2017护理安全管理检查标准
2017科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度:医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容.5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录,会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员）任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组.管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案,包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范.(三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业.如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进.（六)加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
康复科护理质量考核标准
病区环境管理5%
病区安静整洁，物品放置规范
5
1.随机查看病区是否安静整洁，地面是否干净
2.物品放置是否整齐规范
3.陪伴有无管理
（1）病区不安静、噪声大
1
（2）地面不清洁、有污渍
1
（3）床椅子放置不规范
1
（4）陪伴家属多
2
病区
医疗物品仪器管理20%
1.健全仪器设备管理制度，专人负责保证仪器完好处于备用状态，各种仪器有无操作流程
1
（4）记录无根源分析
1
（5）无进行跟踪评价
1
5.以病人为中心，构建和谐的护患关系
4
1.查公休座谈会记录本，有否反馈意见及健康教育内容
2.查看护理服务满意度自查情况，有无改进措施
（1）有无会议记录
1
（2）无反馈处理意见
1
（3）无健康教育内容
1
（4）无调查问卷，无改进措施
1
项目
质量标准
分值
考核方法
扣分原因
3
1.查看病区安全警示标识
2.查看病区安全宣传记录
（1）病区无防火、禁烟等安全警示标识
2
（2）无病区安全知识宣传
1
4.用电安全
2
查看有无病人私用电器
病人私用非医疗电器，有安全隐患
2
5.安全通道畅通、有消防设施
3
1.查看安全通道有无堆放，影响通行
2.提问1名护士是否知道消防设施位置
（1）安全通道堆放物品
8
1.建立物品仪器管理制度
2.各种仪器设备有无操作流程
（1）无规范统一的检查记录本
1
（2）无专人负责
1
（3）无各种仪器操作流程
2017-2018年度福建省护理质控中心质控检查评价标准
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.护士掌握相关知识，重点加强新入职护士的规范化培训及专科护士培养，提高护理专业内涵和专业价值。
2.护理职责落实到位，为患者提供专业规范的护理服务。
3.对健康教育内容有定期更新，并提供适宜的指导方式，对指导效果进行分析，评价并有记录。
2.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％；医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1（床位使用率85%-93%）；ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1；手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。
3.医院信息系统能够为临床护理服务提供支持，建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求。
4.落实不同用工形式的护士薪酬福利分配制度,定期开展护士满意度调查，针对满意度存在问题有持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.第三方护士满意度90%以上，护士每年离职率≤5％。
2.全院护士总数与实际开放床位比不低于0.8:1，或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)。
【Ｃ】
1.制定全院护理质量控制目标及持续改进计划，并组织实施。
2.执行查对制度，正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应。
3.执行输血制度、规范流程及应急预案，执行双人查对，密切观察输血反应。
4.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
2.11.2继续深入推进优质护理。
【Ｃ】
三级中医医院评审2017标准[详]
![三级中医医院评审2017标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/a0dbfec0551810a6f4248605.png)
护理部每月对分级护理有检查、分析有整改。
第五章 护理质量管理
5.4.1医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措 施及考评激励机制，并落实到位。★
执行：
有优质护理服务的实施方案、评价标准、奖励措施等， 有定期检查，有整改落实。
第五章 护理质量管理
5.4.2优质护理服务病房覆盖率100%。 执行：
护理质量 管理
2011年 30 五大18小 手术室、消毒 供应室
有项目要求
2017年 40 五大18小 新增急诊科、 ICU、血透室
无项目要求
特殊科室
护理操作
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
第一部分
队
第二章 队伍建设2.1.4设2.1.4
2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训 （培训时间≥100学时）的比例≥70%。
执行：
有质量监测标准，每月有质量检查记录。
第五章 护理质量管理
5.5.3落实手术室10大安全目标。
执行： 根据手术室十大安全目标，逐项落实，查看现场。
第五章 护理质量管理
5.5.4消毒供应中心（室）质量控制符合要求，体现持 续改进。
执行： 有检查标准和检查内容，各项质控指标齐全。能追溯 检查，有持续改进。
中医护第六章 中医护理理6理6.
6.6.1医院有鼓励开展中医护理科研的措施。
执行： 医院有鼓励开展科研的相关文件，护理月度绩效考核 的加分项有科研内容，评优、职称晋级有要求。
中医第六章 中医护理理6理6.
6.6.2医院开展中医护理技术创新和中医护理科研工作。 执行：
近两年我院的技术创新、护理科研项目等相关资料
护理三基三严相关计划、培训、各类规程等；
2017护理质量与安全管理计划
2015年护理质量与安全管理工作计划为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创二级甲等医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量与安全管理工作计划。
一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设八个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。
护理质量控制小组分为病房管理质量控制组、基础护理质量控制组、护理记录质量控制组、护理规章制度落实组、三基训练控制组、护理服务质量控制组医院感染重点部门质量控制组。
2、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。
为压疮的治疗以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。
3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责落实到位，并要求有质控记录可查。
4、采取以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。
二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2012年版《二级综合医院评审标准实施细则》，并在2017年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。
各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。
各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。
2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。
页脚内容1三、制定护理质量与安全管理目页脚内容21、各科室制定年度质量控制计划，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年终有总结。
2、围绕质量控制计划目标，定期质量检查，质量改进效果力求数据化。
2017年护理质量管理及持续改进方案
2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。
为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。
一、质量管理的目的通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。
二、质量管理宗旨提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。
三、质量管理方针1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意；2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务；3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。
四、质量管理目标1、护理工作满意度≥95%2、基础护理合格率≥90%3、特护、一级护理合格率≥90%4、护理表格书写合格率≥90%5、急救物品合格率100%（100分合格）6、常规器械消毒灭菌合格率达100%7、护理人员培训达100%8、腕带佩戴率100%9、年压疮（可避免的）发生率010 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格）11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格）12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格）13、护理人员参加考试考核人数达100%五、护理质量控制组织结构医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。
（一）护理部质量监控小组组长：刘宝侠成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞（二）护理部质量监控小组成员分工：一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组组长：刘宝侠成员：王亚妮王云刘艳红二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉成员：刘艳红三组：护理文件书写、消毒隔离检查质控组、治疗室及换药室质量、产房工作质量。
护理安全十大目标2017
护理安全十大目标2017护理安全指的是为了保障患者的生命安全和健康，在护理工作中采取一系列的措施和规范来预防和避免意外事件的发生。
护理安全的目标是为了降低患者的风险，提高护理质量，保证患者的治疗效果和满意度。
下面将介绍护理安全的十大目标。
1. 预防跌倒：跌倒是患者住院期间最常见的意外事件之一。
护士应该定期评估患者的跌倒风险，并采取相应的预防措施，如提供安全的环境、协助患者行走等。
2. 预防压疮：压疮是长期卧床的患者常见的并发症之一。
护士应该定期进行皮肤评估，保持患者的皮肤清洁和干燥，并采取适当的翻身和按摩等措施来减少压力。
3. 预防院内感染：院内感染是指患者在医院内接受治疗时被病原体感染。
护士应该遵守手卫生和消毒规范，定期进行环境清洁和物品消毒，降低交叉感染的风险。
4. 用药安全：护士应该熟悉患者的用药情况，正确计算和给药，注意药物的副作用和相互作用，避免药物错误和不良反应的发生。
5. 预防误吸：误吸是指患者食物、液体或其他物质进入气道导致窒息或肺部感染。
护士应该注意患者的吞咽功能和气道通畅，及时处理吞咽困难和呕吐等情况。
6. 预防过敏和不良反应：护士应该了解患者的过敏史和对药物、食物等的不耐受情况，避免给予可能引起过敏和不良反应的物质。
7. 病情观察：护士应该定期观察患者的生命体征和病情变化，及时发现和处理患者的疾病进展和并发症。
8. 手术安全：护士应该准备好手术器械和药物，确保手术过程的安全和顺利，并及时记录手术情况和护理措施。
9. 预防营养不良：护士应该评估患者的营养状况，提供合理的饮食方案，避免因营养不足而引起的并发症。
10. 安全离院：护士应该向患者和家属提供有关治疗后护理和注意事项的信息，确保患者在出院后能够安全回家并继续接受有效的护理和治疗。
总之，护理安全是护士工作的重要方面，护士应该始终将患者的安全放在首位，并根据不同的患者和病情采取相应的护理措施，降低患者的风险，提高护理质量。
护理质量与安全管理会议
护理质量与安全管理会议科室：消化科时间2017-3—25 地点:护理值班室主持人：高飞会议记录人:杨振芳参加人员：一、上月问题追踪：1、科室已根据需要重新制作了抢救车药品物品示意图.2、抢救车十件物经过培训后大部分护士能够掌握，仍有新护士不能熟练说出，下月对抢救车物品及药物继续提问,以提高护士的认知度。
3、通过培训及督导危重患儿记录单的书写较上月好转.4、通过督导科室的各类物品的开启日期已基本掌握,但是仍有个别忘写开启日期.5、经提问各级护士的岗位职责均能基本掌握。
二、本月检查主要问题分析如下：一、护士素质质量分析(李国芳肖卫萍）：1、存在问题: 1。
岗位职责回答不全.2.迟到。
2、原因分析：1。
有个别年轻护士回答不全面.2.刘娜护士未落实科室制度。
3、改进措施：1。
下月对别年轻护士继续岗位职责的提问。
2.给予批评教育，扣质量分。
二、病区管理质量分析（肖卫萍李国芳）1、存在问题：1。
空气消毒机本登记不全。
2。
所有工作室门均敞开。
3.护士站乱。
2、原因分析：1.责任分工不明确。
2.认知不到位，没有意识。
3.没有落实工作制度.3. 改进措施: 1。
空气消毒机本登记规定消毒班每周登记。
2. 加强督导，扣质量分，明确责任人，下月重点督导内容.三、消毒隔离质量分析（肖卫萍李国芳)1、存在问题: 1.各类溶媒无开启日期。
2。
治疗车不清洁.3。
治疗车上无速干手消毒液。
2、原因分析：1.上班不认真，图省事，不写开启日期。
2.未落实消毒隔离制度，责任心不强。
3、改进措施：1。
责任组长及质控员加强督导，扣质量分。
四、急救物品质量分析(张丽莹杨振芳）1. 存在问题：1.未备氧气筒。
2.抢救车药品的名称、作用及用法回答不全。
2。
原因分析：1。
工作不严谨。
2。
惩罚力度低。
3。
N0。
N1护士不重视.3. 改进措施:1. 下月对抢救物品及药品重点提问N0.N1护士五、安全用药护理质量分析（杨振芳张丽莹)1、存在问题：1。
夜班护士未发放口服药.2.治疗盘内无地塞米松及肾上腺素。
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责任护士病情掌握
病房未公示责任护士
患者不知晓自己的责任护士
责任护士分管患者>8人
科室有交接班点评流程但未落实，无规范的晨会及交接班记录
科室未按时完成护理质量控制反馈改进记录表 （根据护理部要求执行）
护理考核不及格者 按照 人/次
护士不能依据患者的实际情况进行病情评估
陈述患者饮食 睡眠 大小便 活动 心理状况 手术 所用药物等作用不全面不准确
跌倒相关标识未做到与床头警示牌、评估单相符
未主动告知患者及家属跌倒/坠床风险及防范措施
地面湿滑无警示牌
患者发生跌倒/坠床未严格执行上报程序，未及时、规范上报
未对科内发生的跌倒/坠床案例的进行分析并制定整改措施
输血
管理
输血前和床旁输血未执行双人核对
输血未按照输血时限规定严格执行
输血过程未对患者进行监测，未认真填写输血观察记录
查对
管理
医嘱未班班核对并签名
医嘱未每周大查对2次并签名
治疗卡无加药者签名及加药时间
床旁查对未“反问式”核查
未按治疗卡信息，核对患者腕带，确认患者姓名、住院号一致
未为患者正确佩带腕带
新生儿未实行双腕带
压疮
管理
未按时限要求完成风险评估（一般2小时，遇抢救等情况可延长至6小时内）
高风险患者未按要求进行评估
患者外用药无患者信息
患者静脉用药无患者信息
对包装相似、听似、看似、一品多规或多剂型药物未分别存放，无警示标识
对药品的取放无明确规定，未遵循近效期先用原则
时间性药物延迟给药
口服药未看服到口
有剩余未服的药物
输液滴速不符合要求
体温单：楣栏项目填写齐全 页面整齐 无涂改刮檫 绘制点粗细适中 结果绘制在相应时间格内
按要求执行体温脉搏呼吸血压大便出入量体重手术 住院天数
医嘱单：楣栏项目齐全 执行医嘱及时准确有时间落差 签全名
同一患者进行两种以上药物过敏试验时必须分开执行 阳性必须有标识卡 科室每月对医嘱执行情况定期检查及时反馈提出整改
护理记录单：记录内容客观 真实 完整 按照护理要求根据患者病情及医嘱要求及时准确 动态的反应病情变化
交接内容记录不全，双方未在交接单上及时签字确认
注：50分，每发现一处错误扣0.5分，物品过期扣5分
护理部
自
备
药
品
自备药品未专区存放
自备药品专区无“患者自备药”标识
自备药品应用无医嘱
护理人员未保管
抢救车管理
抢救车未定点放置，无专人管理
封条未注明封存时间，检查者与核对者无签名，未班班交接完好性
护士长未每周检查一次抢救车的管理情况
抢救车内物品31天内者无橘黄色标识，物品未遵循近期先用原则
未使用封条管理的抢救物品、药品无基数、未班班核对，交接班者未双签字，账物不相符
护理安全管理容
扣分
存在问题
治疗室与药品管理
物品放置未定点、定位
物品标识不清不整洁
物品放置与标识不一致
污物未及时倾倒
仪器、设备不清洁P
仪器设备、物品账物不相符
仪器设备、物品无护士每班交接,检查无登记
不能正常使用/损坏的仪器未挂故障提示牌
吸氧吸引装置未处于备用状态
护士对患者的护理护理措施掌握不全
高危药品
高浓度电解质未固定地点存放标识不正确
高浓度电解质与其他药品混合存放
高危药品每班无清点记录
胰岛素存放不规范标识不清晰
开启的胰岛素无开启日期时间
使用中的胰岛素笔无开启日期时间
使用中的胰岛素笔标签贴在笔帽上
使用中的胰岛素笔无患者信息
危险药品（易燃、易爆、腐蚀性）未专柜放置未上锁
输血完毕，空血袋未按要求保存
连续输入不同供血者的血液时， 未在前一袋血输进后，用无菌生理盐水冲洗输血器。
用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器连续使用5小时以上，未更换新的输血器
护士不熟悉本科室危急值项目及内容
危急值登记信息不完整
重点
患者
交接
重点患者（如产妇、新生儿、手术、介入、急诊、无名氏）未严格执行无缝隙交接，无相应交接记录
护理记录要体现专科个性化护理 严禁提前或延迟记录 一次记录多行时 在最后一行签全名
根据医嘱及病情需要 规范记录各项护理记录单（危重患者记录单 出入液量记录单 转科护理交接单 血糖监测单 心电监护 血压监测单等）
冰箱管理
医用冰箱不清洁内服外用药品未分开放置
医用冰箱存放私人物品冷冻室结冰霜
医用冰箱内已开启的药品未标明开启时间物品无有效期
药物过敏标识未做到医嘱单、床头警示牌、腕带、病历夹相符
储备药品标签不清楚
药品变质过期
根据药品种类、性质未分别放置，位置未固定
注射、口服和外用药未分开放置
药品贮存未按规定避光、冷藏保管
开启/抽吸后的药液无标签标签使用不规范
开启/抽吸后的药液未注明日期时间 未具体到分
开启/抽吸后的药液过期
患者口服药物无患者信息
患者压疮风险评分与患者病情不符
压疮相关标识未与床头警示牌、巡视翻身单相符
未落实压疮预防各项措施 评分存在风险者无警示牌
未严格执行上报程序
未对科内发生的压疮进行分析并制定整改措施
跌倒/坠床
管理
未按时限要求完成风险评估（一般2小时，遇抢救等情况可延长至6小时内）
高风险患者未按要求进行评估
风险评分与患者病情不符 评分存在风险者无警示牌