一椎管内血肿PPT课件
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颅内和椎管内血管性疾病 优秀课件
颅内血肿表现同外伤性颅内血肿。
局灶症状
取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。 动眼神经麻痹——常见于颈内动脉－后交通 动脉瘤； 巨 大 动 脉 瘤 形 成 局 部 占 位 ， 影 响 视 路 —— 视 力视野改变。
破裂AN病人的临床分级
为便于判断病情、选择造影和手术时机、 评价疗效和预后，目前广泛采用的是Hunt和 Hess分级法。
3. 脑积水：SAH后常发生脑积水，多见于出血后3-4周，可 能与SAH或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜 下腔及脑室内粘连阻塞有关。
临床表现
包括： 动脉瘤破裂出血症状 局灶症状
出血症状
中、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂 即表现为SAH与颅内血肿。
SAH症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、 意识改变甚至昏迷。 脑膜刺激征：颈项强直， Kernig 征和Brudzinski 征阳性。
诊断
蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困 难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。
检查首选CT，病因不明或脑血管病变应常规 作脑血管造影或CTA，磁共振血管造影（ＭＲＡ） 可为脑血管病变诊断的筛选手段。
治疗
① 一般治疗：卧床休息、止血、止痛、镇 静等。 ② 病因治疗：颅内动脉瘤夹闭、脑动脉畸 形切除等。
头部CT
头部CT：是诊断SAH的首选方法，其可明 确SAH及其程度，提供出血部位的线索。出血 急性期， CT诊断SAH阳性率极高，安全、迅速、 可靠。
主要根据头痛、脑膜刺激征、意识和神 经功能障碍来分级。
Hunt和Hess分级
一级 无症状，或轻微头痛和颈强直。 二级 头痛较重，颈强直，动眼神经等 脑神 经麻痹，无其他神经症状。 三级 轻度意识障碍和局灶神经功能缺失。 四级 昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。 五级 深昏迷、去脑强直、濒死
局灶症状
取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。 动眼神经麻痹——常见于颈内动脉－后交通 动脉瘤； 巨 大 动 脉 瘤 形 成 局 部 占 位 ， 影 响 视 路 —— 视 力视野改变。
破裂AN病人的临床分级
为便于判断病情、选择造影和手术时机、 评价疗效和预后，目前广泛采用的是Hunt和 Hess分级法。
3. 脑积水：SAH后常发生脑积水，多见于出血后3-4周，可 能与SAH或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜 下腔及脑室内粘连阻塞有关。
临床表现
包括： 动脉瘤破裂出血症状 局灶症状
出血症状
中、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂 即表现为SAH与颅内血肿。
SAH症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、 意识改变甚至昏迷。 脑膜刺激征：颈项强直， Kernig 征和Brudzinski 征阳性。
诊断
蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困 难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。
检查首选CT，病因不明或脑血管病变应常规 作脑血管造影或CTA，磁共振血管造影（ＭＲＡ） 可为脑血管病变诊断的筛选手段。
治疗
① 一般治疗：卧床休息、止血、止痛、镇 静等。 ② 病因治疗：颅内动脉瘤夹闭、脑动脉畸 形切除等。
头部CT
头部CT：是诊断SAH的首选方法，其可明 确SAH及其程度，提供出血部位的线索。出血 急性期， CT诊断SAH阳性率极高，安全、迅速、 可靠。
主要根据头痛、脑膜刺激征、意识和神 经功能障碍来分级。
Hunt和Hess分级
一级 无症状，或轻微头痛和颈强直。 二级 头痛较重，颈强直，动眼神经等 脑神 经麻痹，无其他神经症状。 三级 轻度意识障碍和局灶神经功能缺失。 四级 昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。 五级 深昏迷、去脑强直、濒死
椎管内占位ppt课件
神外二科
王茹/马梦琳
2019/9/11
概述
椎管内占位性病变主要是椎管内肿瘤，还有少数有占位效应的非肿瘤性病变（血肿、血管畸形和寄生虫 感染等）。椎管内肿瘤是指发生于脊髓本身和椎管内与脊髓邻近组织的原发性或转移性肿瘤。可发生于 任何年龄，以20~30岁多见，除脊膜瘤外，男性多于女性。
2019/9/11
2019/9/11
健康教育
生活指导：加强康复锻炼；保持心情愉悦，学会自我放松和减压 用药指导：遵医嘱按时按量服药，不可自行减量或停药。 饮食指导：进食高热量、高蛋白、维生素丰富、低脂肪、低胆固醇的食物，增强机体抵抗
力，促进康复。
复查:如果发现伤口有红肿热痛及时到医院就诊;术后3个月后定期复查。
2019/9/11
2019/9/11
自理能力下降
（1）协助患者床上擦浴，洗脸，刷牙。口腔护理2/日。 （2）协助患者更衣，穿衣等活动，鼓励病人穿宽松的衣裤。 （3）适当使用护理垫，保持床单位的干净整洁。 （4）加强巡视，及时发现患者生活所需。
2019/9/11
潜在并发症
• 椎管内血肿 与术后出血、引流不畅有关
• 脑脊液漏
成人脊髓的平均长度约 为40~45cm，占据椎管全长 的2/3，所以脊髓节段的位置 比相应的脊髓高，它分为3段： 颈段、胸段、腰骶段。‘
脊髓由三层被膜包绕， 由内向外依次为软膜、蛛网 膜、硬脊膜。
2019/9/11
分类
硬脊膜外肿瘤（位于椎管内、硬脊膜外） 多为恶性肿瘤
髓外硬脊膜内肿瘤（在脊髓外，硬脊膜内） 多为神经纤维瘤及脊膜瘤
与术后伤口感染、愈合不佳有关
• 便秘
与长期卧床有关
2019/9/11
潜在并发症——椎管内血肿
王茹/马梦琳
2019/9/11
概述
椎管内占位性病变主要是椎管内肿瘤，还有少数有占位效应的非肿瘤性病变（血肿、血管畸形和寄生虫 感染等）。椎管内肿瘤是指发生于脊髓本身和椎管内与脊髓邻近组织的原发性或转移性肿瘤。可发生于 任何年龄，以20~30岁多见，除脊膜瘤外，男性多于女性。
2019/9/11
2019/9/11
健康教育
生活指导：加强康复锻炼；保持心情愉悦，学会自我放松和减压 用药指导：遵医嘱按时按量服药，不可自行减量或停药。 饮食指导：进食高热量、高蛋白、维生素丰富、低脂肪、低胆固醇的食物，增强机体抵抗
力，促进康复。
复查:如果发现伤口有红肿热痛及时到医院就诊;术后3个月后定期复查。
2019/9/11
2019/9/11
自理能力下降
（1）协助患者床上擦浴，洗脸，刷牙。口腔护理2/日。 （2）协助患者更衣，穿衣等活动，鼓励病人穿宽松的衣裤。 （3）适当使用护理垫，保持床单位的干净整洁。 （4）加强巡视，及时发现患者生活所需。
2019/9/11
潜在并发症
• 椎管内血肿 与术后出血、引流不畅有关
• 脑脊液漏
成人脊髓的平均长度约 为40~45cm，占据椎管全长 的2/3，所以脊髓节段的位置 比相应的脊髓高，它分为3段： 颈段、胸段、腰骶段。‘
脊髓由三层被膜包绕， 由内向外依次为软膜、蛛网 膜、硬脊膜。
2019/9/11
分类
硬脊膜外肿瘤（位于椎管内、硬脊膜外） 多为恶性肿瘤
髓外硬脊膜内肿瘤（在脊髓外，硬脊膜内） 多为神经纤维瘤及脊膜瘤
与术后伤口感染、愈合不佳有关
• 便秘
与长期卧床有关
2019/9/11
潜在并发症——椎管内血肿
颅内和椎管内血管性疾病PPT演示课件
3. 脑积水：SAH后常发生脑积水，多见于出血后3-4周，可 能与SAH或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜 下腔及脑室内粘连阻塞有关。
24
临床表现
包括： 动脉瘤破裂出血症状 局灶症状
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出血症状
中、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂 即表现为SAH与颅内血肿。
SAH症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、 意识改变甚至昏迷。 脑膜刺激征：颈项强直， Kernig 征和Brudzinski 征阳性。
31
3D-CTA
3D-CTA：是一种新的无创性脑血管显 影方法，静脉注射非离子型造影剂后行螺 旋CT快速扫描和成象，可从不同角度了解 动脉瘤与载瘤动脉的关系。
32
头部MRI和MRA
头部MRI和MRA：对SAH检出率与CT检查 一样。对后颅窝、脑室系统少量出血及动 脉瘤内血栓形成、判断多发性动脉瘤中破 裂瘤体等， MRI优于CT。 MRA对脑动脉瘤 的检出率达81%，其分辨率和清晰度有待提 高，目前作为动脉瘤的筛选方法。
颅内血肿表现同外伤性颅内血肿。
26
局灶症状
取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。 动眼神经麻痹——常见于颈内动脉－后交通 动脉瘤； 巨 大 动 脉 瘤 形 成 局 部 占 位 ， 影 响 视 路 —— 视 力视野改变。
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破裂AN病人的临床分级
为便于判断病情、选择造影和手术时机、 评价疗效和预后，目前广泛采用的是Hunt和 Hess分级法。
8
诊断
蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困 难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。
检查首选CT，病因不明或脑血管病变应常规 作脑血管造影或CTA，磁共振血管造影（ＭＲＡ） 可为脑血管病变诊断的筛选手段。
24
临床表现
包括： 动脉瘤破裂出血症状 局灶症状
25
出血症状
中、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂 即表现为SAH与颅内血肿。
SAH症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、 意识改变甚至昏迷。 脑膜刺激征：颈项强直， Kernig 征和Brudzinski 征阳性。
31
3D-CTA
3D-CTA：是一种新的无创性脑血管显 影方法，静脉注射非离子型造影剂后行螺 旋CT快速扫描和成象，可从不同角度了解 动脉瘤与载瘤动脉的关系。
32
头部MRI和MRA
头部MRI和MRA：对SAH检出率与CT检查 一样。对后颅窝、脑室系统少量出血及动 脉瘤内血栓形成、判断多发性动脉瘤中破 裂瘤体等， MRI优于CT。 MRA对脑动脉瘤 的检出率达81%，其分辨率和清晰度有待提 高，目前作为动脉瘤的筛选方法。
颅内血肿表现同外伤性颅内血肿。
26
局灶症状
取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。 动眼神经麻痹——常见于颈内动脉－后交通 动脉瘤； 巨 大 动 脉 瘤 形 成 局 部 占 位 ， 影 响 视 路 —— 视 力视野改变。
27
破裂AN病人的临床分级
为便于判断病情、选择造影和手术时机、 评价疗效和预后，目前广泛采用的是Hunt和 Hess分级法。
8
诊断
蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困 难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。
检查首选CT，病因不明或脑血管病变应常规 作脑血管造影或CTA，磁共振血管造影（ＭＲＡ） 可为脑血管病变诊断的筛选手段。
颅内和椎管内血管性疾病ppt课件
28
治疗
治疗以手术切除为主，为 最根本方法。 介入放射治疗可以栓塞供 血动脉使瘤体缩小
29
治疗
30
脊髓血管畸形
少见 男性多见，发病年龄在20-40岁， 主要是AVM，其次为脊髓内海绵状血管畸形。 临床表现：
（1）脊髓受压；静脉迂曲、扩张。 （2）出血：与病变部位一致是突发疼痛，出现脊髓受压表现。
35
颈动脉海绵窦瘘
CCF可分为外伤后和自发性，多数因头部外伤引起，常合并颅底骨折。
12
颅内动颅脉瘤内动脉瘤
• 病ห้องสมุดไป่ตู้：不十分清楚。
可能原因：
1.动脉壁先天缺陷：动脉壁先天性平滑肌层缺乏 。 2.动脉壁后天退变：高血压、动脉粥样硬化使动 脉壁内弹力板破坏。 3.其他：感染、外伤。
13
颅内动脉瘤 颅内动脉瘤
分型：按直径大小分为四类
小动脉瘤： 小于0.5cm 一般动脉瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型动脉瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大动脉瘤: 大于2.5cm
17
•诊C断T CTA • 安全可靠
18
治疗
药物、手术和血管内介入。
1.3H疗法:扩容、升压、血液稀释。 2.钙离子拮抗剂:尼莫地平。 3.手术： I 、II级病人，尽早造影手术。II级以上提示出
血严重可能有脑血管痉挛和脑积水，手术危险较大，待 病情稳定后再行手术。
19
开颅夹闭动脉瘤
• 最理想的方法
14
临床表现
1.出血症状：
动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。 表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。 脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障 碍。
2.非出血症状（局灶症状）：
治疗
治疗以手术切除为主，为 最根本方法。 介入放射治疗可以栓塞供 血动脉使瘤体缩小
29
治疗
30
脊髓血管畸形
少见 男性多见，发病年龄在20-40岁， 主要是AVM，其次为脊髓内海绵状血管畸形。 临床表现：
（1）脊髓受压；静脉迂曲、扩张。 （2）出血：与病变部位一致是突发疼痛，出现脊髓受压表现。
35
颈动脉海绵窦瘘
CCF可分为外伤后和自发性，多数因头部外伤引起，常合并颅底骨折。
12
颅内动颅脉瘤内动脉瘤
• 病ห้องสมุดไป่ตู้：不十分清楚。
可能原因：
1.动脉壁先天缺陷：动脉壁先天性平滑肌层缺乏 。 2.动脉壁后天退变：高血压、动脉粥样硬化使动 脉壁内弹力板破坏。 3.其他：感染、外伤。
13
颅内动脉瘤 颅内动脉瘤
分型：按直径大小分为四类
小动脉瘤： 小于0.5cm 一般动脉瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型动脉瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大动脉瘤: 大于2.5cm
17
•诊C断T CTA • 安全可靠
18
治疗
药物、手术和血管内介入。
1.3H疗法:扩容、升压、血液稀释。 2.钙离子拮抗剂:尼莫地平。 3.手术： I 、II级病人，尽早造影手术。II级以上提示出
血严重可能有脑血管痉挛和脑积水，手术危险较大，待 病情稳定后再行手术。
19
开颅夹闭动脉瘤
• 最理想的方法
14
临床表现
1.出血症状：
动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。 表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。 脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障 碍。
2.非出血症状（局灶症状）：
椎管内麻醉并发症幻灯片PPT
用，加肾上腺素可加重鞘内
应用局麻药引起的神经损伤
预防
‹ 局麻药的神经毒性目前尚无有效治疗 方法，预防尤为重要： 1‹ .连续腰麻导管置入蛛网膜下腔的深 度‹ 不宜＞4cm,以免置管向尾过深 2.采用能满足手术要求的最小局麻药 剂‹ 量，严格执行局麻药最高限量 ‹( 1.25-8%)不得＞8% 3.选用最低有效局麻药浓度 4.注入蛛网膜下腔葡萄糖的终浓度
穿刺、置管、拔管后1小时可应用 2与)皮抗下凝肝、素溶栓联合增加风险
险2)单次腰麻平安 3)预防量12小时后、
＜ 外 ＞1穿1)00刺000000单 单位 位//天 天无 ，禁 同忌 静(脉衰肝弱素者，除4治)术疗前量22小4小时时那后么可防止
应用5天以上者必须行血小板测 椎管内阻滞
定，正常前方能应用椎管内阻滞 5)穿刺24小时后，
治疗
1.早期大剂量激素、脱水、利尿、营 养神经 .2后期高压氧治疗、理疗、针灸、功 能3 锻炼 .局麻药神经毒性引起马尾综合征
者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明 显，需支持疗法以免继发感染等其他 并发症
什么是短暂性神经综合征 T( ransient neurologic syndrom TNS) ？
理缓自解 行缓解
药物 有作用，中度到重度等待自行缓解者用咖
啡治因疗
250mg静脉,或300mg口服，需反复给药口服醋氮酰 胺250mg，每天3次，连续3天
硬膜 1.最有效，适用于严重病症不缓解者。有效
率外＞腔
90%，无效可重复1次。2.方法：在硬膜穿破的节 段或下一个节段注入无菌自体血10-20ml。3.一般
治疗
‹ 血管性损伤目前无有效治疗方法 ‹损神伤经应影立像即学请检神查经提外示科有会神诊经占位性 在‹迫病 可症以发使生神经8小功时能内得外到科最解大除可神能经的压恢 复
椎管内肿瘤的护理ppt课件
40
术后护理
(5) 按医嘱给予禁食，补液，第2天可进食流质，注意 进食后有无腹胀情况出现。
(6)密切观察病情。颈段手术病人，定时测量生命体征、 神志、瞳孔情况，并准确记录，及早发现脑疝的前驱症状， 及时报告医生处理。遵医嘱及时应用脱水剂。保持体温正常。 体温39 度者遵医嘱应用解热药及头部物理降温等，以减慢 脑细胞代谢，减轻脑水肿。胸、腰段手术，测量血压、呼吸、 脉搏，每小时1次，血压稳定后改为每2~3小时测1次。术后 24小时病情无特殊可按医嘱停止测量。
5
分类
（三）根据肿瘤与硬脊膜的关系分为两大类： 即硬脊膜外肿瘤和硬脊膜内肿瘤，后者又 分为 髓内肿瘤和髓外肿瘤。 （1）髓内肿瘤：主要为神经胶质瘤约占10%。 （2）髓外肿瘤：较常见，约占脊髓肿瘤的65%。 绝大部分为良性，手术切除效 果良好。硬脊膜 外肿瘤约占25%，以恶性肿瘤居多。
6
星形细胞瘤
完善术前准备于2012年10月15全麻行后正中入路T5-8椎管 内硬脊膜外占位切除术，术中见肿瘤约7×3×2cm，色淡黄，质 地稍韧，边界尚清，血运十分丰富，与硬脊膜粘连但易于分离， 两侧生长并进入两侧椎间孔。 病理检查：血管脂肪瘤 术后双下肢肌力恢复至4级，感觉平面明显下移，于2012年10月 31日出院，继续卧床休息，一月后佩戴胸部支具下床活动，定 期复查。
42
术后护理
(10)预防并发症的护理。若肿瘤在手术中不能 切除或部分切除，或行椎板减压术，瘫痪部分大都 不能恢复，需按截瘫护理。但瘫痪患者极易发生并 发症，因此，必须做好以下的护理：
1)褥疮的预防。①每2小时翻身1次，避免受压 过长时间，以改善血液循环；②保持床单干燥平整， 衣服弄湿随时更换，保持皮肤清洁、干燥。
27
运动系统检查
术后护理
(5) 按医嘱给予禁食，补液，第2天可进食流质，注意 进食后有无腹胀情况出现。
(6)密切观察病情。颈段手术病人，定时测量生命体征、 神志、瞳孔情况，并准确记录，及早发现脑疝的前驱症状， 及时报告医生处理。遵医嘱及时应用脱水剂。保持体温正常。 体温39 度者遵医嘱应用解热药及头部物理降温等，以减慢 脑细胞代谢，减轻脑水肿。胸、腰段手术，测量血压、呼吸、 脉搏，每小时1次，血压稳定后改为每2~3小时测1次。术后 24小时病情无特殊可按医嘱停止测量。
5
分类
（三）根据肿瘤与硬脊膜的关系分为两大类： 即硬脊膜外肿瘤和硬脊膜内肿瘤，后者又 分为 髓内肿瘤和髓外肿瘤。 （1）髓内肿瘤：主要为神经胶质瘤约占10%。 （2）髓外肿瘤：较常见，约占脊髓肿瘤的65%。 绝大部分为良性，手术切除效 果良好。硬脊膜 外肿瘤约占25%，以恶性肿瘤居多。
6
星形细胞瘤
完善术前准备于2012年10月15全麻行后正中入路T5-8椎管 内硬脊膜外占位切除术，术中见肿瘤约7×3×2cm，色淡黄，质 地稍韧，边界尚清，血运十分丰富，与硬脊膜粘连但易于分离， 两侧生长并进入两侧椎间孔。 病理检查：血管脂肪瘤 术后双下肢肌力恢复至4级，感觉平面明显下移，于2012年10月 31日出院，继续卧床休息，一月后佩戴胸部支具下床活动，定 期复查。
42
术后护理
(10)预防并发症的护理。若肿瘤在手术中不能 切除或部分切除，或行椎板减压术，瘫痪部分大都 不能恢复，需按截瘫护理。但瘫痪患者极易发生并 发症，因此，必须做好以下的护理：
1)褥疮的预防。①每2小时翻身1次，避免受压 过长时间，以改善血液循环；②保持床单干燥平整， 衣服弄湿随时更换，保持皮肤清洁、干燥。
27
运动系统检查
椎管内肿瘤ppt课件
根痛多见于髓外或硬膜外肿瘤 疼痛的性质较为剧烈，为刀割样、烧 灼、撕裂样等 可因咳嗽、喷嚏或大便等用力而加重 疼痛的部位对定位诊断具有重要意义
16
Intraspinal17 Tumor
临床表现
2 感觉障碍：
早： 感觉过敏、异常。麻木，蚁行 感。
中：感觉减退。髓外肿瘤由下向上 发展，髓内由上向下。
36
Intraspinal37 Tumor
诊断
定位: 纵向定位：节段 横向定位：髓内外
定性：病理类型
38
髓内肿瘤
39
占椎管内肿瘤的15%。室管膜瘤、星形细胞瘤多见。 血管母细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、髓母细胞瘤少见、 脂肪瘤、皮样囊肿等少见。
病理特点
40
肿瘤常呈浸润生长，沿长轴生长，无完整包膜，分界 不清，脊髓多呈不规则增粗，可发生液化，坏死，囊 变及脊髓空洞。
椎管内1 肿瘤
神经外科
中枢神经 系统疾病
颅脑损伤
颅内肿瘤
颅内疾病
脑血管疾病 颅内感染性疾病
功能性疾病
先天性畸形
椎 管 内 疾 病 ------?
2
脊柱、 脊髓疾病
损伤 肿瘤 血管疾病 感染性疾病 功能性疾病
先天性畸形
脊柱病变
3
椎管内肿瘤
4
Intraspinal Tumor
发生率 分类 临床症状和体征 诊断 治疗
根据病史、 体征、椎管是否 通畅来判断。
是否有椎管内肿瘤？
34
诊断的步骤Ⅱ：
根据根痛部位、感觉障 碍平面，腱反射消失平面，
肌萎缩部位及椎管造影 检查，MRI检查
是哪个脊段的肿瘤？ (定位诊断)
35
诊断的步骤Ⅲ
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一.椎管内血肿
❖ 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。 临床表现为12小时内出现严重背痛，短时间 后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展 到完全性截瘫，如感觉阻滞平面恢复正常后 又重新出现或更高的感觉阻滞平面，则应警 惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床 症状、体征及影像学检查。
一.椎管内血肿
血肿的形成因素
1. 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤 2. 椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”
出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或 溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。
一.椎管内血肿
危险因素 1. 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变
或出凝血功能异常 2. 麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺
3. 除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者，不 建议采用椎管内阻滞
三.感染预防ຫໍສະໝຸດ 4. 对于有全身性感染的患者，如已经过适当的抗 生素治疗，且表现出治疗效果（如发热减轻）， 可以施行脊麻，但对这类患者是否可以留置硬 外腔导管或鞘内导管仍存在争议。
5. 对在椎管穿刺后可能存在轻微短暂菌血症风险 的患者（如泌尿外科手术等），可施行脊麻。
三.感染
危险因素 1. 潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病 2. 穿刺部位的局部感染和长时间导管留置 3. 激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌
症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒 精中毒、静脉药物滥用等）。
三.感染
预防
1. 麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，建议 使用一次性椎管内阻滞材料
2. 理伦上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管 内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每 个患者个体化的利弊分析
6. 硬膜外腔注射固醇激素以及存在潜在的可引起 免疫抑制的疾病，理伦上会增加感染的风险， 但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。
三.感染
治疗 1. 中枢神经系统感染早期诊断和治疗是至关重要的，
即使是数小时的延误也将明显影响神经功能的预 后 2. 浅表感染经过治疗很少引起神经功能障碍，其治 疗需行外科引流和静脉应用抗生素 3. 硬膜外腔肿伴有脊髓压近症状，需早期外科处理 以获得满意的预后。
四.硬脊膜穿破后头痛
临床表现
1. 症状缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常 2. 头痛持点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重，
平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失，症状严重者平卧时 亦感到头痛，转动头颈时疼痛加剧 3. 头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少 累及颞部 4. 可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、 耳蜗症状（听力丧失、耳鸣）、视常见症状（畏光、闪光 暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩 痛）。
二.出血
❖ 在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针 或置管刺破硬脊膜外腔血管，见血液经穿刺 针内腔或导管溢出。对于凝血功能正常的患 者，此情况极少致严重后果（如硬膜外血 肿），但对于穿刺置管后出血不止并且有凝 血功能异常或应用抗凝治疗的患者，则是硬 膜外腔出血的危险因素。
二.出血
处理
1. 是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权衡利 弊，根据患者具体情况作出决定。
一.椎管内血肿
诊断与治疗
1. 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、 大小便失禁
2. 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振 成像（MRI），同时尽可能快速地请神经外科医 师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术
3. 椎管内血肿治疗的关健在于及时发现和迅速处理， 避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压近超过8小时 则预后不佳。
四.硬脊膜穿破后头痛
预防
1. 采用脊—硬联合阻滞技术时建议选用25G~27G非切割型 蛛网膜下腔穿刺针
2. 如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜 口应与脊柱长轴平行方向进针
3. 在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常 是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低
4. 在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导 管24小时以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率
四.硬脊膜穿破后头痛
危险因素
1. 患者因素：最重要的是和年龄，其中年轻人发病 率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张 力性头痛病史、既往有意外穿破硬膜病史，有研 究表明低体重指数的年轻女性发生硬脊膜穿破后 头痛的风险最大
2. 操作因素：细针发病率低、锥形针尖较切割型针 尖发病率低。其他因素有：穿刺针斜口与脊柱长 轴方向平行发症率低、穿刺次数增加时发病率高。
或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导 管的置入及拔除 3. 治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。
一.椎管内血肿
预防
1. 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺。 2. 对有凝血功能障碍及接受抗凝治疗的患者尽量
避免椎管内阻滞。 3. 对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、
凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间 （APTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者的利 益和风险后做出个体化的麻醉选择。有关椎管 内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。 一般认为，血小板低于80×10／L椎管内血肿风 险明显增大。
一.椎管内血肿
预防
4. 关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，椎 管内血肿的预防原则可参考美国局部麻醉和疼痛 医学会（ASRA）于2003年发布的椎管内阻滞与 抗凝的专家共识
5. 依据抗凝治疗的反应，确定神经功能监测的时间 间隔，对行溶栓的治疗的患者应每2小时进行一次 神经功能检查
6. 产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻 醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要， 血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。
2. 如仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺间隙的出血，难 以判断穿刺针尖所达部位是否正确，建议改换间 隙得新穿刺。
3. 麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和体 征。
三.感染
❖ 椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅 表感染和深部组织的严重感染。前者出现为 局部组织红肿或脓肿，常伴有全身发热。后 者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。细 菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、 严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期 约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结 果和影像学检查。
❖ 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。 临床表现为12小时内出现严重背痛，短时间 后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展 到完全性截瘫，如感觉阻滞平面恢复正常后 又重新出现或更高的感觉阻滞平面，则应警 惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床 症状、体征及影像学检查。
一.椎管内血肿
血肿的形成因素
1. 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤 2. 椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”
出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或 溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。
一.椎管内血肿
危险因素 1. 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变
或出凝血功能异常 2. 麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺
3. 除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者，不 建议采用椎管内阻滞
三.感染预防ຫໍສະໝຸດ 4. 对于有全身性感染的患者，如已经过适当的抗 生素治疗，且表现出治疗效果（如发热减轻）， 可以施行脊麻，但对这类患者是否可以留置硬 外腔导管或鞘内导管仍存在争议。
5. 对在椎管穿刺后可能存在轻微短暂菌血症风险 的患者（如泌尿外科手术等），可施行脊麻。
三.感染
危险因素 1. 潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病 2. 穿刺部位的局部感染和长时间导管留置 3. 激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌
症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒 精中毒、静脉药物滥用等）。
三.感染
预防
1. 麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，建议 使用一次性椎管内阻滞材料
2. 理伦上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管 内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每 个患者个体化的利弊分析
6. 硬膜外腔注射固醇激素以及存在潜在的可引起 免疫抑制的疾病，理伦上会增加感染的风险， 但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。
三.感染
治疗 1. 中枢神经系统感染早期诊断和治疗是至关重要的，
即使是数小时的延误也将明显影响神经功能的预 后 2. 浅表感染经过治疗很少引起神经功能障碍，其治 疗需行外科引流和静脉应用抗生素 3. 硬膜外腔肿伴有脊髓压近症状，需早期外科处理 以获得满意的预后。
四.硬脊膜穿破后头痛
临床表现
1. 症状缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常 2. 头痛持点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重，
平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失，症状严重者平卧时 亦感到头痛，转动头颈时疼痛加剧 3. 头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少 累及颞部 4. 可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、 耳蜗症状（听力丧失、耳鸣）、视常见症状（畏光、闪光 暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩 痛）。
二.出血
❖ 在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针 或置管刺破硬脊膜外腔血管，见血液经穿刺 针内腔或导管溢出。对于凝血功能正常的患 者，此情况极少致严重后果（如硬膜外血 肿），但对于穿刺置管后出血不止并且有凝 血功能异常或应用抗凝治疗的患者，则是硬 膜外腔出血的危险因素。
二.出血
处理
1. 是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权衡利 弊，根据患者具体情况作出决定。
一.椎管内血肿
诊断与治疗
1. 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、 大小便失禁
2. 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振 成像（MRI），同时尽可能快速地请神经外科医 师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术
3. 椎管内血肿治疗的关健在于及时发现和迅速处理， 避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压近超过8小时 则预后不佳。
四.硬脊膜穿破后头痛
预防
1. 采用脊—硬联合阻滞技术时建议选用25G~27G非切割型 蛛网膜下腔穿刺针
2. 如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜 口应与脊柱长轴平行方向进针
3. 在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常 是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低
4. 在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导 管24小时以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率
四.硬脊膜穿破后头痛
危险因素
1. 患者因素：最重要的是和年龄，其中年轻人发病 率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张 力性头痛病史、既往有意外穿破硬膜病史，有研 究表明低体重指数的年轻女性发生硬脊膜穿破后 头痛的风险最大
2. 操作因素：细针发病率低、锥形针尖较切割型针 尖发病率低。其他因素有：穿刺针斜口与脊柱长 轴方向平行发症率低、穿刺次数增加时发病率高。
或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导 管的置入及拔除 3. 治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。
一.椎管内血肿
预防
1. 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺。 2. 对有凝血功能障碍及接受抗凝治疗的患者尽量
避免椎管内阻滞。 3. 对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、
凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间 （APTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者的利 益和风险后做出个体化的麻醉选择。有关椎管 内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。 一般认为，血小板低于80×10／L椎管内血肿风 险明显增大。
一.椎管内血肿
预防
4. 关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，椎 管内血肿的预防原则可参考美国局部麻醉和疼痛 医学会（ASRA）于2003年发布的椎管内阻滞与 抗凝的专家共识
5. 依据抗凝治疗的反应，确定神经功能监测的时间 间隔，对行溶栓的治疗的患者应每2小时进行一次 神经功能检查
6. 产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻 醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要， 血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。
2. 如仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺间隙的出血，难 以判断穿刺针尖所达部位是否正确，建议改换间 隙得新穿刺。
3. 麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和体 征。
三.感染
❖ 椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅 表感染和深部组织的严重感染。前者出现为 局部组织红肿或脓肿，常伴有全身发热。后 者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。细 菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、 严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期 约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结 果和影像学检查。