听力损伤残疾程度

听力损伤残疾程度在医疗事故分级标准中的这几个关于耳的条款，皆是规定的听力减退的，没有对耳鸣做出相应的规定，也没有对鼓膜的缺损做出规定。

对耳廓的缺失有专门的条款，但是在释义的时候没作说明，只是在毁容条款作了评定，因此在这里一并作介绍。

一、耳的功能结构各器官的生理功能建立在其应用解剖之上，因此，要了解耳的功能及各种损伤对其功能的影响，必须熟悉耳部的生理解剖结构。

耳包括外耳、中耳、内耳、内耳道。

外耳包括耳廊和外耳道。

外耳道的骨部、中耳、内耳和内耳道都包括在颞骨内。

中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突腔四个部分。

内耳又称迷路，外有骨壳、骨迷路位于颞骨岩内，骨迷路内包含膜迷路，膜迷路内含淋巴。

骨迷路分为前庭、半规管和耳蜗三部分。

膜迷路借纤维来固定在骨迷路内。

膜蜗管底的基底膜上有由支柱细胞，内、外毛细胞和胶状盖膜等形成的螺旋器，又名柯替氏器，是听觉感受器的重要部分。

内耳道内含有面神经、听神经及基底动脉的内听支。

听神经在内耳道内分为前庭神经和蜗神经两支。

耳是一种高度发育的感觉器官，其主要功能有二：一是管听觉，二是管平衡。

听觉是人的主观器官，声音则为一种物理性能。

物体振动后引起空气的振动而形成了声波。

物体每秒振动的次数称为频率，频率的高低决定音调的高低，振幅的大小则决定声音的强度。

人耳对不同频率的声波的敏感性不同，一般以对频率为1000赫～3000赫的声波最为敏感。

声音的强度以分贝为单位，简称dB。

足以引起听觉的最小声音强度，就是一个人对该频率声波的听阈。

声音传入内耳有两种途径，一是空气传导，二是骨传导。

在正常情况下，以空气传导为主。

空气传导的途径是：声波→耳廓→外耳道→鼓膜→听骨链→前庭窗→内耳淋巴液波动→螺旋器→听神经→听觉中枢。

正常的空气传导以外耳→鼓膜→听骨链→前庭窗的途径最为有效。

声波经颅骨传入内耳的途径称为骨传导，有移动式和挤压式两种传入方式。

二者协同可刺激螺旋器引起听觉，但其传音效能与正常的空气传导相比则微不足道。

听觉损伤是医疗纠纷中和其他伤害案件中相对比较多的，是各类害伤残评定的重要内容之一，听觉丧失的检查专业性又比较强，其他门类科室的一般医师是不会操作的。

因此对听力障碍的检查和确诊必须由耳科专家操作。

听力障碍常发生于耳部直接或间接受到外伤，或者颅脑部受到外伤之后。

由于听觉系统在生理功能上的重要性，这类损伤比较特殊，对伤者各方面的影响也是显而易见的。

严重的听力障碍会给伤者的日常生活带来很大的不便，致使工作效力、社会交往能力下降，并直接影响到受害人的身心健康。

当头部受到损伤后引起鼓膜穿孔、中耳、内耳结构受损，均可出现听力下降或丧失，如果在医疗终结后仍遗有听觉障碍，对日常生活、工作学习等有不同程度的影响，即可构成残疾后遗症。

耳廓及外耳道虽然在听觉功能中占的地位不太重要，但如果耳廓缺失，外耳道闭锁或不通鸣时，也可影响声音的接收和传入。

耳廓及外耳道可以帮助收集传导声波并稍有扩大声音的作用。

在动物身上表现的比较明显突出，动物的耳廓较大且能活动，便于收集声音并借以判别声音来自的方向，对动物追捕猎物或躲避危险，提高生存竞争能力十分重要。

随着人类的进化，耳廓已变得很小，很仍具有动物大耳朵的功能作用，只是功能已弱化。

因此，人的耳廓缺失真正对听力影响不太大，但耳廓对耳的深部结构有一定的保护作用，且和其他面部器官组成一个协调的整体，在构成人体容貌方面起到很大作用。

因此在医疗事故分级标准中专门规定了耳廓缺损和严重畸形的鉴定标准。

二、听力障碍残疾听力障碍是指耳部外伤，脑部外伤造成的听力丧失，导致听不到外界的声音，难以从事正常的语言交流。

听力障碍的检查方法很多，但总结归类可分为主观检查和客观检查两大类。

常用的听力检查宜用纯音听力计以气导为标准。

为了鉴别伪聋、精神性耳聋，保证伤残评定的科学性，医疗事故的技术鉴定人员认为必要时可做脑诱发电位的客观测定、声阻抗检查和耳蜗电图的检查等。

听力级单位为分贝（dB），一般采用500、1000、2000赫兹三个频率的平均值。

这一平均值相当于生活语音的阈值。

声音强度为0dB时，正常人的耳朵就应该能听到。

但语音听力减退在25dB以下时，也还属正常的听力范围。

伤残评定时主要依据受伤后的听力功能，联系损伤当时的伤情及所造成的后果，全面分析，综合评定。

残疾评定时间一定要在医疗终结后进行。

听力障碍的分级：伤者自觉听力障碍的程度因人和职业而有所不同，依据听觉灵敏度的平均听力水平，听觉障碍分为以下五级：（1）极度听觉障碍，91dB以上；（2）重度听觉障碍，71～90dB；（3）中等重度听觉障碍，56～70dB；（4）中度听觉障碍，41～55dB；（5）轻度听觉障碍，26～40dB。

由于随着年龄的增大，听力有生理性下降的规律，一般情况下，当伤者年龄超过60周岁时，必须进行老年性听力损伤的修正，从60周岁开始，年龄每增加一岁，递减0.5dB。

国际卫生组织对听力损伤分级法（1980）听力曲线分型，可分为以下5型：Ⅰ型：连续音与断续音两线基本重合，正常听力与传音型耳聋多为此类型。

Ⅱ型：两线在低频重合，而在中频以上连续音听阈比继续音提高10～15dB，此型听力常见于耳蜗病变。

Ⅲ型：开始时两组重合，但不久连续音阈值便有明显提高，两线间距离可扩大至40～50dB。

Ⅳ型：全频程连续音阈值都高于断续音，两线几乎平行而保持20dB以上的差距。

耳蜗后病变，特别是患听神经瘤时是Ⅲ型和Ⅳ型。

Ⅴ型：该型自描曲线，断续音听域在某些频率甚或全程反而高于连续音，此型听力可见于精神性耳聋。

听神经损伤主要是颅脑损或脑部手术中伤造成的，损伤的是第八对脑神经。

损伤后的临床表现主要表现有两大症状，一是听力障碍，二是平衡障碍。

伤者突出的表现为耳鸣、外耳道阻塞感，听力下降，尤其对高音感觉差，此种症状在临床上称为神经性耳聋。

平衡障碍主要表现在眩晕，恶心、呕吐、面色苍白或发黄可多汗等，有典型的迷走神经刺激症状。

上在听力检查的时候，表现为音叉试验气传导较骨传导强，骨传导与正常侧比较，声响持续时间短。

平衡障碍的检查可发现眼球水平震颤，指示试验阳性，即患者两上肢向前方水平伸直，闭目时病侧肢体向患侧偏斜、倾倒，在闭目难立试验时更为显著。

踏步试验异常，即闭目在一条直线上前进、后退5米（或5步），反复试验进行，患者则向病侧偏转，步迹呈星状，亦称是星迹步态。

如果发生听神经损伤时，应于下列几种疾病作严格的鉴别诊断：（1）内耳眩晕病：又称美尼尔氏综合征，此病没有外伤史，发作突然，甘油试验阳性；（2）前庭神经元炎：无外伤史，常在感冒发烧后出现，是一种病毒感染性疾病；（3）迷路炎：中耳炎可以引发本病，有炎性症状表现；（4）位置性眩晕；（5）听神经鞘瘤：头颅CT或磁共振可以确诊；（6）药物中毒可以引起听神经损伤。

三、鼓膜损伤残疾现在发生鼓膜损伤的医疗纠纷是不少，但是当发生医源性鼓膜穿和缺损后，医疗机构也作了相应的补救措施，给予鼓膜修补。

对于此种情况的是否还认定是事故，作者认为当医疗服务中致人鼓膜缺损，既使作了人造鼓膜的置换，也还是要认为是医疗事故。

为什么对于此种问题还应当按医疗事故处理在后面作以详述。

人的鼓膜是一种薄膜组织，上面分布有丰富的血管和神经，在受到直接外力的作用下可以发生破裂、穿孔和缺失。

例如锐器的刺创伤、热金属或腐蚀剂直接接触到鼓膜所引起的烧烫伤或穿孔和缺损等。

在许多情况下，间接暴力也可以发生鼓膜的损伤，当鼓膜内外空气压力的剧烈改变，例如爆炸、掌击耳部、跳水等，均可引起鼓膜的爆破性穿孔。

在日常的生产劳动和斗殴事件中或者是医疗服务中，多半是发生一侧鼓膜损伤，两侧同时发生破裂的比较少见。

鼓膜位于外耳道深部，较为隐蔽，又有弯度的外耳道保护，直接造成损伤也不太容易。

多数是间接损伤，当较强暴力造成下颌骨骨折，乳突损伤、颞骨骨折等情况可合并鼓膜损伤。

外伤性鼓膜裂隙性损伤如不合并局部细菌感染时，经1～2周的时间大多数会自行修复愈合，对听力没有什么多大影响。

如果穿孔较大，属于缺损性大穿孔的，一般不会自行愈合，如果一般性穿孔破损合并化脓性感染的，也会使原破损处的穿孔扩大，一般情况下，也不会愈合。

对于长期不能愈合的鼓膜损伤缺损，可考虑作人工修补术，无法修补的或不作修补的，这时必然对听力产生较大影响。

听觉机能也就是听力，当外伤后造成听觉机能丧失的，在临床上分为全部丧失和部分丧失，根据丧失的程度又分为极重度听觉障碍、严重度听觉障碍、重度听觉障碍、中度听觉障碍和轻度听觉障碍五个等级。

对于听方丧失程度的确定，在临床主要是依据客观检查法，用主观检查的方法所确定的听力丧失等级不能作为保险理赔的依据。

四、伤害残疾评定要点1. 耳部有直接或间接的外伤史，在伤后立即就会出现听力下降、耳内疼痛、耳内轰鸣，有半数以上的伤者同时还可以感到短暂性眩晕，外耳道流出少量血液，如伴有颞骨骨折时，流出的血液相对较多，如合并有颅底骨折时，流出的血液中有脑脊液成分。

2. 有时可见到耳廓周围的软组织有皮下瘀血或皮下血肿情况出现，严重的可见到软组织挫裂伤。

3. 检查外耳道有少量血痂附着，鼓膜充血水肿，挤伤部位可能有血痂附着或淤血斑。

流出的血样分泌物应做化验检查，如内含脑脊液时就可以确诊有颅底骨折并存。

4. 用耳镜可以直接观察到破裂的鼓膜，破裂的鼓膜呈不规则形，较大穿孔可以看到破损的鼓膜边缘向内翻。

大多数鼓膜穿孔的部位在鼓膜前下方或后下方。

5. 外伤性鼓膜穿孔的，很容易合并细菌感染化脓。

在作检查的时候，可以看到有分泌的脓性液体，细菌培养阳性。

6. 如果属脑损伤造成的鼓膜穿孔时，患者一定要有颅脑损伤的客观症状，体征和临床辅助检查发现原发性损伤病灶。

如果伤者合并有内耳损伤时，伤后可有头痛、眩晕、平衡失调，耳鸣、耳聋、眼球水平性震颤、听力障碍等。

直接原因引起的鼓膜穿孔，一般出现传导性耳聋，纯音测听力26～40dB。

而间接外伤引起的穿孔，可出现混合性耳聋，并且耳聋的程度较重，一般大于40dB。

听力检查宜用纯音听力计以气导为标准，为了鉴别伪聋、精神性耳聋，保证伤残评定的科学性、客观性，原则上要对伤者进行脑干诱发电位的测定、声阻抗检查和耳蜗电图检查。

7. 认真做好损伤与疾病的鉴别诊断工作，对于这个问题，一是可以通过耳检查确定伤者是否患有慢性中耳炎或原来就有鼓膜穿孔，二是调查伤者伤前的听力资料、外伤史、家族史等，排除有无伪装性耳聋的可能性。

8. 认真做好颅脑损伤的伤残评定工作，原发性损伤残疾程度与外伤性耳聋，鼓膜穿孔要分别做出评定。

对于外伤性听觉丧失的伤害评定还应该注意以下几点：9. 伤者伤前既往健康，听力正常。

在耳部和颅脑损伤之后接着就出现典型的听力下降或全部耳聋。

耳聋的特点以高音调损失为主，有时有波动性听力减退，时好时坏，即使好的时候听力也是不如伤前。

常伴有阵发性耳聋和眩晕，眩晕严重时可有恶心呕吐现象，有的病人平衡有失调，出现站立不稳或行走不稳。