耳鸣评分表

耳鸣问诊与评估表
姓名：性别：年龄：电话：职业：
现居住地：
病史问卷表
主诉：
现病史：既往史：
治疗史：耳镜检查：
听力损失情况:（请在选项下打勾）
❑是❑否你认为有听力问题吗?
❑是❑否听别人说话有问题?
❑是❑否你对大声敏感吗?
❑是❑否你对听高频声有问题吗?
❑是❑否你在噪音下交流有困难吗?
医学方面的病史:（请在选项下打勾）
❑是❑否你有过头部损伤吗?
❑是❑否你有过噪音接触史?
❑是❑否你有过眩晕吗?
❑是❑否你看过心理医生吗？
❑是❑否你有反复发生的耳部感染吗?
❑是❑否你曾经做过耳科手术吗?
❑是❑否你曾经有过其他疾病手术的病史吗?
❑是❑否你患有他慢性病或什么严重的疾病吗? 如果有，请详细解释：_____________ _____
❑是❑否你有任何心血管方面的疾病吗? 如果有，请详细解释：______ __ _ ________________
❑是❑否你现在是否在服药? 如果有，请详细解释： _______________________________ __
❑是❑否你有任何肌肉源性疾病吗?(肌肉营养不良、重症肌无力等)
❑是❑否你使用过耳毒性药物（如庆大霉素，链霉素，卡拉霉素，化疗药等）?
康复器械使用情况:（请在选项下打勾）
❑是❑否你的用过助听器吗? 如果是，请详细解释：
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❑是❑否你认为助听器对改善耳鸣有一定效果吗? 如果是，请详细解释: _______ __________
❑是❑否你的用过耳鸣掩蔽器或类似的器械吗? 如果是，请详细解释：________
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你使用过耳鸣掩蔽器或类似的器械后，认为耳鸣有改善吗? 请详细解释：____
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1、您的耳鸣音调最像以下哪一种声音：（如果有多种声音，可多选）
尖声粗声嗡嗡声蝉鸣声哨声嘶嘶声砰砰声吹风声搏动声雷鸣声
海潮声浪涛声咚咚声呼呼声流水声铃声滴答声吱吱声达达声沙沙声叩齿声吹号声其他（可具体描述）：
2、您的耳鸣通常出现在什么部位：
右耳左耳双耳头部其它
3、如果您有双侧耳鸣，哪侧更为严重？
右侧左侧一样无双侧耳鸣
4、耳鸣种类数:
一种（单音调声）二种三种或三种以上
5、耳鸣病程：
0~1年 1~5年 5~10年 10年以上
6、以1——10来分级，您耳鸣的响度是多少级？
耳鸣响度极小甚至感觉不到 (1 2 )
耳鸣响度轻微,但肯定听到 (3 4 )
耳鸣较响 (5 6 )
耳鸣很响,有吵闹感 (7 8 )
耳鸣极响,相当于患者体验过的最响环境声 ( 9 10)
如果您是双侧耳鸣，较轻那侧的响度级为：
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7、您的耳鸣是：
持续性间歇性
如果耳鸣时有时无，什么时候出现和消失：
8、您的耳鸣是突然出现还是逐渐出现的？
突然逐渐不确定
9、在安静的环境中，您是否总能听到耳鸣？
一直大多数时间有时候很少
10、在有背景噪声的环境中，你是否总能听到耳鸣？
一直大多数时间有时候很少几乎听不到
11、耳鸣是否影响您的睡眠？
一直经常有时候很少几乎不
12、你是否已经适应耳鸣？
没有有一点中度适应基本完全适应
13、使您耳鸣加重或缓解的因素：
14、您的耳鸣出现后是否有什么变化？
无改变声音变小声音变大
变化的频率和时间是：
只改变一次每月变化几次每周变化几次每天变化几次
15、耳鸣对您日常生活的影响？
A 不影响
B：有轻微影响，但并不引起心烦，工作或学习时可忘记
C：中度影响，使人常感心烦，工作或学习时也不能忘记
D：较大影响，使人不轻松愉快，并在一定程度上影响工作和学习
E：非常影响，使人极不愉快，且心烦意乱，注意力不集中，仅能从事一些简单工作
F：极大影响，使人筋疲力尽，几乎不可能正常生活和无法工作学习
烦躁评估表
评价由耳鸣状况给自己带来的烦躁程度。

0级无烦躁没有耳鸣
1级微度烦躁偶有耳鸣,但不觉得痛苦
2级轻度烦躁持续耳鸣,安静时明显
3级中度烦躁在嘈杂的环境中也有持续耳鸣
4级重度烦躁持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍
5级极重度烦躁持续重度耳鸣不能工作
6级最烦躁由于严重的耳鸣,有自杀倾向
耳鸣严重程度评估指标及评分标准
注：评估时根据最近1周的表现，如出现的时间≤1/5定义为“有时”，超过1/5但不足2/3定义为“经常”，≥2/3以上定义为“总是”
根据以上各项指标的总评分将耳鸣的严重程度由轻到重分为1~5级：1级：≤6分；2级：7~10分；3级：11~14分；4级：15~18分；5级：19~21分。

根据以上耳鸣程度分级，拟定以下疗效评定方法：
痊愈：耳鸣消失，且伴随症状消失，随访一个月无复发；
显效：耳鸣程度降低2个级别以上（含2个级别）；
有效：耳鸣程度降低1个级别；
无效：耳鸣程度无改变。

耳鸣残疾评估量表(tinnitus handicap inventory，THI)
注：F功能性、E情感、C严重性
每项选择：“是”记为4分，“有时”记为2分，“无”记为0分，最高100分。

耳鸣残疾分为四级：第一级：0—16分，无残疾；
第二级：18～36分，轻度残疾；
第三级：38—56分，中度残疾；
第四级：58～100分，重度残疾。