安全标准化表格汇总

目录
1、 年度安全工作目标考核表 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
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2、 安全责任考核制度考核表 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
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3、 安全专项费用使用情况表 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
6
4、 安全生产费用台帐 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
奖惩原因及依据
金额（元） 被奖惩单位或 奖 惩 个人签字
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事故简述：
安全事故报告书
年 月日
发生部门 当事人
直接原因：
原因分析
管理原因：
发生时间
发生地点
直接责任：
事故责 任分析
管理责任：
处理意见 整改措施
主管副总签字：
时间：
21
演练项目 演练目的 演练时间 演练地点 参演人员
演 练 记 录
现 场 救 援 讲 评
项目主要内容
所需主要设备 （材料）
数量
完成时间和进度
安全部门
财务部门
审批意见
分管经理
会计师
备注
总经理
（1） 应列入安全费用的物资名单：
工作服（夏、冬） 、三防工作服、计划外工作服、工作
帽、工作鞋、防护衣、安全帽、安全带、安全绳、绝缘鞋、
高压绝缘鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防爆手电（灯泡、电池）
、
各类手套、 各类口罩、 各类防护面罩、 各类防毒面具及配件、
空气呼吸器、安全警示标牌、各类灭火器及消防设施、避雷
针、洗眼器、淋浴器、安全项目所需要的各类物资、安全部
门同意的各类漏电保护器、安全部门同意的其它安全防护用 品 （2） 应列入安全费用的支出：
教育、检测、体检、安全设备设施维修、劳保用品、安 全评价、培训等费用
5
月日
安全生产费用台帐
项目说明
费用提取 费用合计 结存金额 金额（元） 金额（元） （元）
59
57、应急救援器材维护养护记录 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
60
58、安全检查计划 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
61
59、安全检查台帐 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
62
60、设备检修作业安全许可证 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
演练 评审
参演 人员 签名
应急预案演练记录
负责人签名：
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适用的法律法规及其它要求清单
序号
名称
实施日期
适用条文
备注
23
文件发放记录
序号
收文日期
文件字号
文件标题
签收
日期
备注
24
序 法律 /法规 号
法律法规及其他要求符合性评价
实施 日期
备注
（含验证时间）
18
编号： 隐患所属单位：
重大隐患名称
隐患部位
重大隐患档案表
隐患编号： 隐患排查时间：
可能发生的危害
治理到位前的 安全方法措施
重大隐患治理 概况
评价报告技术结 论
评审意见
治理时间表
责任人
消除验收情况
验收报告 验收人员 验收时间
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安全生产奖惩管理台帐
序号 时间 被奖惩单位或个人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
风险评价小组组长：
风险评价小组组员：
日程安排
日期 2010 年月日共天
编制人：
管理者代表批准意见：
年月日
8
签名： 日期：
危险源调查表
序 活 动 点 / 工 序 / 危险源及
号 部位
其风险
人员暴露 于危险环 境的频繁 程度
时态
状态
责 任 是 否 是 否 守 控制方法 备注 部门 受控 法
9
风险评价表
其它方面补充记录： 评估结论：（采取的相应措施）
参加评估人员
部门
职务或职称
15
培训签到表
序号
学员姓名 单位
序号
学员姓名 单位
16
隐患整改通知书
：
月 日经现场检查，你部门存在如下安全隐患，经研究，先提出如 下整改意见：
隐患名称
原因分析
隐患类型 （一般 /重大）
整改措施
整改负责人
要求完成时间
年月日
签收人
35
33、外来人员培训记录表 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
36
34、班组安全活动计划 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
37
35、班组安全活动记录表 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
38
36、管理部门安全活动计划 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
部位
风险
涉及部门
控制方法
11
重大风险清单（直接判断法）
序号 活 动 危 险 涉 及 标准临界量 （ t） 公司实际
是 否 级别 备注
点 / 工 源 及 部门
储存量
重大
序 /部 其 风
生 产 储 存 生 产 储 存 风险
位
险
现场 区
现场 区
12
风险控制岗位明细表
序号
危险源及其风险
风险级别
活动点 /工序 /部 位
备注
6
序号 姓名
从业人员工伤保险统计表
车间
岗位
交纳保险日期
7
风险评价计划 风险评价目的 ： 为了充分识别与评价公司生产过程中的安全风险，并提出相
应风险控制措施， 在出现新问题时能及时更新控制， 实现安全管理关口前移， 达 到事前预防、消减危害、控制风险。
风险评价范围：
风险评价准则：
风险评价方法：作业条件分析法（ LEC ）
轻伤人数 重伤人数 死亡人数 财产损失
年度安全工作目标考核表
考核项目
造成后果
考核意见
3
安全责任考核制度考核表
序号 被考核部门（人员） 得分情况 考核结果 扣分原因 考核时间
4
申请部门：
项目（或物资）名称
安全专项费用使用申请表
部门负责人：
日期： 年 月 日
项目性质
投资总额
申请理由及效果
工艺及布置说明
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37、管理部门安全活动记录表 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
40
38、安全设施台帐 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
41
39、安全设施检查、 维护保养记录 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
42
40、监视及测量设备设施台帐 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
63
61、动火、登高、受限空间作业安全许可证 ,,,,,,,,,,,,,,,,,
62、临时用电作业许可证 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
67
63、危险化学品汽车槽 （罐） 车卸车许可证 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,
68
64、综合性检查表 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
43
41、关键装置、 重点部位档案 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
44
42、安全作业证管理台帐 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
45
43、危险化学品出入库登记表 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
46
44、仓库巡检记录 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
签收日期
年月日
接此通知后，请按时间要求予以安排进行整改， 并将隐患整改情况及时反馈。
编制单位： 整改措施落实情况：
（注：整改通知书下达部门签章）
签发人：
年月日
跟踪验证结果：
整改负责人：
整改日期：
验证人：
17
验质日期：
序 检查 号 时间
隐患名称
隐患整改台帐
整改
整改情况
负 责 （含措施、整改期限）
人
验证人
序 活动点/ 危险 源及 涉 及
风险级别评价
号 工 序 / 部 其风险 位
部门
事 故 发 人 员 暴 露 事 故 后 风险值 生 的 可 于 危 险 环 果 的 严 D=LEC
能 性 境的频繁 重 性
（ L） 程度 (E)
（ C）
风险 级别
是否是 重大风 险
控制 方法
10
重大风险控制清单
序号
活动点 /工序 / 危 险 源 及 其 风险级别
控制措施
执行措施文 件编号
13
单位名称
主讲部门 受教育部门
（人员） 教育内容：
教育培训记录表
主讲人
教育类别 教育日期 参加人数
年月日
部门负责人
记录人
14
部门：
培训项目
培训效果评估表
编号：
培训对象
培训时间
培训教师
培训简况：（包括内容、教材、考核情况等）
学员考核成绩评估记录： （笔试、现场提问、评分）
73
69、特种设备安全检查表 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
70、班组日常安全检查表 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
2
被考核公司（部门） 考核部门
重大人身伤亡 重大火灾 重大爆炸
重大交通事故 重大生产事故 重大设备事故 “三废”排放
急性中毒 职工工作、生活环境