脓毒症的病理生理及诊断
脓毒症的病理生理学变化与研究进展
巨噬细胞的丧失，脓毒症明显减少Ｂ细胞、ｃＤ４＋Ｔ细胞和滤泡状树突状 细胞的数量。淋巴细胞和树突状细胞的减少非常重要，因为发生在威 胁生命的感染出现的时候，应该有淋巴细胞大量扩增。脓毒症患者脾 脏淋巴小结的数量明显少于创伤患者，脓毒症患者树突状细胞和ｃＤ４＋ Ｔ细胞明显少于创伤患者。 尽管医学科学发展日新月异，很多未被发现的疾病得到了诊断和 治疗，但脓毒症是威胁患者生存的主要因素，尤其随着社会老年化，在 内外科的重症监护病房，脓毒症是导致重症患者死亡的主要原因【Ｉ“。 针对脓毒症复杂的病理生理反应，仅仅抗炎治疗难以奏效，兼顾同时并 存的免疫功能障碍和其他重要环节（如凝血紊乱）可能是防治脓毒症、 改善患者预后的发展方向【１４】，只有进一步研究脓毒症的复杂的病理生 理反应，才能针对性地提出治疗脓毒症的方案，我们希望藉此能够给严 重感染并发症治疗研究带来新的活力，乃至寻找到真正的出路。 参考文献
［１】姚咏明，盛志勇．重视对脓毒症本质的探讨［Ｊ】．中华急诊医学杂志，２０晒，“ （３）：１８５一ｌ艏． ［２】 姚咏明．刘辉，盛志勇．提高对神经．内分泌．免疫网络与刨伤脓毒症的认识 ［Ｊ］．中华创伤杂志，２００６，２２（８）：５６１—５６４． ［３】＾ｎｇＩ｜８
１０％的患者。因此抗俐Ｆ．治疗脓毒症的考虑已被排除在外【“。
介导对微生物反应的细胞信号转导途径的研究进展表明．拮抗内 毒素治疗脓毒性并发症的观念可能过于简单。先天性免疫系统的识
别，通过（眦ｌｓ）受体，微生物识别模式启动宿主反应。深入了解ＴＬＲｓ
抗击感染的作用已有报道，ｃ３｝Ｉ，ＨｅＪ小鼠因为１１尉变异对内毒素产生
抵抗。尽管如此，这些小鼠发生脓毒症的病死率仍然上升。１１尉突变
试剂阻断炎症反应瀑布链，如皮质醇及抗内毒素抗体，肿瘤坏死因子拮 抗剂，白介索．１受体拮抗剂等，还有其他制剂【４】，但效果众说纷纭。抗 炎制剂的失败导致研究者思考是否脓毒症患者的死亡源于失控的炎 症口］。临床治疗脓毒症比较困难，因为患者的异质性和血培养阴性率 较高。解释也很复杂，因此对预后分析产生了不同效果分级。 脓毒症死亡的主要原因是由于高度刺激的免疫反应不能反映临 床，因为这鬯研究使用大剂量的内毒素或细菌．而且循环血中的细胞因 子如肿瘤坏死因子等在动物中指数级的高于脓毒症患者ｂ】，在这些研 究中动物可能死于细胞因子的暴雨，所以阻挡这些介质的复合物或大 分子可以提高生存率。 某些特定类型的脓毒症，如脑膜炎球菌血症，循环血中的肿瘤坏死 因子升高与死亡率相关。５５名严重感染性紫癜的患儿。９ｌ％患儿血中
脓毒症的诊断标准
脓毒症的诊断标准
脓毒症是一种严重的感染性疾病，常常导致多器官功能衰竭，甚至危及生命。
因此，及时准确地诊断脓毒症对于患者的治疗和预后至关重要。
脓毒症的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和病原学检查三个方面。
首先，脓毒症的临床表现常常表现为全身炎症反应综合征（SIRS），包括体温升高或降低、心率增快、呼吸急促、白细胞计数增加或减少等。
此外，患者还可能出现意识改变、血压下降、组织灌注不足等休克表现。
这些临床表现是诊断脓毒症的重要依据之一。
其次，实验室检查对于脓毒症的诊断也具有重要意义。
血液常规检查可以发现白细胞计数增高或减低、中性粒细胞核左移等炎症指标的改变。
C-反应蛋白和降钙素原等炎症标志物的升高也有助于脓毒症的诊断。
此外，凝血功能的异常、肝肾功能损害等也是脓毒症的常见实验室表现。
最后，病原学检查可以帮助确定脓毒症的病原体。
血培养、痰培养、尿培养等可以帮助确定感染的部位和病原菌的种类，从而指导抗感染治疗。
此外，对于特定部位的感染，如脑脊液培养、腹水培养等也是诊断脓毒症的重要手段。
总之，脓毒症的诊断需要综合临床表现、实验室检查和病原学检查三个方面的信息。
只有全面准确地评估患者的临床情况，进行必要的检查和检验，才能及时明确诊断，从而采取有效的治疗措施，提高患者的治疗效果和预后。
因此，对于可能患有脓毒症的患者，医务人员应当高度重视，及时进行诊断和治疗。
脓毒症的病理生理及诊断
微生物培养与鉴定技术应用
微生物培养
通过血、尿、分泌物等标本进行微生物培养，以确定病原菌种类。
鉴定技术应用
采用分子生物学方法，如16S rRNA基因测序、质谱等技术，对病原菌进行鉴定，提高 诊断准确性。
社区宣教
组织医护人员进入社区开展脓 毒症宣教活动，为居民提供预
防和治疗建议。
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影像学检查进行鉴别。
与非感染性炎症疾病鉴别
02
如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等，需通过病史、体检和相
关检查进行鉴别。
与其他原因引起的器官功能障碍鉴别
03
如心源性休克、过敏性休克等，需根据临床表现和相关检查进
行鉴别。
临床评估与诊断流程
临床评估
对疑似脓毒症患者进行全面的病史询问、体格检查和必要的实验室检查，了解患者的感染部位、炎症反应情况、 器官功能障碍情况等。
持有效循环血容量。
营养支持
患者处于高代谢状态，需提供足够 的能量和营养素，以支持机体恢复 。
护理措施
保持患者呼吸道通畅，定期翻身拍 背，预防褥疮和静脉血栓形成。
抗生素治疗策略选择与应用规范
早期、足量、联合用药
避免耐药性的产生
根据脓毒症的病原菌种类和药敏试验 结果，选择敏感的抗生素进行治疗。
避免频繁更换抗生素和使用广谱抗生 素，以减少耐药性的产生。
发病机制
病原菌通过血流扩散至全身，在 局部繁殖的病原菌可引起多发性 小脓肿，并可相互融合形成大脓 肿。
脓毒症的流行病学特点
01
02
03
常见致病菌
脓毒症的病理生理及诊断
非感染性疾病
与全身炎症反应综合征进行鉴别，如胰腺炎、中毒等。
全身炎症反应综合征
与其他感染并发症进行鉴别，如脓毒性休克、多器官功能衰竭等。
其他感染并发症
相关疾病关联分析
脓毒症治疗与预后
05
治疗策略与原则
脓毒症的诊断应尽可能在早期进行，并采取积极的治疗措施，以防止病情恶化。
及时诊断和治疗
病因治疗
免疫调节治疗
06
生物标志物筛选与鉴定
生物标志物动态变化
生物标志物与治疗
新型生物标志物研究
基因组学与精准医疗
要点三
基因变异与脓毒症易感性
研究基因变异对脓毒症易感性的影响，为预防和早期干预提供依据。
要点一
要点二
基因分型与个体化治疗
通过对脓毒症患者基因分型，制定个体化治疗方案，提高治疗效果。
基因组学与药物研发
利用基因组学技术，发现新药靶点，加速脓毒症相关药物的研发。
预防感染
免疫细胞调节
调节患者的免疫细胞功能，以减轻过度免疫反应造成的损伤。
抗炎治疗
使用抗炎药物，如皮质激素类药物，以减轻患者的炎症反应。
免疫抑制剂
针对免疫系统过度活化的情况，使用免疫抑制剂以减轻炎症反应。
免疫调节治疗
疼痛缓解
给予患者足够的止痛药物，以缓解疼痛和不适感。
维持水电解质平衡
根据患者的病情，采取适当的措施以维持水电解质平衡。
表现为全身乏力，肌肉疼痛，精神状态不佳等；
发热
常见于感染性发热，可伴有寒战、出汗等；
呼吸急促
可出现气促、呼吸困难等；
胃肠道症状
如恶心、呕吐、腹泻等。
血压下降
可出现低血压、休克等；
体征表现
脓毒症病人确诊标准
脓毒症病人确诊标准一、临床诊断脓毒症病人的临床诊断主要基于以下症状和体征：1.发热：体温高于38℃或低于36℃。
2.心动过速：心率超过90次/分钟。
3.呼吸急促：呼吸频率超过20次/分钟。
4.白细胞增多或减少：白细胞计数高于12000/μL或低于4000/μL。
5.明显的局部感染病灶，如伤口、肺炎等。
在临床诊断时，医生会综合考虑患者的症状、体征和实验室检查结果，以确定是否存在脓毒症。
二、病原学诊断病原学诊断是确定脓毒症病因的关键步骤，主要通过以下方法进行：1.血液培养：采集患者的血液样本进行细菌培养，以检测是否存在致病菌。
2.尿液培养：采集患者的尿液样本进行细菌培养，以检测是否存在致病菌。
3.分泌物培养：采集患者的痰液、尿液、伤口分泌物等样本进行细菌培养，以检测是否存在致病菌。
4.组织活检：对于某些深部感染，需要进行组织活检以确定感染的病原菌。
三、严重程度评估脓毒症的严重程度对治疗方案和预后具有重要影响，因此需要进行严重程度评估。
评估指标包括：1.APACHE II评分：根据患者的生理指标和实验室检查结果计算得分，评估病情的严重程度。
2.SOFA评分：评估患者的器官功能状况，包括呼吸、循环、肝脏、凝血和肾脏等方面。
3.脓毒症相关器官功能衰竭评分（SOFAS）：评估患者的器官功能衰竭程度，包括呼吸、循环、肝脏和肾脏等方面。
四、影像学诊断影像学诊断主要用于发现脓毒症的病灶和观察病情变化，常用方法包括：1.X线检查：通过X线检查胸片、骨骼等部位，以发现感染病灶。
2.CT检查：对于某些深部感染，需要进行CT检查以观察病灶的位置和范围。
3.MRI检查：对于某些软组织感染，需要进行MRI检查以观察病灶的情况。
4.超声检查：对于某些浅表感染，可以进行超声检查以观察病灶的血流情况。
五、病理学诊断病理学诊断是确诊脓毒症的金标准，通过对病灶的组织学检查，可以确定感染的病原菌类型和病灶的性质。
常用的病理学诊断方法包括：1.穿刺活检：通过穿刺获取病灶的组织样本进行病理学检查。
脓毒症病理生理基础以及其研究相应进展
基因多态性
严重损伤后全身性炎症反应失控及器官损害受体 内众多基因的调控，但为何有的人群易于并发脓 毒症和MODS？
对MODS患者采取相似的治疗方案，但机体反应 和预后可能完全不同。这些现象是否与体内存在 某种MODS相关的“易感基因”或基因表达特性的 改变影响宿主对应激状态的敏感有关？
基因多态性
携带不同CD14基因多态性烧伤患者 单核细胞表面HLA-DR的表达
单核细胞表面HLA-DR的表达（ABC)
25000 20000 15000 10000
5000 0 0
*
5
CC
TC
TT
*
*
10
15
20
25
30
伤后天数(天）
烧伤30脓000 毒症患者预后与单核细胞 HLA-25D00R0 结合量死亡的组 关系存活组
基因大规模直接测序，明确了中国人群中 一些在创、烧伤感染发病中起关键作用的效应 分子的基因多态性分布，并初步进行了临床关 联分析和功能研究。
已明确 TLR4受体 5’ 区-1892G→A、-1837 A→G、 CD14 启动子区 -1145G/A 和 -159C/T、 IL-1β启动子区-1470 G→C 、-511T→C和 -31 C→T与创伤感染易感性存在密切的内在联系。
基因多态性 (基因组序列上的变异) 是决定人体对应 激打击易感性与耐受性、临床表型多样性及药物治疗 反应差异性的重要因素。
TNF-2 纯合子患者 TNF-水平和病死率均高于杂合子或 TNF-1 纯合子患者，证实TNF-2基因型可能是严重脓毒 症患者出现高TNF-水平和不良预后的基因标志之一。
TNF-双等位基因Nco1多态性与严重脓毒症和器官损害 的发生密切相关, 分析其多态性有助于评估并发脓毒症和 MODS的易感性及明确对抗TNF免疫治疗的反应性。
脓毒症诊断和治疗
顽固性脓毒症休克：脓毒症休克>1h，对液体和血管
收缩剂无反应
多器官功能障碍综合征（MODS）：是指严
重创伤、感染、大手术、大面积烧伤等疾病发病24h后，同时或序 贯出现两个或两个以上器官功能障碍，即急性损伤患者多个器官 功能改变且不能维持内环境稳定的临床综合征，受损器官可包括 肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等，该综合征不包 括各种慢性疾病终末期的器官功能衰竭，但若原有慢性器官功能 障碍或处于代偿状态，因感染、创伤、手术等而恶化，发生两个 以上器官功能障碍者，可诊断为MODS。
脓毒症休克
严重脓毒症加上急性循环衰竭, 其特点是尽管 血容量已经补足 , 仍然有除了脓毒症外别的原 因无法解释的持续性动脉低血压； 尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时 （ S<90mmHg ， 或 比 患 者 平 时 的 血 压 降 低 40mmHg）； 需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg 或平均 动脉压≥70mmHg
SCCM 脓毒症指南，2013
感染的控制
“猛击”（hitting hard）原则：“广覆盖”原则，目前公认重症医院 获得性肺炎和DEF内感染及早、合理和足够的抗生素治疗可以显著降低 病死率，如果最初治疗不足，等到病原菌分离和药敏报告后再改用敏感 抗生素并不能有效改善预后。 “降阶梯治疗”（de-escalation therapy）：明确病原学诊断后立即 缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗生素。 以“猛击”和“降阶梯”实际是指一个整体治疗的两个不同阶段，即通 常所说的“经验性治疗”和“目标治疗”，二者是统一的和有机联系的 。 在肺部感染运用这一策略的指征应当是： 1)重症肺炎； 2)高APACHE-II评分； 3)存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气等）； 4)老年人。
脓毒症病理生理机制
脓毒症病理生理机制
《脓毒症病理生理机制》
脓毒症是一种严重的全身性感染引起的炎症反应，其病理生理机制涉及多种复杂的生物学过程。
在脓毒症发生时，机体对感染病原体产生过度的免疫反应，导致炎症反应失控，从而对机体组织和器官造成严重损害。
脓毒症的病理生理机制包括病原体侵入、炎症反应、血管内皮细胞损伤、炎性细胞活化和毒素释放等多个环节。
病原体侵入是脓毒症发生的首要环节，当病原体侵入机体后，机体免疫系统会迅速启动炎症反应，释放炎症因子如细胞因子、趋化因子等，吸引炎性细胞和免疫细胞聚集于感染部位。
在炎性反应过程中，炎症因子对血管内皮细胞产生损伤作用，导致血管通透性增加，局部微循环受损，血液中的细菌、毒素和炎症介质渗漏至组织间隙，加剧炎症反应。
同时，炎性细胞也会被激活释放毒素，造成组织损伤。
在脓毒症的进展过程中，机体免疫系统的失控和炎性细胞活化导致多器官功能衰竭，严重威胁患者的生命。
因此，了解脓毒症的病理生理机制对于预防、早期干预和治疗脓毒症具有重要的意义。
未来，研究者可以通过深入探讨脓毒症的发病机制，寻找新的治疗策略，提高脓毒症的治疗效果，降低患者的病死率。
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脓毒症对心血管的影响
心脏收缩力降低造成血流动力学紊乱。
脓毒症早期以CO（心输出量）增加和 SVR（外周血管阻力）下降为特点。 脓毒症晚期以心血管功能恶化为特点。
脓毒症对呼吸的影响
呼吸急促是早期脓毒症的最常见呼吸表 现。
对外周神经系统和肌肉的影响表现为全身无力， 深肌腱反射减弱及脱机失败（危重病神经肌肉 异常CINMA)。
脓毒症对血液及凝血功能的影响
白细胞、红细胞和血小板的产生及功能 改变。
造血抑制及容量复苏后的血液稀释导致 贫血。
脓毒症患者凝血功能障碍(>50%)、 DIC (约1/3)常见。
脓毒症对胃肠道、肝脏及内分泌 功能的影响
表7： qSOFA评分
脓毒症诊断标准
脓毒性休克：循环功能衰竭，经过充份的液体 复苏后，需给予血管活性药才能维持平均动脉 压（MAP）>=65mmHg以及血乳酸（Lac） >2mmol/L
脓毒症及脓毒性休克 的临床诊断流程
谢谢 聆听
定义及概述
全身炎症反应综合征（SIRS）： 符合2个或2个以上下面条件 1、T>38℃或T<36℃； 2、HR>90次/分； 3、RR>20次/分或PaCO2<32mmHg； 4、WBC>12×109/L或WBC<4×109/L，或 >10%的未成熟中性白细胞。
定义及概述
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功
肠道黏膜屏障损坏--菌群异位—消化道 出血。
转氨酶升高及不成比例的胆红素升高， 较少出现肝功能衰竭。
胰高血糖素活性和产生增加导致高血糖。 抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）
导致低钠血症。
多器官功能障碍综合征 （MODS）
MODS预示预后不良。
早期脓毒症识别
对于急诊科医生而言，早期识别脓毒症 和判断脓毒症休克是保证患者抢救成功的 关键。
SOFA评分≥2时，可以认为患者出现器官衰竭 （OD），也就是说Sepsis 3.0=感染 +SOFA≥2。
脓毒症的诊断
对于ICU以外的地方，如院外，急诊科，普通 病房，当出现可疑感染而且很可能出现预后不 良时，可通过快速序贯器官功能评分(qSOFA) 即可作出脓毒症的诊断；只要符合其中2个指 标：（1）呼吸〉22 次/分，(2)精神状态改 变，（3）收缩压（SBP）<=100mmHg.
液体复苏不能 逆转的低血压
脓毒症诊断标准 （Sepsis 3.0）
感染
器官功 能障碍
脓毒症
全身性感染相关 器官功能衰竭评 分（SOFA）
SOFA≥ 2分
普通医院疑似感染患 者SOFA≥2时，病死 率可达10%
脓毒症的诊断
脓毒症定义：机体对感染的异常反应引起的危 及生命的器官功能障碍。器官功能障碍：序贯 器官功能评分（SOFA）>=2分。
脓毒症病理生理
脓毒症是感染引起的循环功能障碍或衰
竭。当病原体感染人体后，机体即启动自身免
疫机制，在清除病原体的同时，也常常造成自
身毛细血管内皮的损伤、毛细血管的渗漏、凝
血功能障碍以及局部炎症损伤。这些病理生理
过程可以导致血管容积与血液容量的改变，进
而导致组织灌注不足和器官功能障碍。
定义及概述
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生 命的器官功能障碍。
能不全或组织低灌注 脓毒性休克（Septic shock）— 脓毒症 + 液体复苏难
以纠正的低血压
定义及概述
脓毒症（Sepsis）
宿主针对感染的全身不良反应。
—对感染的全身性反应
—感染+SIRS（>2项） 严重脓毒症（Severe sepsis） 感染导致了急性器官功能障碍
—急性器官功能不全(AKI\ARDS\MODS)
晚期脓毒症表现为严重的难治性低氧血 症，最终导致ARDS。
脓毒症对肾功能的影响
急性肾功能衰竭发生率：中重度患者 20%，血培养（+）患者50%
脓毒症患者尿量下降使预后急剧恶化。 脓毒症中容量复苏早期目标是维持尿量。
脓毒症对神经肌肉的影响
CNS功能不全，表现为不同程度的精神状态改 变，意识混乱--完全反应迟钝--昏迷，严重者 引起中毒性脑病。
脓毒症（脓毒病综合征）
脓毒症(sepsis)是由感染引起的全 身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒 症(severe sepsis)和脓毒性休克 (septic shock)。
背景
全球每年数百万人罹患脓毒症，造成1/4甚至更多的脓 毒症病人死亡。
脓毒症存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。 早期识别与恰当处理可改善脓毒症预后。
—低灌注或低血压包括乳酸酸中 Sepsis shock）
液体复苏不能逆转的低血压
—脓毒症诱导的低血压
—适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常
—需要血管活性药物维持
三个阶段 ——脓毒症是一种进展性疾病
脓毒症
宿主对感染的 全身不良反应
严重脓毒症
脓毒症休克
感染导致急性 器官功能障碍