XX医院2019年医院感染管理风险评估和管理办法(试行)
医院感染控制风险评估管理制度
医院感染控制风险评估管理制度医院感染控制风险评估管理制度是指针对医院感染控制工作中的各项风险进行评估和管理的制度。
通过对医院感染控制风险的评估，可以及早发现潜在的风险因素，并采取相应的措施进行管理和控制，从而确保医院环境的清洁卫生，提高患者和医护人员的安全性。
该制度主要包括以下几个方面的内容：1.风险评估的目的和原则：明确制定医院感染控制风险评估的目的和原则，即通过评估分析出感染控制风险因素，有针对性地制定风险预防和控制措施。
2.风险评估的流程和方法：明确医院感染控制风险评估的流程和方法，包括收集和调查相关数据、分析评估风险等具体步骤，应当根据不同环节和对象的特点制定相应的评估方法。
3.风险评估的内容和指标：明确医院感染控制风险评估的内容和指标，包括对医院各个环节的感染风险进行评估，如手术室、病房、ICU等，以及患者、医护人员和环境的相关指标。
同时，应该根据国家和地方卫生部门的相关政策和标准制定相应的指标。
4.风险评估结果的分析和报告：对风险评估的结果进行分析和报告，根据评估结果发现的问题和风险，及时制定相应的措施进行管理和控制。
报告应包括风险的等级和具体的改进建议，以及相关工作的计划和时间表。
5.风险管理和控制措施的实施：根据风险评估的结果和建议，制定相应的风险管理和控制措施，并在医院范围内进行实施。
这包括宣传教育、制定操作规范、加强培训和监督等措施。
6.风险评估结果的监测和追踪：对风险评估结果的实施效果进行监测和追踪，及时提出改进和调整意见。
此外，还应定期进行感染控制风险评估的更新和重复评估，保持对感染控制风险的持续关注和管理。
医院感染控制风险评估管理制度的实施有助于建立起科学、系统、全面的医院感染控制工作体系，提高医院感染控制的质量和效果。
通过不断评估和管理感染控制风险，可以更好地保障患者和医护人员的安全，降低医院感染的发生率，提升医疗服务的品质和信誉。
同时，该制度的实施也会促进医院管理的规范化、标准化和科学化，为医疗质量和医学研究提供有力保障。
医院感染管理规范(试行)
管理工作进行监督和考核。
02
临床科室职责
负责落实医院感染管理工作计划和制度，组织本科室人员开展医院感
染预防和控制工作，对本科室的医院感染管理工作进行自查和整改，
及时向医院感染管理部门报告本科室的医院感染情况。
03
医务人员职责
遵守医院感染管理规章制度，严格执行医院感染防控措施，积极参与
医院感染预防和控制工作，发现医院感染病例及时报告并采取相应的
《医院感染管理规范(试行) 》
xx年xx月xx日
contents
目录
• 总则 • 组织管理 • 预防与控制 • 监测与报告 • 培训与宣传 • 附则
01
总则
目的和依据
目的
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗 安全和医疗质量，提高医务人员的健康水平。
依据
根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国 母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《消毒管理办法》 等法律法规，制定本规范。
详细描述
医院应建立医疗废弃物管理制度，对医疗废弃物进行分类、 处理和处置，以减少细菌的传播和感染的风险。同时，医院 还应加强对医疗废弃物处理人员的培训和管理，确保处理过 程的安全性和有效性。
04
监测与报告
监测
日常监测
定期对医院各区域进行感染监测，包括重点部门、重点环节和 重点流程等。
目标性监测
针对感染高危人群、高发季节以及重点病原体进行监测，如 ICU病房、新生儿病房等。
由科室主任、护士长、感染控制护士等组成，负责本科室的医院感染管理工作，包括制定 本科室的医院感染管理计划和措施，组织本科室人员进行培训和教育，定期对本科室的医 院感染管理工作进行自查和整改。
医院感染管理风险评估
医院感染管理风险评估医院感染管理是保障患者安全的重要措施之一，通过对医院感染风险进行评估，可以及时发现存在的问题并采取相应的预防和控制措施，从而减少感染的发生和传播。
下面将对医院感染管理风险评估进行详细论述。
医院感染是指患者在住院期间被细菌、病毒、真菌等微生物感染的情况。
这些感染可能会导致患者病情恶化、住院时间延长以及增加医疗费用等不良后果。
因此，医院感染管理成为了医疗机构不可忽视的问题。
医院感染管理风险评估是在医院各个环节进行的一种综合性评估方法，目的是确定医院感染的风险程度、发生可能性以及导致感染的相关因素。
首先，评估人员需要根据医院的实际情况，制定评估表和评估标准。
然后，通过对医院工作流程、医疗设施、人员行为等方面进行观察和分析，确定感染风险的级别。
最后，根据评估结果制定相应的预防和控制措施，并监测其执行情况。
医院感染管理风险评估的主要内容包括以下几个方面：首先是医疗设施的评估。
医院管理人员需要对医院的建筑结构、水源、空气质量等进行评估，确保设施的安全性和卫生条件达到标准。
其次是人员行为的评估。
通过观察医院工作人员的手卫生、穿戴防护用品的情况，评估其个人卫生意识和操作规范的执行情况。
此外，还需要对患者的评估，包括对患者入院时的感染风险评估以及住院期间的个人卫生管理。
最后是医院各个科室和病区的评估。
评估人员需要对不同科室和病区的感染风险进行评估，判断其在感染控制方面存在的问题和不足之处。
医院感染管理风险评估需要参与方的共同努力。
医院管理人员需要制定相关的评估标准和流程，提供评估所需的资源和支持。
医院感染管理科的专业人员需要具备相关的专业知识和技能，能够准确评估感染风险，并提供有效的预防和控制措施。
此外，医务人员也需要积极参与评估工作，遵守相关的卫生操作规程，减少感染的风险。
总之，医院感染管理风险评估是确保患者安全的重要措施。
通过评估，可以及时发现和解决感染风险，降低医院感染的发生率和传播风险。
医院感染的风险评估和管理措施方案
医院感染的风险评估和管理措施方案医院感染是指患者在接受医疗服务期间，在医疗机构内获得的感染。
这种感染可能导致患者病情恶化、延长住院时间，甚至危及生命。
因此，对医院感染的风险进行评估，并采取相应的管理措施，是医疗机构保障患者安全的重要措施之一。
一、医院感染的风险评估医院感染的风险评估旨在识别患者暴露于感染的可能性，并确定感染的严重程度。
以下是常用的风险评估方法：1. 潜在感染风险评估表：该评估表可以评估患者基础状况、治疗过程中的暴露情况和医疗环境等因素，以确定患者是否存在感染风险。
2. 医疗操作风险评估表：该评估表用于评估医疗操作过程中患者感染的可能性，如手术、导尿等，以及手术室、ICU等高危区域的感染风险。
3. 医疗环境风险评估表：该评估表用于评估医疗环境是否存在感染风险，包括手卫生设施、床位清洁等方面。
二、医院感染的管理措施为了降低医院感染的发生率和传播风险，医疗机构应采取以下管理措施：1. 提供培训和教育：医疗机构应对医务人员进行感染控制培训，提高他们的意识和知识水平。
此外，还应向患者及其家属提供相关教育，以便他们了解如何预防感染。
2. 加强手卫生措施：手是最容易传播病菌的媒介，因此医疗机构应建立规范的手卫生程序，并提供充足的手卫生设施。
医务人员和患者在接触患者前后，进食前后等关键时刻，都应进行手卫生。
3. 严格执行无菌操作：手术室等无菌操作环境对于预防医院感染非常重要。
医疗机构应确保手术器械和器材的无菌化，医务人员应按照操作规范进行手术。
4. 加强环境清洁消毒：医疗机构应定期对医疗环境进行清洁消毒，特别是高危区域和患者接触频繁的表面。
5. 合理使用抗生素：抗生素的滥用是导致细菌耐药性增加的主要原因之一。
医疗机构应制定合理的抗生素使用政策，严格遵守抗生素的处方准则。
6. 监测和报告感染事件：医疗机构应建立感染事件监测和报告系统，及时发现和采取措施处理感染事件，并及时向相关部门报告。
以上是医院感染的风险评估和管理措施方案。
XX市医疗机构医院感染预防与控制工作责任书(2019年)精品范文
XX市医疗机构感染预防与控制工作责任书为贯彻落实《医院感染管理办法》《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔2019〕480号）《广东省卫生健康委关于进一步加强医院感染管理工作的通知》（粤卫函〔2019〕655号）等有关要求，进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，县级及以上卫生健康行政部门与辖区内除二级以上医院的其他各级各类医疗机构签订本责任书，明确各方责任如下：一、县级及以上卫生健康行政部门负责统筹本行政区划内医疗机构感控工作的日常监督、管理和指导工作。
（一）每年至少组织开展一次全面、系统、拉网式、不留死角感染隐患排查，建立排查台账，限期整改，对存在严重问题的医院进行停业整顿。
（二）进一步规范本辖区内医院感染暴发的调查和处置工作。
（三）紧跟感控前沿知识与新标准要求，完善培训与考核体系，规范开展本行政区划内医疗机构感控培训工作。
二、各级各类医院要落实医疗机构感控工作主体责任，履行第一责任人的职责，进一步提高感控水平，有效预防和控制医院感染，依法依章规范管理。
（一）完善组织管理，建立医院感染管理责任制，制定医院感染管理的规章制度和工作规范。
（二）医院根据住院床位总数设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，或指定主管感染管理工作的部门。
基层医疗机构要指定专人负责感控管理工作。
（三）按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范并达到相应要求。
（四）使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。
（五）制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规范要求。
（六）严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。
（七）建立医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度，为医务人员职业卫生防护工作提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。
医疗机构感染预防与控制基本制度(2019版) 医疗机构感染与控制基本制度
医疗机构感染预防与控制基本制度（2019版）医疗机构感染与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）2019年5月23日感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。
为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。
本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
一、感控分级管理制度（一）涵义。
是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。
感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。
感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
（二）基本要求。
1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。
2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。
管理层级有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。
采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。
3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。
4．教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
5．规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。
将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。
医院感染风险评估与管理
医院感染风险评估与管理医院感染是指在住院期间或接受医疗服务过程中，在原本无感染的前提下，患者出现了新的感染现象。
医院感染是严重的医疗安全问题，增加了患者的痛苦，延长了住院时间，加重了医院的负担。
因此，为了降低医院感染风险，保障患者的安全，医院感染风险评估与管理显得尤为重要。
一、医院感染风险评估1. 定义医院感染风险评估是指对住院患者进行风险评估，确定感染风险程度，并制定相应的管理策略。
通过全面且准确地评估患者的感染风险，可以有针对性地采取预防措施，降低医院感染的发生率。
2. 评估指标（1）主要评估指标- 患者的年龄、性别和基础疾病等因素。
- 手术类别、手术部位和手术时间等因素。
- 住院时间和床旁的干净程度等因素。
- 有无导尿、中心静脉插管和人工气道等操作。
（2）次要评估指标- 患者的营养状况和免疫功能。
- 医院的感染内容、感染率和感染控制水平。
二、医院感染风险管理1. 感染防控指南医院应建立科学、合理的感染防控指南，明确各个相关科室的职责，确保感染防控工作的协调与高效。
感染防控指南应包括手卫生、个人防护、清洁与消毒、设备管理等方面的具体要求，以提高医务人员的防控意识与能力。
2. 在院感染监测医院应建立健全的在院感染监测机制，包括感染监测部门、监测指标和监测周期等。
通过监测可以及时发现和掌握感染情况，为及时采取针对性的控制措施提供科学依据。
3. 落实感染控制措施（1）手卫生医务人员应严格遵守手卫生的规定，包括洗手、消毒和戴手套等。
手卫生是预防医院感染首要的措施，有效避免病原体的传播。
（2）环境管理医院应定期对各科室、手术室和病房进行清洁与消毒，并合理配置各种设施和器械，确保治疗环境的整洁。
（3）器械管理医院应建立健全的器械管理制度，包括器械的规范购进、正确使用和定期检测，确保器械的质量和安全。
4. 培训与宣教医院应加强医务人员的培训与宣教工作，提高其对感染防控的认识和能力。
通过定期培训、讲座和科普宣传，增加医务人员对感染防控的重视程度，减少医院感染的发生率。
医院感染的风险评估与管理方案
医院感染的风险评估与管理方案医院感染是指在医疗机构中，患者在接受诊疗过程中因各种原因而获得的感染。
医院感染的风险评估与管理是医疗机构感染控制的重要组成部分，对于保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。
本方案旨在指导医疗机构开展医院感染风险评估与管理，降低医院感染发生率，提升医院感染防控能力。
一、医院感染风险评估（一）评估原则1. 全面性：对医疗机构的所有部门和环节进行感染风险评估，包括诊疗活动、护理工作、药品使用、环境卫生等。
2. 科学性：依据国家相关法规、标准和指南，结合医疗机构实际情况，开展感染风险评估。
3. 动态性：定期进行感染风险评估，及时发现和解决新的感染风险。
4. 实用性：根据医疗机构的实际情况，制定切实可行的感染风险评估与管理方案。
（二）评估内容1. 感染源：评估患者、医务人员、访客等感染源的种类、数量和潜在风险。
2. 传播途径：分析感染病原体在医疗机构中的传播途径，如空气传播、接触传播、食物传播等。
3. 易感人群：评估患者、医务人员等易感人群的特点和感染风险。
4. 感染控制措施：分析现有的感染控制措施的有效性，包括手卫生、消毒灭菌、无菌操作、个人防护等。
（三）评估方法1. 收集资料：收集医疗机构的感染监测数据、流行病学调查资料、环境卫生检测结果等。
2. 分析风险：分析感染源、传播途径、易感人群和感染控制措施等方面存在的风险。
3. 制定方案：根据评估结果，制定针对性的感染防控方案和改进措施。
4. 持续监测：对感染风险评估与管理方案的实施效果进行持续监测和评估。
二、医院感染风险管理（一）管理措施1. 完善感染防控制度：建立健全感染防控制度，明确各部门和人员的职责、工作流程和操作规范。
2. 加强感染源管理：对感染源进行分类管理，采取有效的隔离措施，防止交叉感染。
3. 提高感染控制能力：加强医务人员感染防控培训，提高感染控制意识和能力。
4. 加强环境卫生管理：保持医疗机构环境卫生，定期进行消毒、灭菌和清洁。
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豫西协和医院
2019年医院感染风险评估和管理办法（试行）
各科室及重点部门：
按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对感染较高风险部门有医院感染风险评估及及感染控制措施。
我院制定完善针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对ICU、NICU、手术室、血液净化室、内镜室、产房等重点科室及部门定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。
1总则
按照《GB/T 24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921-2011风险管理风险评估技术》、《GB/T 33694-2009 风险管理术语》等标准。
依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。
2 概念
风险：某一事件发生的概率和其后果的组合。
医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。
风险评估：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程。
风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。
风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。
风险=损失的大小×损失发生的概率。
3方法
3.1按照规范要求我院采用头脑风暴法，SWOT分析，检查表法结合评估风险及开展风险管理。
3.2 评估协作，医院感染管理科召集相关科室人员开展评估培训，指导相关科室开展评估并制定控制措施。
3.3 评估周期，按季度相关科室医院感染管理小组结合二级质控管理负责人员开展科室内评估，科室与医院感染管理科同时存档。
出现风险因素变化时候及时评估（例如科室新技术项目的引进，新灭菌器械的使用，布局流程的改变等等）
4 评估相关术语及流程
4.1 评估相关方法术语
4.1.1头脑风暴法：出自“头脑风暴”一词。
所谓头脑风暴，即无限制的自由联想和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。
在感染控制上是对提出的风险因素大家畅所欲言，使每位成员对这些风险有一个全面的认识。
4.1.2 列表法：列出相关的风险因素，计算风险得分，分高中低或强中弱等三级等级，提出相应的控制措施和策略。
4.1.3 SWOT法：SWOT是一种企业内部环境优劣势的分析方法，后广泛应用于项目管理风险中，包括优势(strength，S)、弱势(weakness，w)、机会(opportunity．0)、威胁(threat．T)四个系统环节。
4.2 风险评估步骤
风险识别：发现、列举和描述风险要素
风险分析：增进对风险要素的理解
风险评价：行动决策
4.3 计算公式
4.3.1危险度评分系统
计算平均数（具体分值讨论决定）
- 事件发生可能性（4、3、2、1、0）或三档（3,2,1）
- 严重程度和影响（5、4、3、2、1）或三档（3,2,1）
- 目前体系（5、4、3、2、1）或三档（3,2,1）
三者相乘排序（prioritization）
4.3.2 风险优先系数（RPN）计算公式
即RPN=SPD=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D）
结果：系数越大、风险水平越高。
根据医院感染风险优先系数（RPN）的分布范围，将风险水平分为高、中、低。
由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。
5 风险评估及管理流程
6 医院感染常见的危险因素（科室按照因素可以讨论补充）
○
1手卫生依从性低； ○
2手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径； ○3环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒；
○
4缺乏必要的设备：消毒设备等； ○
5医疗器械的消毒灭菌不合格；
○6重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范；
○7临床操作不规范；
○8血液来源不安全；
○9医疗用水不安全；
○10废弃物处理不规范；
○11患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏；
○12不合理使用抗生素；
○13生物媒介引起的传染病发生；
○14对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够；○15医务人员的自我防护意识差；
○16缺乏有效的监测手段和技术
○17医院的建筑不合理，布局不当；
○18科室控制医院感染风险的执行力差；
○19未定期培训学习控制医院感染的相关知识。
7 附件1 科室风险评估步骤及表格
附件2科室风险评估案例（ICU、手术室风险评估案例）
医院感染管理科
2019.1.11
附件1
表1 列举风险因素及分数评估清单评估日期：评估科室：
5
表2 医院感染控制风险评估表及评分标准（科评估日期：）
风险水平：RPN≥18风险水平定义为高，9≤RPN＜18风险水平定义为中，RPN＜9定义为低。
按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案
6
表3 针对科室风险制定的目标规划及防控要点降低风险整改措施评估日期：评估科室：
7
表4 针对科室风险防控要点评估日期：评估科室：
8
9
10
11
12
13
降低危险因素的措施
14
15。