家长来访咨询记录表
教育机构学生、家长来访接待用语
学生/家长来访接待用语
来访者进门后，我们应从座位上站起来招呼：“您好！请问有什么可以帮助您吗？/请问是来咨询课后辅导课程的吗？”
然后请家长入座，再倒水，之后询问：（逐一进行）
1、您需要我们帮孩子补哪科呢？/孩子在哪些科目上需要提升呢？
2、您的孩子这科的成绩怎么样呢？（主要包含：分数、排名，随之询问年级、学校，并做好相关记录）
3、（基本信息填好后，找相关负责人来洽谈）可以说：“家长请稍等，我让我们这边的课程顾问/咨询师来帮您的孩子分析一下，为您的孩子选择更适合他/她的班型和授课方式。
”
（若来访者是学生，则需在用语上做相对改动）。
小学 一年级 心理咨询记录表(面询)
找出不愿意上课的原因，帮助其独立进入学校上课。
辅
导
过
程
记
要
1.通过沙盘游戏打破与学生的隔阂，询问其不愿意上课的原因：老师批评了自己，觉得学校不好玩。
2、学生下课不与同学玩耍，就坐在自己座位上。
3、解决问题：建议学生多与学生玩耍，并带学生去窗外看学生玩耍的过程；建议该生若不好玩可以随时来这里玩。
* * 小学心理咨询记录表（面询）
姓名
& &
性别
男
年龄
6
班级
x x
来访时间
时长
45分钟
基本情况
求助问题
六岁半，新学期一周后不愿意来校，必须家长陪同在教室外面才愿意在座位上。
辅导目标
独立来上课
辅
导
过
程
记
要
新学期一开始积极来学校，一日放学后去了社团，第二天便不愿意来学校，家里人问她也不说原因。三岁半以前由爷爷奶奶带，家就在学校后面，交流过程中发现，不愿意聊自己的事，问名字都不愿意说。警惕心很强。其他老师跟她说话基本不开口。
辅导结束后反思与反馈
家庭是孩子的第一所学校，家庭在教育中承担着不可小觑的位置。
咨询师签名：x x老师
* * 小学心理咨询记录表（面询）
姓名
& &
性别
男
年龄
6
班级
x x
来访时间
时长
30分钟
基本情况
求助问题
在课堂上注意力不集中，不听讲，成绩较好。认为自己很聪明，只要稍微听点看点书就能做的很好。但是粗心，不爱惜文具。
辅导目标
让其明白学校有学校的规矩要遵守。碰到老师要打招呼，做个有礼貌的孩子。
幼儿园家长来访登记表及其他表格
幼儿园家长问卷调查表尊敬的家长，为了使您的孩子在XX幼儿园得到良好的服务，让小朋友在我园得到体、智、德、美的全面发展，并使我园保教工作做得更好，营造一支工作责任心强、服务质量好、组织教学质量强，充满爱心、细心、耐心、热心的保教队伍，因而需要您的支持和配合，给我们的提出宝贵的建议。
一、服务工作评价：1、您对老师的工作满意吗？老师：_______ 满意□ 较满意□ 一般□ 较差□ 建议：__________老师：_______ 满意□ 较满意□ 一般□ 较差□ 建议：__________2、您对幼儿园接送车司机及教师的服务质量满意吗？车号：_______司机：_______ 满意□ 较满意□ 一般□ 较差□ 建议：__________老师：_______ 满意□ 较满意□ 一般□ 较差□ 建议：__________3、您对XX幼儿园的校园环境卫生满意吗？满意□ 较满意□ 一般□ 较差□ 建议：________________________4、您对XX幼儿园的每日伙食满意吗？满意□较满意□ 一般□ 较差□ 建议：________________________5、您对XX幼儿园的管理及服务满意吗？满意□ 较满意□ 一般□ 较差□ 建议：________________________6、您对XX幼儿园的安全措施满意吗？满意□ 较满意□ 一般□ 较差□ 建议：________________________二、教学工作评价：1、您对孩子近来在生活卫生习惯、行为习惯方面进步满意吗？满意□ 较满意□ 一般□ 较差□ 建议：________________________2、您对孩子近来在性格和兴趣方面的进步满意吗？满意□ 较满意□ 一般□ 较差□ 建议：________________________3、您对孩子的智力发展及接受知识能力的进步满意吗？满意□ 较满意□ 一般□ 较差□ 建议：________________________4、您对XX幼儿园的教学工作及特色课“XXXX”是否有好的建议和意见？____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________注：请家长在选择的“□”内打上“√”，于指定时间将此问卷用信封装好交到老师处，如果家长对XX幼儿园的服务有任何意见，可以写在该问卷背面或另附一张信纸。
心理咨询表格
梧南中学心理咨询室档案资料
目录
1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录（面询）。
6、心理咨询记录（电话）。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容
1、基本情况
2、家庭情况
3、学习经历
4、成功与失败的经历
5、自我评价
6、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐
录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
团体心理咨询记录
咨询员：
心理咨询记录（面询）
心理咨询记录（电话）
咨询员：
高危学生情况记录
与家长沟通记录
咨询员：
与教师沟通记录
咨询员：
给学校领导建议
咨询员：
心理预警记录
咨询员：
教师心理援助记录
咨询员：。
学校心理咨询室台账
学校心理咨询室台账序号。
时间。
来访对象。
事由概述1.2021/3/1.张三。
学业压力2.2021/3/3.李四。
情感困扰3.2021/3/5.王五。
家庭矛盾4.2021/3/7.赵六。
自我探索5.2021/3/9.刘七。
心理咨询师推荐6.2021/3/11.小明。
焦虑情绪7.2021/3/13.小红。
研究方法8.2021/3/15.小李。
情感困扰9.2021/3/17.小张。
家庭矛盾10.2021/3/19.小王。
自我探索注：此表为咨询室工作台帐，只需简单记录来访情况，详细咨询过程应在咨询记录中写清。
如发现来访者需要特别关注或紧急干预，可在备注栏中注明。
以下是学校心理咨询室的来访记录，仅简单记录了来访对象、时间和事由概述。
详细的咨询过程已在咨询记录中详细记录。
如果发现来访者需要特别关注或紧急干预，我们会在备注栏中注明。
1.XXX，2021年3月1日，来访原因是学业压力。
2.XXX，2021年3月3日，来访原因是情感困扰。
3.XXX，2021年3月5日，来访原因是家庭矛盾。
4.XXX，2021年3月7日，来访原因是自我探索。
5.XXX，2021年3月9日，来访原因是心理咨询师推荐。
6.XXX，2021年3月11日，来访原因是焦虑情绪。
7.XXX，2021年3月13日，来访原因是研究方法。
8.XXX，2021年3月15日，来访原因是情感困扰。
9.XXX，2021年3月17日，来访原因是家庭矛盾。
10.小王，2021年3月19日，来访原因是自我探索。
学校心理咨询室台账序号时间来访对象事由概述咨询员注1 9月1日 XXX 学业压力咨询员提供了有效的缓解学业压力的方法，并建议XXX寻求更多的支持和帮助。
2 9月2日 XXX 恋爱问题咨询员与XXX一起探讨了恋爱问题的根源，并提供了积极的建议和支持。
3 9月3日 XXX 家庭问题咨询员与XXX起分析了家庭问题的原因，并提供了有效的解决方案。
4 9月4日 XXX 心理健康咨询咨询员提供了有关心理健康的信息和建议，并鼓励XXX寻求更多的支持和帮助。
培训学校家长来访登记表
学生家长来访登记表
第（ ）次来访
编号：
学生姓名 年级 学校
性别 家长称呼 来访人员
家庭固话 联系方式
□ 报纸广告 □ 他人介
绍
□ 外呼邀约
您是通过 □ 户外广告
□班
什么渠道 课转化 □ 老学员
了解到至 □ 网络 □ 公开课
善的： □ 电视 □ 老学员
□ 短信 □ 地推
□ TMK □ 其他
□ TMK □ 其他
的
接待咨询师：
备注： 日期： 年 月 日
学生家长来访登记表
第（ ）次来访
编号：
学生姓名 年级 学校
性别 家长称呼 来访人员
家庭固话 联系方式
□ 报纸广告 □ 他人介
绍
□ 外呼邀约
您是通过 □ 户外广告
□班
什么渠道 课转化 □ 老学员
了解到至 □ 网络 □ 公开课
善的： □ 电视 □ 老学员
□ 短信 □ 地推
校长接待日登记记录
满意。
备注
学校（园）： 编号：
来访人姓 名
王巧红
地址
白马村白马组14#
来访
时间
联系
电话
接待人
陈冬安
接待
地点
办公室
办理
部门
学生服务部
来访人反映的主要
问题
孩子在校参加的各类活动太多，怕影响学习成绩，请老师不要让孩子参加活动。
处理
结果
学校活动都是一些健康向上的，对学习成绩能够起到促进作用，家长看孩子不能只看学习成绩，还要看能力和适应性。
处理
结果
目前学校还没有建餐厅的资金，条件尚未成熟。关于班级用餐卫生，将进一步加强教育和管理，且我校已经就此进行了文明就餐点评比活动。
来访人意 见
备注
学校（园）： 编号：
来访人姓 名
李龙根
地址
增产村增产组
来访
时间
联系
电话
接待人
陈冬安
接待
地点
办公室
办理
部门
学生服务部
来访人反映的主要
问题
孩子在校期间常有随便出校门的现象，乱花钱且容易造成安全事故。
处理
结果
班主任老师和家长需多沟通，共同教育，培养孩子良好的生活习惯。今后学校将在家校联系方面多下功夫。
来访人意 见
满意。
备注
学校（园）： 编号：
来访人姓 名
孔四等家长
地址
白马镇白马居委会
来访
时间
联系
电话
接待人
李建光
接待
地点
校长室
办理
部门
人力资源部
来访人反映的主要
问题
原五（1）班语文老师教学态度不够端正。
家长电话来访记录表通用版
及家长描述
备注
接电话人
语文口数学口英语口科学口
学生年级
在读学校
联系方式
学生情况
及家长描述
备注
接电话人
日期
意向的科目
语文口数学口英语口科学口
学生年级
在读学校
联系方式
学生情况
及家长描述
备注
接电话人
家长电话来访登记表
日期
意向的科目
语文口数学口英语口科学口
学生年级
在读学校
联系方式
学生情况
及家长描述
备注
接电话人
日期
意向的科目
语文口数学口英语口科学口
家长电话来访登记表
日期
意向的科目
语文口数学口英语口科学口
学生年级
在读学校
联系方式
学生情况
及家长描述
备注
接电话人
日期
意向的科目
语文口数学口英语口科学口
学生年级
在读学校
联系方式
学生情况
及家长描述
备注
接电话人
日期
意向的科目
语文口数学口英语口科学口
学生年级
在读学校
联系方式
学生情况
及家长描述
备注
接电话人
日期
意向的科目
学生年级
在读学校
联系方式
学生情况
及家长描述
备注
接电话人
日期
意向的科目
语文口数学口英语口科学口
学生年级
在读学校
联系方式
学生情况
及家长描述
备注
接电话人
日期
意向的科目
语文口数学口英语口科学口
学生年级
幼儿园早教点送教上门记录表
时间：
地点：东书房路390弄14号501室
姓名：陈浩阳
记录者：
婴幼儿情况
该幼儿现24个月，幼儿由妈妈亲自抚养。故有很好的科学育儿知识，但缺乏实际育儿经验。
送教上门
情况记录
1、交流：（向家长了解孩子的近况）
宝宝最近由于季节变化，身体不太好，反复感冒，妈妈不太敢带宝宝出门，总是跟奶奶祖孙俩在家里玩。
早教点送教上门记录表
时间：
地点：东书房情况
该幼儿现18个月，由父母是双职工，平日由祖辈抚养。
送教上门
情况记录
一、谈话：
了解幼儿基本情况
1、该幼儿性格活泼、乖巧。眼、手、脚协调能力较好。语言能力突出，并能认识红、黄等几种颜色。
2、父母白天上班，大多由奶奶领，幼儿吃饭不挑食，自理能力较好。平时生活有规律，每天按时起床、睡觉、吃饭、出去玩等。
二、游戏：
* 打电话 * 大小套圈
材料：电话玩具、不同大小的圈垒高
三、询问家长育儿需求：
1、怎样开发0－3岁婴幼儿智力知识。
2、当场简单解答。如：平时多听儿歌、故事、唐诗等。多与幼儿语言交谈。
效果
送教上门作为亲子教育指导的一种形式，由专职教师上门，为0－3岁婴幼儿家庭提供适合婴幼儿的活动。同时指导家长参与子女的活动，达到共同学习的目的。并帮助家长树立正确的育儿观，掌握正确的科学育儿方法，把握住孩子发展的每一个关键期，从而使教育由学校走进家庭、走进社区。
2、解答困惑
针对上次妈妈提出的早期阅读方面的困惑，提供针对性的资料，给予解答。
3、亲子游戏
*孩子和妈妈、老师一起阅读一本图书，一边翻阅一边听老师讲故事。
*孩子和老师一起玩玩具。
效果
双减背景下的家访记录表
双减背景下的家访记录表孩子的家庭环境不同、学习习惯不同、学习能力不同，老师对孩子的教育方法必然要因人而异。
老师要深入家庭环境、知识背景、兴趣爱好，必然要加强与家长的沟通和交流。
而走进学生家庭进行家访是老师了解学生个性差异的重要方式。
老师在家访前也会认真备课。
有经验的老师会根据不同的学生确定不同的家访内容，请看下面这份老师家访记录表：老师来家访，有的家长显得手足无措。
那么，老师来家访，家长该做些什么呢？1、提前对家里环境进行整理。
组织有孩子一起参加的大扫除，对家里物品摆放尤其是孩子的房间进行一次整理。
物品摆放有序、干净整洁不仅自己生活舒适，也会给老师留下好的印象。
2、提前与老师联系，确定好家访时间、来访路线。
老师家访一般会提前告知家长，家长要把详细的家庭住址告诉老师，讲清交通路线，最好能够到小区门口或者路口迎接，以免老师花费太多时间问路。
3、尊敬老师、待客热情。
提前准备一定的招待物品，如茶水、水果等。
招待物品适当即可，既不可勉为其难，又不可过度准备。
老师家访，要把更多的时间用于交流，而不是过分接待。
4、提前准备好交流的话题。
无论家长是怎样的家庭、怎样的身份，与老师交流不卑不亢、平等交流。
老师来访机会难得、时间有限，家长要事先对谈论话题做一个准备。
一是对孩子在家情况进行梳理，提炼出几个关键话题，以便与老师交流。
如：孩子在家的生活作息情况、孩子在家与人交往情况、孩子的兴趣爱好性格特点、家庭对孩子教育的关注度等等。
二是家长用心倾听老师对孩子在校情况的反馈，了解孩子在校的表现；三是对学校的工作提出建议以及家长在教育孩子方面的困惑等等。
话题始终围绕孩子的教育，切不可跑题。
5、家访后要对家庭教育进行反思提升。
家访的目的，是老师和家长对孩子有更多的了解，更好地促进孩子的健康发展、全面发展，而对于老师来说是为了因材施教，对于家长来说是为了提升家教水平。
家访结束后，对孩子“捧”和“杀”都是不可取的。
家长既要与孩子进行平等交流，明确孩子今后努力方向，又要对自己平时对孩子的教育行为进行反思：哪些方面做得不够，哪些方面还可以做得更好。