慢病相关表格及填表说明 (1)
滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表
滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整字迹清晰；
2、申请鉴定主要原因栏由被鉴定人所在诊疗（住院）医院指定医师填写；
3、医院认定意见栏由被鉴定人住院医保办填写、盖章；
4、查体记录及诊断意见栏，由人力资源和社会保障部门组织所聘医学专家填写。
二、医疗保险门诊慢性病申报需要材料：
1、门诊慢性病申报表一式一份（用A4纸反正面打印）；
2、医疗保险证（卡）或医保缴费发票复印件一份；
3、身份证复印件一份；
4、门诊病历原件（即挂号本或初诊病历）；
5、县级以上医院诊断证明书原件及与病情相关的检查检验报告单；
6、近两年医院的住院病历有效复印件；
7、一寸彩色照片两张；
8、医疗保险统筹费用结算单。
慢病表格
册1高血压患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：高血压患者随访管理情况汇总表季度2、血压达标人数=最近一次随访血压＜140/90mmHg患者数。
3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。
4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。
5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
附表2：高血压患者基本情况目录表（年）备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。
5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。
6、目录管理：要求电子版、纸质存档。
册2糖尿病患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：糖尿病患者管理情况汇总表季度2、血糖达标人数=最近一次随访空腹血糖＜7.0mmol/L患者数。
3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。
4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。
5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
附表2：糖尿病患者基本情况目录表（年）4、备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。
5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。
6、目录管理：要求电子版、纸质存档。
册3重性精神疾病患者管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：重性精神疾病患者管理情况汇总表季度附表2：重性精神病患者基本情况表（年）册4辖区常住人口基本信息登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：镇（苏木）村（社区）常住人口统计表年附表2：乌审旗外来常住人口（流动人口）登记表（年）附表3：乌审旗户籍人口摸底登记表（年）册565岁及以上老年人健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：表1：65岁及以上老年人健康管理情况口汇总表季度附表2：老年人健康管理情况汇总表季度注：苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
慢病相关表格及填表说明 (1)
1
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
□
脏
口 腔
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿(假牙)
□/□/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
器
视
力
左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
功
能
听
力
1
听见
2听不清或无法听见
□
运动功能
1
可顺利完成
2无法独立完成任何一个动作
□
眼 底*
1
正常
2异常
□
皮
肤
1
正常
2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明。
12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
健康体检表
姓
名：
电话：
编号□□□□-□□□□□
体检日期
年
月
日
责任医生
内 容
检 查 项 目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
□
巩
膜
1
正常
2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1
未触及2锁骨上
3腋窝
4其他
□
桶状胸：1否
2是
□
肺
呼吸音：1正常2异常
□
罗 音：1无
2干罗音3湿罗音4其他
□
心
脏
心率：
次/分钟
心律：1齐
2不齐
3绝对不齐
□
杂音：1无
慢性病表格
附件1 20 年月份甘肃省主要慢性病防治工作报表（试行）（1）填报单位：（盖章）年月日20 年月份甘肃省主要慢性病防治工作报表（试行）(2）填报单位：（盖章）年月日附件2甘肃省主要慢性病防治工作报表填写说明1．地区名称：市级填写辖区县市区名称，县级填写辖区乡镇/街道名称,乡级填写辖区行政村/居委会名称。
2．常驻人口数：辖区常住居民数和辖区内居住6月以上居民数之和。
3．辖区医疗卫生机构数：辖区内各级各类医疗卫生机构总数。
4．开展慢病防治机构数：指承担基本公共卫生服务慢病防治项目的医疗卫生机构数。
5．实际建档人数：指累积建档人数。
6．建立电子档案人数：指已建立健康档案信息，并录入健康档案数据库的人数。
7．建档动态管理人数：指档案中有动态记录的档案管理人数。
8．高血压患者人数：指辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用全国近期高血压患病率18.8%）。
9．高血压管理人数：辖区内已登记造册并进行管理的高血压人数。
10．高血压规范管理人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求进行高血压患者管理的人数。
11．高血压血压控制人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求，最近一次随访血压达标人数。
12．2型糖尿病患者人数：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率、辖区常住人口总数×总体糖尿病患病率（成年人糖尿病患率和总体糖尿病患率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得；或是选用全国近期2型糖尿病成人患病率9.7％）。
13. 2型糖尿病管理人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求管理的2型糖尿病人数。
14. 2型糖尿病规范管理人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求进行糖尿病患者健康管理的人数。
15. 2型糖尿病血糖控制人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求最近一次随访空腹血糖达标人数。
16. 肿瘤患者人数：指辖区常住成年人口总数×肿瘤患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用全省近期肿瘤患病率）。
慢性病报表数据填报操作指南
慢性病报表数据填报操作指南一、表1-2 居民健康档案建档统计报表1. 新建档，累计建档数据获得途径，均从特殊系统—综合查询—录入人数进入。
1-1、下图为累计建档人数查询，不修改建档时间所查询到的录入人数即为累计建档人数。
1-2、下图为新建档人数查询，修改建档时间（所要报送之报表月份起止时间）所查询到的录入人数即为累计建档人数。
2.慢病累计筛查人数（例）数据获得途径，从特殊系统—综合查询—慢病统计—慢病汇总统计进入，之后直接点击查询。
即可获得各种慢性病累计筛查人数。
如果想获得慢性病本月筛查人数，修改建档日期重新点击查询即可获得。
二、表2-2 慢性病病人管理统计报表1.辖区18岁以上人口数据获得途径，从特殊系统—综合查询—多档合一进入。
修改年龄段，年龄段修改为从18岁到200岁（当然不一定非要是200岁，可能没有人活到200岁吧，我这里是随便输入的），然后点击查询，我的查询出来的总计：31940行，这个数据即为辖区18岁以上人口数据。
需要说明的是，如果本身居民健康档案还没有全部建立完成的，这个数据当然就不准了，包括后面的很多查询数据都存在相同的问题，如果是居民健康档案没有全部建立的，查询到的数据就不准，后面我就不一一再提了。
2.辖区慢性病人总数（人）、建档慢病人数（人），从特殊系统—综合查询—慢病统计—多条件查询进入。
进去之后直接点击查询就能查询到辖区慢性病分类人数。
3.管理人数数据获得，从特殊系统—综合查询—统计查询进入，进入之后，点击慢病年检统计，高血压就点击高血压年检，糖尿病就点击糖尿病年检，修改时间为报表上报月份的起止日期，居委会选择为全部，点击查询，序号数即为管理人数，见下图：三、表3-2 老年居民健康管理统计报表1.辖区老年人口数（人）、建档老年人数（人）。
○1首先需要设置老年人年龄段，由于2009年规定老年人为70岁以上，2010年为65岁以上，2011年为60岁以上，所以，需要更改老年人年龄段为60岁起。
慢病填表说明
3、考核指标及解释（1）高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。
（2）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
（3）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
（4）糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。
（5）糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（6）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
4、名词解释（1）高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少 1 次；（2）高血压患病率（据2002 年全国居民营养调查高血压患病率12.2% 推算）。
（3）高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访 1 次,1 年至少 4 次；（4）血压达标或控制标准：患者血压＜140/90 mmHg。
（5）糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少 1 次；（6）糖尿病患病率：（2002 年全国居民营养调查糖尿病患病率 4.62% 推算）（7）糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访 1 次，每年至少 4 次；（8）空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜7.0mmol/L。
（9）知晓率：可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象，在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。
（10）高血压高危人群：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。
职工基本医疗保险门诊慢性病申报表
性别
年龄
人员类别
联系电话
身份
证号
医疗保险IC卡号
申报慢性病病种
病情摘要
需提供申报
材料
1、身份证复印件（）
2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）
3、诊断证明（）
4、检验报告（）
5、近期住院病历复印件（）
确认病种：确认类别：
最高支付额：
因病情无法认定需做检查项目
医师签名：
患者可自行选择两家定点医疗机构
1、
2、
患者可自行选择两家定点零售药店
1、
2、参保单位（盖章）：单 Nhomakorabea负责人签字：
单位专管员签字：
患者本人签字：
年月日
专家组鉴定意见：
组长：成员：
医疗保险管理局审批意见：
领导签字：经办人：
年月日
职工基本医疗保险门诊慢性病申报表
说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料。①三级或三级以上医院的住院病历资料复印件。②副主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人员类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、灵活就业人员、关闭破产企业退休人员。
公共卫生慢病表格大全
秦皇岛市基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案为认真贯彻落实《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号），根据河北省卫生厅关于印发《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》（冀卫疾控［2010］25号）文件，结合我市实际，制定本实施方案。
一、工作目标（一）总目标1、建立和完善慢病防治网络。
2、提高高血压和糖尿病患者管理率。
（二）阶段目标1、建立慢病防治网络。
年内各县区疾病预防控制中心都要成立慢病科，有专人负责此项工作。
2、年内高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70% ，农村≥50%。
3、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。
—1 —（三）考核指标及解释1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。
2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
4.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。
5.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
二、工作内容和方法（一）高血压、糖尿病管理对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
年
月/ □确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
往
史
手 术
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
外 伤
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
输 血
1
无
2有：原因①
时间
/原因②
时间
□
父
亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
家 族 史
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子
女
□/□/□/□/□/□
1
无2高血压
3糖尿病
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
式
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒 ５其他
□/□/□/□
1无2有（工种
从业时间
年）
□
毒物种类 粉尘
防护措施1无2有
□
职业病危害因素
放射物质
防护措施1无2有
□
接触史
物理因素
防护措施1无2有
□
化学物质
防护措施1无2有
□
其他
防护措施1无2有
职
业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
商业、服务业人员
4农、林、牧、渔、水利业生产人员
5生产、运输设备操作人
员及有关人员6军人
7不便分类的其他从业人员
8无职业
□
婚姻状况
1
未婚
2已婚
3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
1
城镇职工基本医疗保险
2城镇居民基本医疗保险
3新型农村合作医疗
□/□/□
支付方式
4
贫困救助5商业医疗保险6全公费
□
巩
膜
1
正常
2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1
未触及2锁骨上
3腋窝
4其他
□
桶状胸：1否
2是
□
肺
呼吸音：1正常2异常
□
罗 音：1无
2干罗音3湿罗音4其他
□
心
脏
心率：
次/分钟
心律：1齐
2不齐
3绝对不齐
□
杂音：1无
2有
□
压痛：1无
2有
□
包块：1无
2有
□
查
腹
部
肝大：1无
2有
□
体
脾大：1无
2有
□
移动性浊音：1无2有
助
尿常规*
其他____________________________________
检
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
查
心电图*
1
正常
2异常
□
2
尿微量白蛋白*
___________mg/dL
大便潜血*
1
阴性
2阳性
□
糖化血红蛋白*
2异常
□
宫体
1
未见异常
2异常
□
附件
1
未见异常
2异常
□
其
他*
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
辅
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
1
未发现
2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
现存主要
心脏疾病
6
心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□/□
健康问题
血管疾病
1
未发现2夹层动脉瘤
3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
1
未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
眼部疾病
5
其他
□/□/□/□
神经系统疾病
1
未发现2有
□
其他系统疾病
1
未发现2有
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺
序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；
下岗待业或无工作经历者需具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
5柴火
6其他
□
生活环境*
饮水
1自来水
2经净化过滤的水3井水
4河湖水
5塘水6其他□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶
4露天粪坑5简易棚厕□
禽畜栏
1无
2单设
3室内
4室外
□
填表说明：
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条
目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0-6岁儿童无须填写该表。
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
胸部X线片*
1
正常
2异常
□
B超*
腹部B超
1正常
2异常
□
其他
1正常
2异常
□
宫颈涂片*
1
正常
2异常
□
其他*
1未发现
2缺血性卒中
3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作
脑血管疾病
6其他
□/□/□/□/□
1
未发现
2糖尿病肾病
3肾功能衰竭
4急性肾炎5慢性肾炎
肾脏疾病
6其他
□/□/□/□/□
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。
5．脏器功能
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍
2非户籍
□
民
族
01汉族99少数民族
□
血
型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH：1阴性2阳性3不详
□/□
文化程度
1
研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲10不详
□
0
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员
居民健康档案封面
编号□□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现 住 址：户籍地址：联系电话：
乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：
建档单位：
建 档 人：
责任医生：
建档日期：年月日
个人基本信息表
姓 名：
编号□□□□-□□□□□
性
别
1
男2女9未说明的性别0未知的性别
□
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点
人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。
3．一般状况
体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。
□
1
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
□
脏
口 腔
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿(假牙)
□/□/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
器
视
力
左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
功
能
听
力
1
听见
2听不清或无法听见
□
运动功能
1
可顺利完成
2无法独立完成任何一个动作
□
眼 底*
1
正常
2异常
□
皮
肤
1
正常
2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和
发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗
□
入/出院日期
原 因
医疗机构名称
病案号
住院史
/
住院治疗
/
情况
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
家 庭
/
病床史
/
3
药物名称