二甲医院评审工作准备
医院二甲评审各种流程汇集
医院二甲评审各种流程汇集1.2上级领导检查工作流程接到通知向院领导汇院办制定迎接检查工安排部署迎检工作，相关院办党办总协调、材料、会议室等宣传、摄影、摄像、氛围保卫车辆管理、安全保卫、秩序后勤环境卫生、后勤保障等其它做好相关准备领导对医院工作院办做好记录，并根据领导指1.3院务会会议组织流程院办征询会拟定会议时间、报院长院办通知参会人院长院办主任做好会整理会议将决定事项通知1.4院周会组织流程院办征询院拟定会议时间、院内网和手机短信会场调试音响摆放桌签会场秩序组织拟督促落主任领导校对、发组织参会签到簿报整理会公布会各科室主任、护士长及不定期抽查各科室传1.5党政联席会组织流程通知与会人监督、检查决整理会议1.6医院发文工作流程职能科室工作人员起草↓职能科室主任核稿分管领导会签↓院长或党委书记签发办公室主任签字办公室编号↓核对印发份数相关科室校稿签字办公室印刷↓加盖医院公章或党委公章相关职能科室分发↓办公室归档1.7年度工作总结、计划编发工作流程每年年末办公室通知各职能科室按时上交年度工作总结、计划↓职能科室起草本科工作总结、计划经科主任签字后报院办办公室起草↓办公室主任核稿院务会讨论通过职代会讨论通过↓院长签发办公室主任签字办公室编号↓核对印发份数、印刷加盖医院公章↓下发所有科室办公室归档1.8医院大事记编发工作流程日常记录↓年终整理编辑办公室主任核稿↓领导审阅定稿《杏林之声》刊登↓办公室归档1.9上级文件收发工作流程图通过市卫生公文传输系统下载或传真、信件、直接领取上级文件办公室分类登记编排文件编号，填写文件处理单↓办公室主任审核签字院长或党委书记签批传阅分管领导或相关人员↓落实文件内容院办公室督导催办文件处理及落实情况办公室归档1.10文书档案管理工作流程收集各科需存档的文件↓分类、整理、编目、装订、存档借阅一般档案需办公室主任批准借阅机密档案需院领导批准↓↓档案工作人员查找档案办理借阅手续按时归还↓办理归还手续将文件入盒归档1.11院总值班工作流程办公室定期完成总值班排班↓排班表发放至每个值班人员、听班领导，并张贴于值班室（值班人员清楚医院总值班制度、常遇问题解决方案等）↓工作日：早上8:00夜班人员与下班次人员当面交接周末或节假日：早上8:00夜班人员与白班人员当面交接下午5:00白班人员与夜班人员当面交接当班人员接班后检查值班电话电量及值班室物品↓及时处理值班期间事务，必要时请示听班院领导或相关职能部门填写值班记录↓与下班次值班人员交接班1.12公务用车申请及派车流程用车科室向办公院办根据有关规定及省外及特省内长市内公报办公报分管院符合不符院办和用车科室确说明原因并安排出差驾驶员做好出车前的准备工完成出车任务返回,长途2.党委办公室工作流程2.1党委办公室公文行文流程部门拟稿，并填写发文稿纸负责人核稿、签字党办主任审核领导签发交院办公室审核编号，印刷、装订用印分发存档2.1党委办公室公文处理流程2.3党委会会议流程确定召开会议时间通知院党委成员准时到会党委书记、院长主持并宣布会议议题需党委会讨论决定的相关事宜党委成员就会议内容讨论、审议、确定主任记录会议内容，会后整理记录及会议材料并归档记录归档2.4各项会议筹备流程院党委确定会议召开初步确定会议内容、时间、地点、与会人员、主席台就座领导2.5预备党员审批流程布置会场（主席台桌签摆放、会议材料及相关物品摆放、音响、话党办负责制定会议议程报主要领导审定参会人员签到、 统计参会人员情况打印会议材料、 撰写领导讲话会后负责物品收归、总结会议内容负责信息报送、归档下发会议通知、 落实参会人员党委办公室审查材料医院党委指派专人与如材料不符合未获党委批准，材料退回支部，重新考察党支部把对发展对象党委办公室拟写谈话医院党委会讨论审批党支部对被批准的预备党员继续进行教育考察党委办公室将党委审批意见通知党支部2.6预备党员转正审批流程党委会讨论审批党委办公室审查材料并报院党委党支部将预备党员转正决议报医院党委办公室如材料不符合要求，退回支部党委办公室将院党委审批结果通知党支部各党支部按预备党员转正程序进行转正入党相关材料存入本人人事档案2.7党员组织关系转入流程本人持外单认真查验，组织关系市内非卫生系统内部市级单位的部换开介换开介绍市卫生局换抬头为“淄市内卫生系统内部市级单党员本人持党支部书记通2.8党员组织关系转出流程本人或委托人党办开具组织2.9医院宣传工作流程2.9.1 院报《杏林之声》印发工作流程依次按规定到介市外或市内非卫生市卫生局党委换市内卫生系统内部转接受单位党组织党委办公室策划稿件汇总各版编辑审稿划版主编初审版面交印刷厂排印样版各版编辑校稿修改主编审查总编审批印刷出刊院内分发报送上国内医2.9.2 对外宣传报道工作流程党委办公室确定宣传报道方案联系新闻媒体相关部门提供新闻素材党委办公室审核修改形成新闻稿院领导审批将新闻统发稿提供给媒体新闻媒体刊登、播出党委办公室将刊登播出资料编号、登记、归档2.9.3 接受媒体采访工作流程党委办公室填写《新闻媒体接待通知单》报院领导审批党委办公室备案，联系受访单位或个人按要求接受采访提示有关人员届时收看2.10社会监督员会议工作流程确定社会监督员的人员组成定期召开会议院领导通报医院工作社会监督员提出意见及建议党办做好会议记录分类整理汇报分管领导督促整改落实效果评价资料归档2.11标识系统、医疗信息、广告发布流程科室由院内网站下载“标识系统、医疗信息、广告分管职能部门负责人审党委办公室审核，根据需统一设计制作标识。
二级甲等综合医院评审工作实施方案范文(二篇)
二级甲等综合医院评审工作实施方案范文一、背景和目的随着社会经济的发展，人们对医疗服务的需求也不断提高。
为了提供高质量的医疗服务，保障患者的权益和安全，我院决定进行二级甲等综合医院评审工作。
本实施方案旨在明确评审工作的目标和任务，制定具体的评审流程和要求，确保评审工作的顺利进行。
二、评审工作的目标1. 评估医院是否符合二级甲等综合医院的评审标准；2. 验证医院的医疗服务质量和患者安全管理水平；3. 发现存在的问题和不足，提出改进意见和建议；4. 提升医院的综合竞争力，提供更好的医疗服务。
三、评审工作的任务1. 组织评审准备工作（1）成立评审工作领导小组，负责评审工作的组织和协调；（2）确定评审的时间表和计划，明确各项工作任务和责任；（3）收集和整理相关资料，准备评审所需的文件和材料；（4）培训评审人员，提高他们的专业水平和评审能力。
2. 进行评审实地考察（1）严格按照评审标准和要求，对医院的设施、设备、人员配备等进行实地考察；（2）与医院相关部门和人员进行访谈，了解医院的管理制度和服务流程；（3）对患者的就诊过程进行观察和记录，了解患者的满意度和医疗质量。
3. 分析评审结果（1）对评审收集的资料进行分析和整理，评估医院的医疗质量和患者安全管理水平；（2）发现存在的问题和不足，确定改进的重点和方向；（3）形成评审报告，提出改进意见和建议。
4. 组织评审总结和反馈（1）召开评审总结会议，对评审工作进行总结和归纳；（2）向医院领导和相关部门汇报评审结果和建议；（3）与医院进行沟通和协商，确定改进措施和计划。
四、评审工作的流程和要求1. 评审工作的流程（1）准备阶段：成立评审工作领导小组，确定时间表和计划，准备评审所需材料；（2）实地考察阶段：按照评审标准和要求进行实地考察，对医院的各项工作进行观察和记录；（3）分析评审结果阶段：对考察收集的资料进行分析和整理，形成评审报告；（4）总结反馈阶段：召开会议总结评审工作，向医院汇报评审结果和建议。
二级甲等医院评审工作的实施方案
二级甲等医院评审工作的实施方案二级乙等医院评审工作实施方案各科室、部门：医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。
其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。
要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务1、全面规范医院管理，兼顾协调推进学科建设，树立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人1才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争2013年6月底前通过XXX对我院二级乙等医院的评审。
三、组织保障1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。
领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。
2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
2023年二级甲等综合医院评审标准任务明细
二级甲等综合医院评审原则任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划定位和规定（一）医院功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作，兼顾防止、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊断服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊断科目设臵、人员梯队（医务科）与诊断技术能力到达省级卫生行政部门规定二级医院原则（各临床科室负责记录项目完毕状况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定二级医院原则（医务科，各医技科室负责记录所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实行住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推进医疗质量持续改善重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构工作，纳入院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病发现、救治、汇报、防止等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
XX医院迎接医院等级评审工作方案
XX医院迎接医院等级评审工作方案大埔县人民医院“二甲“复审工作实施方案根据《医院评审暂行办法》和广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局《关于进一步加强医院评审工作的通知》（粤卫函〔2014〕315号）的精神，市卫计局决定开展我市二级综合医院等级评（复）审工作。
为确保我院二甲医院复审工作顺利进行，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促进医院全面、协调、可持续性发展，确保我院顺利通过二级甲等综合医院（以下简称“二甲”）复审，结合我院实际，制定本方案：一、指导思想深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内涵建设，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，进一步完善医院科学管理的长效机制，促进医院科学发展，为群众提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。
二、工作目标1、通过“二甲”医院复审，进一步加强医院自身建设，全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。
坚持“以审促建、以审促改、审建结合、重在建设”的思想，在确保我院已通过“二甲”评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优质的职工队伍和合理的人才梯队。
2、力争2017年2月（复审时间暂定2017年2月中下旬）以优异成绩一次性通过市等级评审委员会对我院的“二甲”复审。
（四）负责制订“二甲”复审接待工作方案等。
（五）及时做好复审工作中各种问题的上下反馈，对复审工作每一个阶段的完成情况进行全院通报。
4、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作要求和安排，及时进行部署和落实。
加大指导、督导力度，做好资料的完善、收集整理、建册归档工作。
5、全院各科要在医院统一部署下，成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长（或科室负责人）具体负责，责任到人，做好医院阶段性工作安排及完善、整理相关资料、记录等，时间涵盖为2012、2013、2014、2015年共四年，有计划、有步骤的完成本科室的复审达标任务，积极做好迎审工作。
二甲复审实施方案及任务部署
《二甲复审实施方案及任务部署》一、引言医疗质量是医院生存和发展的生命线，而等级医院评审则是对医院综合实力的全面检验。
随着医疗改革的不断深入和医疗市场的日益竞争，我院迎来了二甲复审的重要时刻。
二甲复审不仅是对我院过去工作的总结和评估，更是对我院未来发展的机遇和挑战。
为了确保二甲复审工作的顺利进行，提高我院的医疗服务水平和管理质量，特制定本实施方案及任务部署。
二、工作目标以二甲复审为契机，全面提升医院的管理水平、医疗质量、服务能力和综合实力，确保我院顺利通过二甲复审，为患者提供更加安全、有效、优质、便捷的医疗服务。
三、组织领导（一）成立二甲复审工作领导小组组长：院长副组长：副院长成员：各科室负责人领导小组负责二甲复审工作的组织领导、决策部署、协调指导和督促检查。
（二）设立二甲复审工作办公室主任：分管副院长副主任：医务科科长、护理部主任成员：各职能科室工作人员办公室负责二甲复审工作的具体实施、资料收集、整理归档和迎检准备等工作。
四、实施步骤（一）动员部署阶段（[具体时间区间 1]）1. 召开全院二甲复审动员大会，传达二甲复审的重要意义、目标任务和工作要求，统一思想，提高认识。
2. 成立二甲复审工作领导小组和办公室，明确工作职责和分工。
3. 制定二甲复审实施方案和任务分解表，将各项任务分解到科室，落实到责任人。
（二）自查自评阶段（[具体时间区间 2]）1. 各科室按照二甲复审标准，对本科室的工作进行全面自查，找出存在的问题和不足。
2. 针对自查中发现的问题，制定整改措施，明确整改时间和责任人，并认真组织整改。
3. 各科室每月向二甲复审工作办公室报送自查整改情况报告。
（三）整改提高阶段（[具体时间区间 3]）1. 二甲复审工作办公室对各科室的自查整改情况进行检查和指导，对存在的问题进行督促整改。
2. 邀请上级专家来院进行指导和培训，针对专家提出的问题和建议，及时进行整改。
3. 组织模拟评审，按照二甲复审标准进行全面检查和评估，及时发现问题，及时整改提高。
二甲医院评审须知
医院评审须知(包含但不限于）●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。
●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。
“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。
三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。
●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。
其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。
●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。
●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。
●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。
●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。
●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。
●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训。
●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。
●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。
●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。
●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。
2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案(二篇)
2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案一、背景综合医院是国家医疗服务体系的重要基础和基石, 对保障人民健康具有重要意义。
为了提高综合医院的服务质量和管理水平, 推动医疗体制改革和医院发展, 评审工作成为必不可少的环节。
本实施方案旨在规范和指导2024年二级甲等综合医院的评审工作, 确保评审结果客观公正、科学合理, 为综合医院建设和发展提供有力支持。
二、评审目标评审目标是评估二级甲等综合医院在各项指标、业务能力及管理水平方面的达标情况, 确定其等级评价、质量和发展水平, 为下一阶段的医院改革和建设提供指导和参考。
三、评审范围评审范围包括但不限于以下几个方面:1.医院设施和设备情况2.人员配置和队伍建设情况3.医疗技术和医疗质量管理情况4.经济管理和财务状况5.学科专科建设和科研创新情况6.管理制度和规范运行情况四、评审程序评审程序分为以下几个步骤:1.审慎筹备和准备工作2.评审组成员的确定和组织工作3.评审材料的准备和审核4.现场调研和实地考察5.评审意见的编制和评审报告的撰写6.评审报告的复核和最终审定7.评审结果的通报和反馈8.评审结果的实施监督和跟踪五、评审指标和标准评审指标和标准根据国家医疗服务体系建设的要求和综合医院的实际情况确定, 采用定量和定性相结合的方法进行评估。
具体指标和标准将在评审工作前经过细致讨论和明确确定, 并纳入评审指南中。
六、评审组织和人员为了保证评审工作的客观性和公正性, 评审组织和人员将通过公开招募和专业培训的方式确定。
评审组织和人员应具备医疗管理和相关领域的专业知识和经验, 独立性和公正性得到充分保障。
七、评审工作时间和安排评审工作将于2024年年初启动, 按照以下时间安排进行:1.评审准备和组织工作: 1月份2.评审材料准备和审核: 2月份3.现场调研和实地考察: 3-4月份4.评审意见编制和评审报告撰写: 5月份5.评审报告复核和最终审定: 6月份6.评审结果通报和反馈: 7月份7.评审结果的实施监督和跟踪：8月份至年底八、评审结果的应用和推广评审结果将在医院内部进行公示和使用, 并按照评审指南的要求进行相关整改和改进。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
评审表述式：
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式： A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符 合“B-良好”档的要求。
7.追踪检查★ ★ ★ ：
追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问 管床医师相关知识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→ 是否考核合格和授权→有无监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查 查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格 →术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对 术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和 培训。 追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠 纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→医务科医患纠纷管理档 案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨 论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。
门诊追踪检查方法：
门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号 （三长一短）问题情况→分诊与导诊（岗位职责知晓）→ 候诊（环境与健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时 间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受
追踪检查之八：
急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊 病人→分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→急会诊 （多学科、时限、资质）→取药或留观或住院等全过程， 并询问相关医护人员相关制度的知晓率。 模拟现场：模拟急诊病人就诊，了解医院管理、指挥 系统以及多学科合成机制，也就是我们曾经模拟的检查方 式。
选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询 问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→ 调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记 录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人 病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握 情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实 情况→查看医院职能部门的督查记录。
追踪检查之十二：手术治疗
名 称
条 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全与 持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理 合计： 合计： 27 37 25 141 31 60 321 321
二甲医院
款 29 48 26 322 53 105 583 616 核心条款 3 3 6 13 1 7 33
（二）系统追踪 是指通过选择医疗机构中风险 相对较高的流程或功能项目进 行追查，在个案追踪的基础上， 关注整个医疗机构的高风险流 程或项目，重点考察围绕一个 共同目标的各部门单位之间的 协同工作情况。
个案追踪选择病人基于但不限于以下标准：
1.前五项疾病诊断病人 2.病情比较复杂之病人 3.访查当日手术或检查之病人 4.访查当日或隔日出院之病人 5.接受跨专业治疗之病人 6.与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价） 7.病人需门诊追踪治疗之病人
（二）标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循
PDCA 循环原理，P 即 plan（计划），D 即 do（实施），C 即check（检查），A 即 act（标准化），通过质量管理计划 的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
A
优 秀 良
有持续改进， 成效良好 PDCA
B
好 合
有监管有结 果 PDC
追踪检查之九：重症医学科管理
随机选取一份使用呼吸机病人的病历→检查是否符合 转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分 记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重 耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安 全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知 识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记 录等。
追踪检查之十九：传染病管理 抽查传染病科1例病人→检查相应疫情上报单填写情 况→检查专职人员网络直报情况→询问医护人员相关知识 →询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。 1．同一般病区检查内容和方法。 2．现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业 暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况 3．现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。 4．文字资料：追踪到职能部门对传染病疫情管理的通报情 况，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况、公卫处 对临床的检查、指导、反馈资料。
抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植 物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再 手术1例→主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）→ 患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗 计划（方案）及实施记录→知情同意（手术指征及风险、 高值耗材使用、术中快速病理、输血等）→预防使用抗菌 素合理性→重大、急诊手术制度落实情况→手术记录及术 后管理记录及时性→术后医嘱（术者）、术后监护记录→ 术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导→术后 特殊治疗指征→并发症防治→“骨关节、脊柱手术”的风 险评估中有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措 施。
追踪检查之十：介入诊疗管理
随机选取介入诊疗的病历各二份（选一份急 诊介入）→检查其适应症和禁忌证→术前讨论和 术前小结→知情同意告知→术手者资质（授权管 理）→高值耗材来源、标识→医、患防护→抗菌 药物的使用→手术记录→病例随访资料→相关信 息储存与上报情况→职能部门监管记录。
追踪检查之十一：血液净化管理
追踪访查查什么？
1.依病人接受照护服务的路径追踪 2.观察单位间、跨部门间交接情形 3.确认提供哪些重要的照护或服务 4.评价不同服务间之整合及协调成效 5.确认服务过程中潜在问题
5.现场询问： ①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、 健康教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相 关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科 诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊 疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程 序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况 等。 6.查阅运行病历5份→了解制度、规范落实情况。
二甲评审工作准备
陈涛
2017.11.11
医院评审的三个转变：
1、发展模式：规模扩张---质量效益 2、管理模式：粗放行政化---精细、信息 3、投资方面：发展建设---扩大分配、调动积极
医院评审的三个提高： 1、提高效率 2、提高质量
3、提高待遇
评审十六字方针：
以评促建、以建促改 改建并举 、重在内涵
追踪检查之十四：麻醉科之追踪
手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例→查麻醉师授权资格与 能力（中级以上）→麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病 情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊 断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）→重大手术的麻 醉术前讨论→每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发 生的问题与对策，记录在病历中。）→麻醉中、麻醉前的各项准备→ 变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情→记录在 病历中→麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、 签署知情同意书→执行手术安全核查→完整规范填写麻醉单，充分体 现过程→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案→防治措施及处理 规范与流程在方案中体现→术中输血指针→镇痛治疗的规范执行。
追踪检查之七：门诊追踪
1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人 就诊流程、诊室分布等。 2.诊疗质量：抽查门诊病历50份评分；多学科会诊制度落实情况。 3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相 关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。 4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。 5.方便病人的相关措施。 6.感染性疾病综合门诊设置情况。 7.健康教育资料。 8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。 9.门诊分诊与导诊情况。 10.无假日门诊和夜间门诊
追踪检查之十六：新技术管理
选取开展的新技术一项 →查申报书填写情况（申报 人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员 会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→ 评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的查之十七： 核心制度落实情况 选取核心制度一项→评价质量处该制度内容的完整性、 规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录 →查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落 实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查 再培训资料。 追踪检查之十八： 危重病人管理 随机从临床科室选取1例病危病例→在医务科检查有 无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务 人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢 救与管理情况。
医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查 组的追踪检查。检查工作是对各个部门的追踪检查 完成的，所以我们不仅需要了解追踪检查的方式方 法、追踪检查的流程，更重要的是如何按照标准规 范日常工作，不在追踪环节中出现问题。
追踪方法
(一)个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指 通过选定某特定患者，追查该患 者从人院(第一现场)到出院后所 接受的所有医疗服务活动。
C
格
有机制且能有 效执行 PD
D
不合格
仅有制度或规章， 未执行 仅 P 或全无
等次
甲等
基本标准 C级 ≥90% B级 ≥60% A级 ≥20% C级 100%
核心标准 B级 ≥70% A级 ≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
核心条款未达到C，将一票否决！
个案追踪及系统追踪：是本轮医院评审的重要创新点 （引入管理工具---追踪方法学作为评价方法之一）