非计划再次手术监管措施
医务科2020年度非计划再次手术管理持续改进工作总结
医务科2020年度非计划再次手术管理持续改进工作总结为了进一步规范化非计划再次手术及降低非计划再次手术风险，医务科要求各手术科室定期课内学习，并定期进行督查、分析，督促整改。
一、对上半年存在问题的追踪2020年第上半年医务科对全院28个手术科室非计划再次手术情况进行督察，共有两例非计划再次手术，分别是术前检查结果分析判断不充分导致术后并发症产生进行再次手术一例，术中止血不彻底导致术后并发症产生进行再次手术一例。
2020年下半年对上半年进行再次手术的科室进行了追踪，科室均能及时对问题进行反馈，进行培训，同一科室没有再次发生再次手术的情况。
二、各手术科室下半年存在的问题2020年下半年医务科对全院28个手术科室非计划再次手术情况进行督察，三季度有一例非计划再次手术，为术前及术中评估不充分导致术后出现十二指肠肠梗阻并发症进行再次手术一例。
四季度没有非计划再次手术。
所有非计划再次手术全部进行了专项登记，且与家属进行了沟通，沟通效果良好。
其中一例非计划再次手术没有在24小时内上报医务科。
三、原因分析1.术前准备不够充分，没能全面分析判断可能发生的所有情况。
2.手术过程中不够细致、严谨，评估不够充分。
3.制度落实不到位，没有严格贯彻落实知情告知制度、术前讨论制度、围手术期处理制度等各项核心制度。
4.培训没有全员参与，效果不到位。
5.个别医生没有引起足够重视，导致再次手术的发生。
四、持续改进目标通过不断整改，使非计划再次手术例数逐步降低。
五、制定计划六、改进措施1.各手术科室要及时做好“非计划再次手术”的上报分析工作，避免漏报、瞒报，重大情况即时汇报。
2.加强知情告知制度、术前讨论制度、围手术期处理制度等各项核心制度的贯彻落实，从而最大限度保障医疗安全、降低医疗风险，减少非计划再次手术的发生。
3.加强手术科室操作人员业务培训，督促科室质量安全小组加强监管，避免类似非计划再次手术发生。
手术过程中做细致检查，加强医患沟通。
医院非计划再次手术上报及监管制度
XXXXX医院非计划再次手术上报及监管制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。
原因分为：（1）医源性因素：即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；（2）非医源性因素：即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务部，择期手术需在术前24小时上报，由科室主任或科副主任签字确认，医务部审批；急诊手术需在术前以通讯形式报告医务部，术后24小时内以书面形式上报医务部，上报内容详见《非计划再次手术报告表》。
非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，以通讯形式报告医疗总值班，医疗总值班接到报告后做好相应记录，并组织协调手术事宜，必要时报告值班院领导；手术科室须将《非计划再次手术报告表》于24小时内（周末或节假日后的首个工作日）报送医务部。
三、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论，由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。
五、医务部在接到报告表后责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行讨论、分析，将讨论意见记录在科室“质控本”中，并填写《非计划再次手术总结分析记录表》上报医务部。
六、医务部负责，手术科室、手术室、病案室、手术管理委员会共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。
1.要求科室必须主动按要求完成非计划再次手术上报，并按规范做好病情沟通和临床的诊疗工作，避免出现因沟通不良或处理不当而出现的纠纷。
非计划再次手术监控与管理制度
非计划再次手术监控与管理制度
（一）非计划再次手术指在同一次住院期间，第一次手术后因各种原因导致计划外的再
次手术。
（二）非计划再次手术术前必须由科主任组织科内讨论（必要时报告医务科组织院内会诊），内容包括患者病情评估、手术难点、手术方案、手术风险及应对措施等。
（三）非计划再次手术前科室必须主动填写并保存《非计划再次手术报告表》，经科室负责人确认后，通过OA上报质控科（急诊手术于术后24小时内上报）。
（四）院、科两级每半年对非计划再次手术情况进行分析总结，持续改进。
（五）漏报非计划再次手术的按照医院有关规定处理。
（六）本制度自下发之日起执行。
2013.5.11降低非计划再次手术的风险
检查反馈内容
3、缺少科室护理人员分层级培训方案，“科室护 理人员分层级方案”的制定没有根据本专业特点制 定 4、科室对产假、进修、病事假三个月以上护理人 员上岗前培训落实不到位 5、未制定科室的能级标准---结合科室病人数、病 种来制定 (比如：每月护理20个糖尿病患者、5个I 级患者、12个甲亢患者才可由N1级升为N2级)
检查反馈内容
10、部分科室对2012年12月新入院护士未
进行资质申请 11、缺新护士培训分析 12、部分科室职称晋级模块仍然空白，以 下是该模块的填写步骤
打开基本信息模块
现技术职称（护士）
改成相应的护士职称时间
保存
现技术职称（护师）
改成相应的护师职称时间
保存
现技术职称（主管护师）
非计划再次手术上报及监管制度
手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常
规手术在手术前一天手术通知单送达后，确定是 否为一次住院期间施行多于一次的手术，一旦发 现立即进行记录，实时上报医务处；急症手术在 手术结束后24小时内完成上报工作
非计划再次手术上报及监管制度
（二）质控科、医务处负责全院病历的质控工作，每月月 底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术 的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点
1.5 1 0.5 0 1月 0
1
1
0 0 2月 3月
护士与患者最贴近，了解情况最多最细，最易 发现病情变化。能否及早发现术后并发症先兆并作
出反应，能否及时果断采取有效的护理措施，直接
影响到疾病的转归，因此临床护理观察在降低非计 划再次手术发生率上发挥至关重要的作用
非计划再次手术监控管理制度
非计划再次手术监控管理制度为了提高手术安全性，降低医疗风险，保障医疗安全，减轻患者负担，减少非计划再次手术的发生，促进手术科室医疗质量的持续改进，按照卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）最新要求，制定我院“非计划再次手术监控管理制度”。
一、“非计划再次手术”的定义：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、制定“非计划再次手术”监测管理制度的目的：非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强围术期医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心。
以杜绝非计划再次手术风险的发生。
三、“非计划再次手术”监测管理制度的具体措施1、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
2、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）。
3、加强围手术期各环节管理：①术前环节：开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。
制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。
②术中环节：按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。
非计划再次手术管理规定
非计划再次手术管理制度与流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进保障医疗安全做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率制定本制度。
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、非计划再次手术由医务科、手术管理委员会协作管理医务科负责再次手术病例的监控手术管理委员会负责组织再次手术调查、评估、干预等工作。
手术室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。
三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。
四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务科择期手术需在术前1天上报急诊手术需在术前口头上报并在术后2间、麻醉方式、手术医师等再次手术的原因和目的、再次手术准备情况包括术前准备采取的措施术中及术后可能出现的问题及处臵预案等报告表原则上由首次手术的术者填写由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。
非工作时间包括节假日的急诊手术须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录由其组织协调手术事宜必要时报告代班院领导。
手术科室须将《非计划再次手术报告表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。
医务科在接到报告表后即刻通告手术管理委员会由手术管理委员责成有关科室在5表》并反馈医务科。
手术管理委员会负责定期落实、督导非计划再次手术的管理制定有针对性的干预措施。
五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处臵预案及医患沟通方案。
六、各手术科室设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目、患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。
非计划再次手术管理规范及规程
非计划再次手术管理制度及流程一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。
原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。
制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。
②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。
③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。
落实术后医疗护理计划并记录。
手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。
4、手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。
常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。
四、医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。
每季度根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。
发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。
发现手术室未按接扣减。
具体评分标准如下：1、“非计划再次手术”术前未进行科室讨论，每例扣2分。
2、“非计划再次手术”术前未上报医务科审批，每例扣2分。
3、非计划再次手术术后一周内进行讨论、分析、整改，每缺少一项，扣1分。
非计划再次手术管理规定及流程
怀仁县人民医院非计划再次手术管理规定一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。
择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。
四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。
五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
六、医务科对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。
七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除科室主任当月津贴，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。
怀仁县人民医院非计划再次手术监测流程1.患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术 12 小时内上报，。
2.由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。
病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。
由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》上报，科室护士长进行监管。
3.由医务科填写《非计划再次手术登记表》。
4.由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。
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非计划再次手术监管措施
为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，制定我院非计划再次手术管理制度。
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术原因分为：
1、医院性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须实行再次手术；
2、非医源性手术，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、非计划再次手术由医务科管理，医务科负责再次手术病人的监测，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。
手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。
三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，非计划再次手术术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀。
四、非计划再次手术由科室主任或副主任组织全科讨论，必要时请医务科组织专家进行全院会诊，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟
通不及时或不充分而出现的纠纷。
六、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科、择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。
七、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各方面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。
实施非计划再次手术的科室在术后三个工作日内，必须对该非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在《非计划再次手术讨论总结表》上，在该非计划再次手术发生后一周内，将总结表上交医务科备案。
八、科室设置非计划再次手术专项管理登记表，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。
九、医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。
十、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发生瞒报
和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚。
对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评，相关负责人罚款处分。
十一、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”指标作为定期能力评价与再授权的条件之一，如果发生医源性“非计划再次手术”延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。
十二、本制度自发布起执行。