埋伏牙牵引同意书
拔牙知情同意书1@口腔 牙医 知情同意书 范本
拔牙知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________ 一、需拔牙手术的原因：不能保留的蛀牙：是否阻生齿：是否多生牙：是否隐裂牙、劈裂牙：是否残根：是否埋伏牙：是否正畸减数拔牙：是否乳牙滞留：是否外伤牙：是否牙周病无法保留的松动牙：是否二、手术禁忌症：心血管疾病：高血压、心脏病、心衰、心律不齐血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期长期服用药物：其他疾病：三、拔牙手术可能发生的并发症及风险，术中或术后可能出现的症状：1. 伤及临牙；2. 粘膜溃疡；3. 开口受限；4. 颞颌关节疼痛；5. 遗留<3mm的残根；6. 面部肿胀；7. 局部血肿；8. 窗口感染、干槽症等；9. 拔除上颌后牙时，有可能会引起鼻窦炎、上颌窦口腔瘘；10. 拔除下颌牙齿，有可能引起舌或下嘴唇麻木或下颌骨骨折。
四、拔牙术后注意事项：1. 纱卷或棉球需咬40分钟至1小时才能吐去，24小时内唾液内有少量血液属正常现象；2. 拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血，手术后尽快冷敷术区脸颊，以减轻肿胀，术后48小时开始热敷；3. 拔牙后2小时才能饮食（用对侧），可吃流质或半流质，不吃过硬、过热食物；4. 拔牙当天不能做剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吸烟、不吹乐器、不允吸创口、不漱口；5. 局部麻醉药性消失后，拔牙创口可能略有疼痛，请遵医嘱服药，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊；6. 除了第三磨牙与多生牙及正畸拔牙外，一般成人拔牙后均建议安装假牙，大约拔除后2个月来就诊安装。
五、本次拔牙手术牙位：六、本次拔牙手术费用：1七、备注：我已提供正确而完整的生理及心理健康资料；我已提供完整的药物、食物、麻药、花粉等过敏的资料，并且声明经内科或外科医生的检查，没有任何血液疾病及身体其他系统性疾病。
正畸知情同意书
海南口腔医院正畸科知情同意书亲爱的女士，男士，青少年：感谢您选择海南口腔医院正畸科，我们会真诚的为您提供优质的治疗，使您在颌面的美观和牙齿咬合得到有效的改善。
但是我们也要诚实的告诉您治疗中可能存在的风险，让您明明白白的了解可能会面临的风险情况，在有心理准备和仔细斟酌后选择合适的治疗。
希望您在我们科室的就诊是一次愉快地过程。
负责人：1、治疗效果矫正是以排齐牙齿，上下牙齿对合，前突的解决以拔牙间隙关闭为治疗结束。
按制定的方案进行。
但是，治疗效果在治疗结束后才能完全显示，医学的发展受到科技发展的限制，没有有效的方法进行治疗前的准确预测。
有些患者在治疗初期的主诉随着治疗中美观的改善，会产生美观焦点的转移，例如最初是要求解除“龅牙”，随着龅牙的改善，会产生新的要求比如：颧骨修整，下颌骨角修整等等，这种情况发生时我们本着对患者负责的态度（尤其是对女性患者负责），建议在您冷静考虑后再选择治疗。
道理很简单，矫正2~3年，如果您选择别的治疗又是1年左右，女性通过4~5年的自然年龄增加，“青春和美貌”不可能同时获得，所以要正确认识您的治疗结果是：治疗带来的容貌美观减去自然青春的流失，因此在对求美要求焦点转移后无法保证您一定对治疗效果百分之一百满意，因此治疗前我们会与每位患者详细沟通，也请患者仔细斟酌，再确定是否治疗。
成功的治疗需要您的精密配合，包括：按时复诊，保持良好的口腔卫生，避免矫治器的损坏或者脱落，仔细按照正畸医生的要求进行治疗。
如果您停止复诊三个月，将被视为放弃治疗，将不再被视为是我院的患者。
正畸治疗是个长期的过程，２～３年人体有自然的成熟或衰老，２～３年中人体可能发生许多身体的疾病，牙病、关节病，矫正对其他疾病没有防治的作用。
２、矫正中需要注意的异常情况正畸治疗开始，医师根据患者具体情况制定严谨、仔细的治疗计划。
然而，由于青少年颌面骨骼和牙齿在生长发育，成人的骨骼和牙齿在衰老，会出现不能预见的变化，在治疗过程中可能要对治疗计划做出适合当时条件调整和修改，患者及家长应保证配合医师进行这种调整。
口腔治疗同意书
口腔治疗同意书拔牙知情同意书牙拔除术就是口腔颌面外科得常见手术。
在拔牙过程中,医生需要综合分析病员得身体状况,以利决定就是否实行拔牙术与拔牙时间。
因此希望病员认真填写以下事项。
在＂有"上打＂∨”、如果病员隐瞒病史,造成得不良后果,由病员自行负全责.??姓名_＿__＿___ 性别_＿__＿＿__ 年龄＿_____＿_ 职业＿_＿__＿＿__＿_＿_??籍贯＿＿___＿＿___＿_＿______＿_＿住址＿___＿＿___＿＿__＿________＿_＿_ ?拔除患牙＿__＿_____＿___＿_____＿_＿2。
有无药物及麻醉过敏史(有无)??3、有无血液病(血?1。
有无拔牙史(有无)??友病、血小板减少性紫癜.白血病。
贫血等) (有无)?4。
有无心脏病.高血压、肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病(有无)5、就是否处于月经期或妊娠期(就是否)6.就是否空腹(就是否) ?7、就是否急性炎症期(就是否)??在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
??经治医生__＿____＿____ 同意拔牙病员__＿__＿_＿_?年月日?拔牙后注意事项1、紧咬纱球１小时后,轻轻吐出２、24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌吮拔牙创面、?3、2４小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊。
?４、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。
?6、一般拔牙后2—-3个月需镶假牙。
?＿_____＿＿＿______＿___口腔科拔除复杂牙患者须知复杂牙(包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等)拔除就是拔牙术中较为复杂、创伤大、术后局部反应及并发症较重得牙科手术,拔牙术中与术后可能出现下列情况: １、术中牙根折断,可按具体情况手术取出或保留观察,有时需二次手术拔除、?２、术后出血,需排除血液系统或颌骨血管瘤病变,需使用止血药物或手术缝合,必要时可在医院观察或输血。
口腔门诊正畸治疗知情同意书
口腔门诊正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：模型编号：亲爱的患者：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。
将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。
在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。
2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。
用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。
3.预约复诊，合理安排时间。
然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
疗效的好坏与您的配合直接相关。
为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。
2.按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。
费用不予退赔。
3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。
费用另记。
4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。
费用不予退赔。
5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。
其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。
拔牙的间隙一般都会被关闭。
拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。
处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。
口腔门诊正畸治疗知情同意书
口腔门诊正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：模型编号：亲爱得患者：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您得主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1、我们将使用正规得正畸矫治方法为您做矫治。
将采取必要得预防与救治措施以合理得控制医疗风险。
在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章与诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。
2、我们将根据您得错合畸形得类型与程度、年龄得大小、生长发育等多种具体情况，采用适当得活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。
用最合适于您得矫治方法与优质得医疗服务为您治疗。
3、预约复诊，合理安排时间。
然而，正畸治疗就是一个技术复杂、疗程较长得过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服得其她情况。
疗效得好坏与您得配合直接相关。
为了取得良好、稳定得疗效，在正畸治疗中，您需要了解与注意以下问题：一、充分与医生配合，听从医生得指导，就是治疗成功得关键。
1、正畸治疗开始前要进行全面得检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关得遗传、先天病史，健康情况。
2、按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。
费用不予退赔。
3、如果您得治疗需要使用其她正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。
费用另记。
4、如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。
费用不予退赔。
5、大约有1/3左右得患者需要拔牙治疗。
其主要作用就是解除牙齿拥挤，改善面部得外型。
拔牙得间隙一般都会被关闭。
拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。
处在生长发育期得少年儿童得颌骨生长方向与生长型，受其内因、环境及其她多因素影响，医生并不能完全控制，严重得骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。
口腔科相关同意书
口腔科相关同意书尊敬的患者：您好！当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了确保您对治疗过程和可能的风险有充分的了解，并保障您的权益，我们需要您签署相关的同意书。
以下是关于口腔科常见治疗项目的详细说明和同意事项，请您仔细阅读。
一、拔牙同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段，但也存在一定的风险和并发症。
在拔牙前，医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
然而，尽管我们会采取一切必要的措施，拔牙仍可能出现以下情况：1、出血：拔牙后创口可能会有少量出血，一般通过咬棉球或纱布可以止血。
但在极少数情况下，可能会出现出血不止，需要进一步的处理，如缝合止血、使用止血药物或输血等。
2、疼痛和肿胀：拔牙后创口周围可能会出现疼痛和肿胀，这是正常的术后反应。
通常在 2 3 天内会逐渐减轻，但也可能会持续更长时间，需要服用止痛药和消炎药来缓解。
3、感染：虽然我们会严格遵守无菌操作原则，但仍有发生感染的可能性。
感染可能会导致创口红肿、疼痛加剧、发热等症状，需要使用抗生素进行治疗。
4、牙根折断：在拔牙过程中，牙根可能会发生折断。
如果折断的牙根较小，且不影响创口愈合，可能会留在牙槽骨内；如果折断的牙根较大，可能需要进一步手术取出。
5、邻牙损伤：在拔除某些复杂的牙齿时，可能会对邻牙造成损伤，如松动、折裂等。
6、神经损伤：拔牙过程中可能会损伤下牙槽神经、舌神经等，导致下唇麻木、舌头麻木等症状。
大多数情况下，这种损伤是暂时的，但也有极少数情况可能是永久性的。
如果您同意接受拔牙治疗，请在下方签字：患者签名：＿________ 日期：＿________二、补牙同意书补牙是为了修复牙齿的缺损，恢复牙齿的形态和功能。
在补牙前，医生会根据牙齿的龋坏程度选择合适的补牙材料。
补牙过程中可能会出现以下情况：1、疼痛：在去除龋坏组织和制备洞形时，可能会感到疼痛。
如果疼痛较为明显，医生会采取局部麻醉来减轻疼痛。
2、补牙材料脱落：补牙材料可能会在咀嚼过程中脱落，需要重新补牙。
口腔治疗同意书
拔牙知情同意书牙拔除术就是口腔颌面外科得常见手术。
在拔牙过程中,医生需要综合分析病员得身体状况,以利决定就是否实行拔牙术与拔牙时间。
因此希望病员认真填写以下事项。
在＂有"上打＂∨”、如果病员隐瞒病史,造成得不良后果,由病员自行负全责.ﻫﻫ姓名_＿__＿___ 性别_＿__＿＿__ 年龄＿_____＿_ 职业＿_＿__＿＿__＿_＿_ﻫﻫ籍贯＿＿___＿＿___＿_＿______＿_＿住址＿___＿＿___＿＿__＿________＿_＿_ ﻫ拔除患牙＿__＿_____＿___＿_____＿_＿2。
有无药物及麻醉过敏史(有无)ﻫﻫ3、有无血液病(血ﻫ1。
有无拔牙史(有无)ﻫﻫ友病、血小板减少性紫癜.白血病。
贫血等) (有无)ﻫ4。
有无心脏病.高血压、肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病(有无)5、就是否处于月经期或妊娠期(就是否)6.就是否空腹(就是否) ﻫ7、就是否急性炎症期(就是否)ﻫﻫ在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
ﻫﻫ经治医生__＿____＿____ 同意拔牙病员__＿__＿_＿_ﻫ年月日ﻫ拔牙后注意事项1、紧咬纱球１小时后,轻轻吐出ﻫ２、24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌吮拔牙创面、ﻫ3、2４小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊。
ﻫ４、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。
ﻫ6、一般拔牙后2—-3个月需镶假牙。
ﻫ＿_____＿＿＿______＿___口腔科拔除复杂牙患者须知复杂牙(包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等)拔除就是拔牙术中较为复杂、创伤大、术后局部反应及并发症较重得牙科手术,拔牙术中与术后可能出现下列情况: １、术中牙根折断,可按具体情况手术取出或保留观察,有时需二次手术拔除、ﻫ２、术后出血,需排除血液系统或颌骨血管瘤病变,需使用止血药物或手术缝合,必要时可在医院观察或输血。
正畸知情同意书
正畸治疗知情同意书亲爱的患者：欢迎您到本诊所做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。
将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。
2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。
然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见情况。
疗效的好坏与您的配合直接相关。
为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。
2. 按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
超过六个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。
费用不予退赔。
3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。
费用另计。
4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。
费用不予退赔。
5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。
其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。
拔牙的间隙一般都会被关闭。
拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。
处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。
复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。
三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。
听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。
每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。
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埋伏牙牵引同意书
尊敬的家长：
根据我与您的诊断，我们建议对您的孩子进行埋伏牙牵引治疗。
为了确保您全面了解此项治疗，并为了法律合规，我们特此向您提供此份同意书。
埋伏牙牵引是一种常见的正畸治疗方法，用于纠正儿童牙齿不齐或颌骨发育不良的问题。
通过在颌骨中埋植一个固定的装置，牵引器通过适宜的力量帮助移动位置不正确的牙齿。
这种治疗需在一段时间内进行，并且需要经常来诊所进行调整。
我们已经与您详细沟通了埋伏牙牵引治疗的目的、过程、风险以及可能面临的并发症。
请确保您已经提出并得到了满意的解答，您充分明白其中的风险和效果。
同意书的签署是在您自愿的基础上进行的，并且代表您对该治疗的理解和接受。
您有权拒绝或要求进一步咨询，并且，您也有权随时撤销同意。
此同意书在签署后将作为治疗过程中的法律依据，并需妥善存档保存。
请您确保提供准确的个人信息，并在签字前仔细阅读并理解所有内容。
谢谢您的配合与信任。
客户签字: 日期:
医生签字: 日期:。