易 出现误诊 。 ３ ３ ２ 保 暖 实施液体 复苏期 间 ， ． ． 患者短期 内的输 液量较 大 ， 有些危 重脓 １２ 治疗方法 ． 毒症 特别是休克 的患 者 ， 因为其末梢循环 不够好 ， 会 而致 指端 冰冷 ， 此时护 理人 如 使用复温毯及输液加 温器等。 １２ １ 液体复苏 的标 准 ： 功的液体 复苏纠正 低血 容量 ， 加有 效循环 血 员要做 好患者 的保 暖措施 ， 加盖棉被 、 ．． 成 增 量， 以保证 有效 的心输 出量和 器官 的血 流灌注 ， 临床 上失 败 的案 例往 往会 导 而 ３ ３ ３ 健康教育及心理 护理 脓毒症患 者早期意 识仍清 醒 ， 周围 的治疗 ． ． 对 环境如 有创治疗 、 监护仪器 的声音 、 医护人 员的抢 救现状 都 可能 导致一 定 的精 致病 人发生 多器 官功能不全综 合征 （ Ｄ ）甚至死亡 。 ＭＯ Ｓ ， １２ ２ 快 速补液 的选 择 ： ．． 晶体 液主要包 括 了生 理盐 水 、 格液 以及 乳酸 钠 神压力 ， 紧张恐惧 、 绪不稳 定 、 林 如 情 没信 心再作 治疗 等。所 以 ， 护理 人员 要在 抢 溶液 等。胶体分 为天然胶体 和人 工合成 的胶 体 ， 天然 胶 体 主要有 白蛋 白、 以及 救操作期 间进行患者 的心理状 态评 估 ， 作前 与患 者作好 沟通 ， 给予 一定 的 操 并 血浆 和各种各样 的血液制 品 ； 临床用 的人 工胶 体包 括羟 乙基 淀粉 类 ， 明胶类 和 鼓励与 心理支持 ， 尽量减轻患者 的痛苦。 右旋糖 苷等 ， 液体复苏 的选 择 主要根 据所 丢失 体液 的类 型来 进行 ， 定 应给 予 确 综上 可知 ， 质的护理配合 规范化 的早 期体 液复 苏治 疗 ， 优 液体 复苏 药物 的 都可 以提 高危重 脓毒 血症患 者 的生存率 ＿ ３。今后 ， 们 ｊ ． ＿ 我 的液体 量 比选择液 体的种类更 重要。对于严 重失 血病人 ， 给予输血 治疗 是要恢 应用及 临床护理监测 ， 临床实 践中会不断地增 加对 目标导 向液体治疗 的认识 ， 我们 还需要进 一步 研 复其携 氧功能 ； 对于低血 容量病人 ， 给予快 速补液 是为恢 复足够 的血 容量 ， 不 在Ｊ 而 炎 为 是恢 复携氧功能 。因此 ， 在低血容 量 的早期 ， 胶体 和 晶体溶 液均 可作 为 主要选 究液体 复苏对免疫 功 能 、 症反 应 的 影 响， 寻求 最好 复 苏 液体 和 方法 而 努 择， 一线用药 可选林格液 。生理盐水和 乳酸钠林 格液 可能会 导致高 氯血 症和代 力 ｌＪ 是尽管提高 了对脓 毒血症 的认识 、 ４ 。但 改善 了支持 治疗 以及拥 有了更有 力 谢性 酸中毒 。大量 的晶体液输 注还使血浆 蛋 白浓 度下 降和胶体 渗透 压下 降 ， 易 的抗生素药 物 ， 重脓毒血症和脓毒性 休克 仍然是 在 ＩＵ 中非心 脏疾病 的第 ２ 严 Ｃ 发生组 织和肺水肿 。因此 ， 单独输注 晶体液是 不够 的。而胶 体液 的优点 是较 小 位死亡原 因。 的容量 既可快速恢 复 Ｃ Ｏ和氧供 ， 改善 微循 环灌 注。 因此 ， 在失 血性 休克 、 手 大 参 考 文献 术和创 伤抢救 的早 期 ， 晶体 液对 于补 充 丢失 的细胞外 液 是非 常适 当 而有效 的。 ［ ］ 陈蓓敏 ， Ｉ 尹小兵 ， 张风华 ， 对严 重脓 毒症患者应用早 期 目标导 向性六部 等． 但在后 续液体复苏 中 ， 该使 用胶体 液 ， 应 以减 轻重 要脏 器 的水 肿 ， 心脏 、 和 如 肺 法护理 的研 究［ ］ Ｊ ．中华现代护理 杂志， ０ ０ １ （ ） ８ ９ ２ １ ， ６ ８ ：８ ． 脑等 … １。 ［ ］ 华黎电 ， ２ 涂艳阳 ， 付建 芳．严重 多发创
(医学课件)脓毒症液体复苏
脓毒症复苏的目标和时限
01
根据指南，对于严重脓毒症和感染性休克患者，应优先选择晶体液进行液体复苏，如生理盐水或乳酸林格氏液。
液体种类与输液顺序
02
对于需要输注胶体液的患者，指南建议选择白蛋白、血浆或全血等，并注意控制输液速度和量。
急性肾损伤(AKI)
多器官功能障碍综合征(MODS)
多器官功能障碍综合征是脓毒症液体复苏过程中最严重的并发症之一，其主要表现为多个器官功能衰竭。
总结词
多器官功能障碍综合征的处理主要包括液体复苏、抗感染、抗炎、机械通气支持等。液体复苏可以改善组织灌注，减轻器官损伤；抗感染、抗炎可以控制感染，减轻炎症反应；机械通气支持可以改善呼吸功能，维持生命体征。同时，针对不同器官功能障碍采取相应的治疗措施，如肾功能衰竭需要进行透析治疗等。
03
在液体复苏过程中，应注意患者的反应和监测指标，如中心静脉压、平均动脉压、尿量等，以评估复苏效果和调整输液速度和量。
脓毒症液体复苏的并发症及处理
05
VS
急性呼吸窘迫综合征是脓毒症液体复苏过程中常见的并发症之一，其主要表现为呼吸急促、低氧血症、肺水肿等。
详细描述
急性呼吸窘迫综合征的处理主要包括机械通气支持、限制液体入量、针对病因的治疗等。机械通气支持可以改善患者氧合，减轻肺水肿；限制液体入量可以避免过度液体复苏带来的负面影响；针对病因的治疗包括抗感染、抗炎等措施。
小儿液体复苏过程中易出现肺水肿、心衰等并发症，应注意预防和处理。
老年脓毒症液体复苏
老年脓毒症液体复苏需谨慎，注意老年人的生理特点和禁忌症。
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二、合并脏器功能不全的诊断指标
严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情 况之一者即为严重脓毒症：
（1）血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显 示尿量< 0.5 ml/kg/hr；
（2）不是肺炎引起的急性肺损伤PaO2/FiO2< 250； （3）血肌酐> 2.0 mg/dl(176.8μmol/l)； （4）总胆红素> 2mg/dl (34.2μmol/l)； （5）血小板计数< 100,000μl； （6）凝血功能紊乱INR> 1.5
对糖皮质激素的反应。糖皮质激素在血液动力学
稳定后应该考虑逐渐减量。对于不伴有休克的严
重脓毒症患者不建议使用糖皮质激素。
4、血制品
血红蛋白< 7.0 g/dL时建议输注悬红细胞以增加氧
输送，并维持血红蛋白7.0-9.0 g/dL之间。研究未发现
血红蛋白9.0 g/dL以上给患者带来的益处。没有证据证实
建议在最初30分钟内输注晶状体500-1000ml液体
或在最初的4-6小时内应该实现至少30ml/kg，以实现真
正的液体复苏。复苏液体种类的选择，目前比较有影响力
的公开发表的研究如VISEP, CRYSTMAS, 6S及CHEST
均未显示胶体液优于晶体液，所以不建议使用羟乙基淀粉
等胶体液进行复苏。SAFE研究结果显示白蛋白在扩容效
一、脓毒症性休克相关定义
脓毒症性休克诊断标准： ①临床上有明确的感染； ②有全身炎症反应综合症的（SIRS）表现； ③收缩压（SBP）<90 mm Hg，平均动脉压
（MAP）<70 mm Hg或者成人SBP在原有的基 础上下降超过40 mm Hg或低于同年龄正常值两 个标准差且不存在其他引起血压下降的原因。 与脓毒症性休克相关的概念见下表
果及安全性方面与生理盐水相当，所以只有当大量晶状体
输注后血液动力学状态仍不满意或难以维持时才会考虑合
ห้องสมุดไป่ตู้
并使用白蛋白。
需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复 苏是指短时间内输注大量的液体，复苏过程中需要严密观 察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态，防 止出现肺水肿。临床上可以根据患者血压及尿量来初步判 断患者对液体复苏的反应，对于存在心脏或肺脏基础疾病 的患者，较为实用的办法可以通过观察患者的心率、血压 及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷的承受能 力。不同的脓毒性休克患者，容量差异很大，尤其是存在 不同程度的容量血管扩张及毛细血管渗漏等情况时，很可 能24小时内需要大量的液体，不能简单以入量与出量来判 断机体对液体的需求。
要达到有效液体复苏，实现以下指标：
①中心静脉压(CVP) 8-12 mm Hg；
②平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg；
③尿量(Urine output)≥0.5 ml/kg/hr；
④静脉血氧饱和度(Scvo2)≥70%或混合静脉血氧饱和度(Svo2) ≥65%。
2、复苏液体的选择及使用方法
2、血管收缩药
血管收缩药旨在确保MAP达到65 mm Hg，去甲肾
上腺素为首选药物，原因是去甲肾上腺素既不会增加心率
也不会增加心输出量。大剂量血管收缩药会引起心脏、肾
脏、脾脏缺血，所以指南建议肾上腺素只用于去甲肾上腺
素难以维持血压或作为去甲肾上腺素替代性治疗时才考虑
使用。血管加压素（0.03 U/min）只适用于需要进一步
新鲜冰冻血浆能够纠正异常的凝血时间及脓毒症本身带来
的凝血机制紊乱，所以对于没有活动性出血或没有侵袭性
操作的脓毒症性休克患者，不建议常规使用新鲜冰冻血浆。
对于丙种球蛋白是否应用，尚未见到真正阳性的结果。
5、镇静、肌松药物
可以考虑间断使用镇静药物，但应尽可能避免肌肉松
弛剂的使用。
6、其他
应注意每2小时监测血糖一次，必要时给予胰
症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死 率高达15% ~50%。大量的研究证实，发 病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以 明显改善患者的临床表现。
2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运 动（surviving sepsis campaign，SSC）希望 通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的 认识达到降低病死率的目的，2004年公布了第一 版SSC的指南，并在2008年基于新的研究证据进 一步更新，2012年美国休斯顿危重症年会针对上 述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、 ARDS、APC等。但是无论指南如何修订，复苏 治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早 期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得 更早。
三、脓毒症性休克液体复苏的具体方法
1、早期目标导向治疗
早期规范液体复苏治疗即早期目标导向治疗（Earlier Goal
Directed Therapy，EGDT）可以显著地降低脓毒症性休克患者的
病死率及临床并发症。基于最初6小时的有效地液体复苏与脓毒症性
休克患者28天的死亡率明确相关，所以在确定诊断的最初6小时内需
提高MAP或减少去甲肾上腺素剂量时合并使用。多项研究
结果证实低剂量多巴胺并不具有肾脏保护作用。合并使用
或单独使用多巴酚丁胺（20 ug/kg/min）则见于下列两
种情况之一：心室充盈压增加或心输出量下降的心功能不
全、尽管充分的心肺复苏仍显示组织低灌注征象者。现有
指南并不建议为了追求心指数升高而使用过大剂量的多巴
3、判断复苏成功的指标
1）、CVP 尽管CVP测定会受到很多因素 的影响，但是连续监测CVP，如果逐渐接 近目标值时往往提示容量负荷接近达标。 尽管影响心率的因素很多，但是随着容量 的补充心率逐渐下降反而证实容量复苏的 成功。
2）、血乳酸及Scvo2 很多观察性研究证实脓毒症性休克 的临床表现与平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg尤其与 Scvo2≥70%明确相关，所以许多专家认为使用MAP和 Scvo2 来评价复苏效果。并不是所有脓毒症性休克患者
脓毒症患者的液体复苏策 略
内江二院 梁正
脓毒症（sepsis）是指机体在感染状态下 出现的一系列反应，严重脓毒症（severe sepsis）定义为脓毒症合并了脏器功能不 全，如果脓毒症伴有休克等表现则称为脓 毒症性休克（septic shock）。无论是严 重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重
酚丁胺。
3、糖皮质激素
在有效的液体复苏之前，不建议使用糖皮质
激素，只有在足够的容量复苏不能维持血压时才
考虑使用。现指南推荐氢化考的松200mg/天。 尽管有研究显示那些合并肾上腺皮质功能不全的
脓毒症性休克患者接受糖皮质激素治疗后明显获
益，但是不建议给予脓毒症性休克患者常规通过
肾上腺皮质激素释放试验的检查来判断该类患者
岛素持续泵入，维持血糖于110 mg/dl至180
mg/dl之间；可以考虑使用抗凝剂预防深静脉血
栓，但应注意肾功能；对于存在消化道出血风险
的患者可以考虑使用H2受体拮抗剂；尽早给予营
养支持，以肠内营养为主，原则是先从小剂量开
始持续鼻饲，依患者耐受性逐渐增加浓度及速度，
1周之内逐渐达到目标量。
知识回顾 Knowledge Review
尚无定论，但至少血乳酸恢复到正常范围可以视为液体复
苏后组织灌注改善的指标。
3）、SVV，PPV监测 监测容量复苏效果的最佳 方式是动脉导管，而心输出量变异率（stroke volume variation, SVV）及脉搏变异率 （pulse pressure variation,
PPV）也可以作为容量复苏效果的评价指标，尤其 适合于机械通气状态下脓毒症性休克患者的液体 复苏效果的评价。但是由于SVV及PPV监测时需 要完全镇静、打断自主呼吸的状态，所以患者如
均同时存在低灌注和血乳酸升高，研究结果显示组织低灌
注伴有血乳酸≧4mmol/l、单纯组织低灌注而无乳酸增加、 单纯血乳酸≧4mmol/l不伴有明显的组织低灌注的发生率 分别为16.6%, 49.5%和 5.4%；死亡率以脓毒症性休 克伴有血乳酸≧4mmol/l最高（46.1%）；也有学者使 用Scvo2 联合血乳酸来评价患者的预后；评价脓毒症性 休克患者复苏效果的指标中，乳酸清除率是否优于Scvo2
果合并了房颤、自主呼吸比较强、需要的压力支 持水平较低时， SVV及PPV在判断容量复苏效果 时存在一定的局限。
四、脓毒症性休克的药物选择
1、抗生素 脓毒症的根本治疗还是基于感染的控制，所以
目前目标治疗要求有效抗生素应该在确诊后第一 个小时内使用，抗生素每延迟1小时治疗死亡率会 明显增加。抗生素使用之前必须留取双份血培养 （需氧、厌氧菌培养），目的在于尽可能第一时 间找到病原菌，以指导日后的降阶梯治疗方向的 选择。