左主干病变累及前降支IVUS指导下介入治疗一例
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
无保护左主干介入治疗
无保护左主干介入治疗王佳旺;曹绪芬;徐泽升【摘要】无保护左主干病变是严重的心血管疾病,既往冠状动脉旁路移植术是治疗无保护左主干病变的标准治疗.然而随着冠状动脉介入(PCI)治疗技术的进步,介入器械不断改良,药物的合理应用,使得PCI处理无保护左主干病变地位不断上升.本文就无保护左主干病变PCI治疗与冠状动脉搭桥术临床研究、左主干末端分叉病变PCI 策略选择、腔内影像学技术指导左主干PCI的相关研究进行综述.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2019(034)001【总页数】4页(P93-96)【关键词】冠状动脉疾病;血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;冠状动脉分流术【作者】王佳旺;曹绪芬;徐泽升【作者单位】天津医科大学沧州教学医院沧州市中心医院心内科, 河北沧州061001;天津医科大学沧州教学医院沧州市中心医院心内科, 河北沧州 061001;天津医科大学沧州教学医院沧州市中心医院心内科, 河北沧州 061001【正文语种】中文【中图分类】R541.4无保护左主干(unprotected left main coronary artery,ULMCA)病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50%，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。
ULMCA在冠心病中占3%～5%。
左主干供应心脏70%～75%血液，一旦发生缺血、血流被阻断，极易发生急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、猝死等情况，此类患者为高危人群[1]。
在冠状动脉介入(PCI)时代之前，早期的循证医学发现，ULMCA患者采用冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG) 比较药物治疗，生存时间中位数明显延长[2-3]，因此CABG一直被认为是ULMCA病变及多支病变血运重建的首选策略[4-5]。
然而，随着介入器械的不断改良、新型抗血小板药物的广泛应用及术者介入经验的积累，使得PCI治疗左主干病变的成功率与临床预后显著改善，因此介入治疗左主干病变已成为重要选择之一。
IVUS_引导下Step-Crush_术治疗左主干分叉病变对支架贴壁情况及患者预后的影响
IVUS引导下Step-Crush术治疗左主干分叉病变对支架贴壁情况及患者预后的影响*曾紫微① 许滔② 周竹花① 熊健① 殷锡虎① 刘继文① 王新旺① 【摘要】 目的：分析血管内超声（IVUS）引导下Step-Crush术治疗左主干分叉病变对支架贴壁情况及患者预后的影响。
方法：回顾分析2021年3月—2022年12月于九江市第一人民医院总院心血管内科就诊的左主干分叉病变患者60例，根据手术方式将患者分为IVUS组（n=34，采用IVUS引导下Step-Crush术）和常规组（n=26，采用常规Step-Crush术）。
对比两组支架情况（最大支架直径、左主干支架长度、支架贴壁不良发生率、支架边缘夹层发生率）、球囊参数（球囊最大直径、球囊最大压力）、心功能指标[左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）]及心血管不良事件发生率。
结果：相较于常规组，IVUS组最大支架直径、左主干支架长度、球囊最大直径均更长，球囊最大压力更大（P<0.05）；术后2个月，IVUS组LVEF较常规组更高，LVEDD较常规组更低，差异均有统计学意义（P<0.05）；IVUS组支架贴壁不良发生率、心血管不良事件发生率均更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。
两组支架边缘夹层发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：IVUS应用于Step-Crush术中可改善左主干分叉病变患者支架置入情况，降低支架贴壁发生率，有效预防心血管不良事件发生。
【关键词】 血管内超声 Step-Crush术 左主干分叉病变 支架贴壁 Effect of IVUS-guided Step-Crush Surgery on Stent Adhesion Situation and Prognosis of Patients with Left Main Bifurcation Disease/ZENG Ziwei, XU Tao, ZHOU Zhuhua, XIONG Jian, YIN Xihu, LIU Jiwen, WANG Xinwang. //Medical Innovation of China, 2023, 20(36): 042-046 [Abstract] Objective: To analyze the effect of IVUS (intravascular ultra sound)-guided Step-Crush surgery on stent adhesion situation and prognosis of patients with left main bifurcation disease. Method: A total of 60 patients with left main bifurcation disease who were admitted to the Cardiovascular Department of General Hospital of Jiujiang NO.1 People's Hospital from March 2021 to December 2022 were retrospectively analyzed, and they were divided into IVUS (n=34, treated with IVUS-guided Step-Crush surgery) and conventional group (n=26, treated with conventional Step-Crush surgery) according to the surgical methods. The stent situation (maximum stent diameter, left main stent length, stent adhesion defect rate, stent edge sandwich rate), balloon parameters (maximum balloon diameter, maximum balloon pressure), cardiac function indexes [left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD)] and the incidence of cardiovascular adverse events were compared between the two groups. Result: Compared with the conventional group, the maximum stent diameter, the left main stent length and the maximum balloon diameter in IVUS group were longer, and the maximum balloon pressure in IVUS group was higher (P<0.05). 2 months after surgery, LVEF in IVUS group was higher than that in conventional group, and LVEDD in IVUS group was lower than that in conventional group, the differences were statistically significant (P<0.05). The incidence of stent adhesion defect and the incidence of cardiovascular adverse events were lower than those in conventional group, the differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the stent edge sandwich incidence between the two groups (P>0.05). Conclusion: The application of IVUS in Step-Crush surgery can improve stent placement situation in patients with left main bifurcation disease, reduce the incidence of stent adherence, and effectively prevent cardiovascular adverse events. [Key words] Intravascular ultra sound Step-Crush surgery Left main bifurcation disease Stent adhesion*基金项目：江西省中医药管理局科技计划项目（2022B007）①江西省九江市第一人民医院总院 江西 九江 332000②贵州中医药大学第二附属医院通信作者：许滔- 42 - 冠心病为最常见的心血管疾病之一，既往统计数据显示我国现有冠心病患者已经在1 100万人以上[1]，冠状动脉管腔阻塞可阻碍心脏血液交换与全身血液供给，导致心肌缺氧坏死。
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
严重左主干（LMCA）病变定义： LMCA直径狭窄大于50%。
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
Clin Anat (NY).;17:6-13
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SYNTAX LM Sub-study for 3 year
PCI治疗LM或合并单支血管病变可改进远期预后
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
TCT Three-year Outcomes of the SYNTAX Trial: Left Main Subgroup by Serruys
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
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严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
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严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
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严重左主干病变案例（三）
男性，68岁，不稳定型心绞痛,晕厥3次；
LM+2V;EuroScore:9; SYNTAX Score:25; GRC:中危
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
Main Compare研究3年随访结果显示：与单纯冠脉造影
相比，IVUS指导下支架置入，可显著降低无保护LMCA
患者远期死亡率。
Circ Cardiovasc Interv.;2:167-177
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
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FFR指导LMCA病变PCI决议
▪ FFR：狭窄程度功效学检测 ▪ 最适宜孤立LMCA病变。 ▪ 当合并多支病变时，能够辅助决定需要干预靶病变。 ▪ 研究发觉在LMCA中度病变患者中，FFR>0.75-0.80是预
无保护左主干介入治疗进展(全文)
无保护左主干介入治疗进展（全文）左主干是左冠状动脉分支的起始部位，提供心脏的70％血液供应，一旦左主干出现狭窄或堵塞造成缺血或血流阻断时，会影响大部分心肌动脉血供，就很容易发生心力衰竭、心室颤动、心脏骤停、心源性休克等严重并发症，临床预后差。
左主干狭窄是指血管病变侵犯了左主干冠脉管腔的50％以上。
更为糟糕的是，大约80％的左主干病变都并发多支冠脉病变。
无保护左主干（unprotected left main coronary artery,UPLMCA）病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50％，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。
很长一段时间，无保护左主干病变一直被列为冠脉介入治疗的禁区，只有外科搭桥适应症。
近年来，随着介入技术的进步及药物涂层支架的不断改进，冠脉介入治疗逐渐在左主干病变的治疗中占据一席之地。
目前认为，无保护左主干病变主要血运重建治疗方法包括：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。
本文就临床决策时选择何种血运重建策略的相关临床证据及指南推荐做一简要的回顾和梳理。
一、左主干病变PCI 的临床证据最早于2001年，Buszman 等开展了第一个比较PCI与CABG治疗左主干病变疗效的随机对照研究。
在术后1个月、1 年及10年的随访结果显示，PCI 组的主要不良心血管事件发生率与CABG组差异无统计学意义。
然而，因其实验设计、样本量、支架种类选择及入选人群特征等原因，该研究的证据强度有限，但也开启了PCI治疗UPLCA病变研究的篇章。
近10余年随着药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES)的广泛使用，并且已经逐步替代了裸金属支架，支架内再狭窄的发生率进一步降低，使得PCI技术更有可能在部分UPLMCA患者中作为合理的替代方案。
血管内超声(IVUS)操作规范
血管内超声（IVUS）操作规范[原理]血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)是指无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合，使用末端连接有超声探针的特殊导管进行的医学成像技术。
通过心导管将微型化的超声换能器置入心血管腔内，多晶片换能器环形阵列或单晶片换能器高速旋转（1800转/分）完成360°动态血管截面扫描，通过成像处理系统，回波信号强弱以灰阶形式显示，二维横截面成像，显示心血管断面形态。
[适应症]血管内超声主要应用于冠状动脉系统的诊断、指导、评估。
1.冠状动脉造影不能明确诊断的病例，如：临界病变、模糊病变；2.指导一些复杂、特殊病变，如：左主干病变、开口及分叉病变、 CTO病变、桥血管病变等；3.需明确病变形态和斑块性质；4.评价病变长度，明确支架的选择和放置；5.评价支架植入术等冠状动脉介入治疗疗效；6.冠状动脉病变的远期随访性研究。
[禁忌症]无绝对禁忌症。
[用物准备]1.IVUS主机、IVUS连接盒（PIM盒）、自动自动回撤装置；2.IVUS导管；[操作流程]1.如需VH-IVUS和FFR功能，开机前先连接主机后下方的ECG和BP电缆线，导入心电信号和有创压；2.启动主机，新建病例，视屏右上角红心闪烁证明心电信号连接成功，无心电信号将丢失VH-IVUS功能，但不会影响灰阶IVUS的录制；3.进入HOME界面（实时录制状态）；4.将PIM盒（IVUS导管连接盒）放入无菌袋，IVUS导管连接PIM盒，待视屏左下方提示catheter Insert再将导管送入体内；5.在血管造影检查的基础上，选定所需检查的血管和病变部位；6.同普通介入治疗，按1000IU/Kg追加普通肝素，防止导管血栓；7.采用6 F及以上的指引导管放置到冠状动脉口，将0.014英寸的指引导丝送至靶血管的远端；8.将血管内超声导管（电子相阵控）沿指引导丝送至指引导管口（冠脉开口）暂停，按下RING DOWN键待环晕伪影消失再继续推送；9.将超声导管送至需要进行检查的病变部位的远端，按下RECORD键，自靶血管的远端至冠脉开口以一定的速度连续回撤，完成完整超声影像录制，然后对感兴趣的部位再重点检查的；10.录制过程VH Off，只要接通心电信号就具有VH-IVUS信息；彩色血流功能需要事先选择，按Chroma键，视屏下方显示Chroma Flow on；11.最后对采集的影像进行测量、分析、整理、存档。
血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识(全文)
血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识(全文)血管内超声（IVUS）是一种通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内的影像学技术，可以提供精确的血管横截面图像，从而帮助医生了解管腔、血管直径以及病变严重程度和性质。
在冠状动脉疾病的治疗中，IVUS起着非常重要的作用。
本文旨在规范IVUS的操作和解读，提高临床医生的腔内影像学应用水平。
IVUS的成像原理是通过医用超声成像导管发射超声波，部分超声从组织折射返回传感器产生电脉冲，最后转换成图像。
目前可用的IVUS探头频率为25~60MHz，分辨率可达到100~200μm。
虚拟组织学IVUS成像、整合背向散射的血管内超声以及iMAP-IVUS系统采用新型后处理技术，可以对斑块的组织成分进行模拟成像和定量分析。
IVUS换能器分为机械旋转型和电子相控阵型两种类型。
在IVUS图像获取前，需进行术前准备以及冠状动脉内注射硝酸甘油100~200μg，避免导管诱发的冠状动脉痉挛。
机械旋转型导管需在体外用生理盐水预先冲洗，排除保护鞘内气泡。
相控阵型超声导管无需排除空气，但在送入冠状动脉前需要去除导管周围的环晕伪像。
在记录影像前，可通过调整景深和增益来适应不同血管的管腔直径，并调整图像信号的清晰度。
导管回撤时，尽量采取自动回撤，以获得更多的信息。
常用的自动回撤速度为0.5~1.0 mm/s。
部分特殊病变可手动回撤，以仔细观察病变。
总之，IVUS在冠状动脉疾病的治疗中起着重要作用。
本文提供了IVUS的操作技术和图像获取的控制方法，帮助医生更好地理解和应用IVUS技术。
经过计算机图像重建技术处理后，自动回撤系统能够获得以动脉管腔为中心的长轴图像和短轴影像。
长轴图像有利于分析病变的长度及分布状况，而短轴影像则可以更加仔细地观察冠状动脉的管壁结构及病变状况。
冠状动脉造影操作相关的并发症主要包括冠状动脉痉挛、气栓、夹层、冠状动脉急性闭塞和心律失常等。
文献报道指出，此类并发症发生率为0.5%~3.0%，并且与基础病变及操作技术相关。
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择作者:王伟民北京大学人民医院标签: 关键字:王伟民左主干病变左主干病变的定义及分类左主干病变（LM）是指左冠状动脉主干的病变，主要由动脉粥样硬化引起，另外多发大动脉炎、纵膈放疗或手术损伤等也可导致左主干病变。
左主干开口于左冠状动脉窦。
在解剖上分为三个部分:（1）开口部，即冠状动脉左主干开口于主动脉部分。
（2）干段或体部。
(3)末段或分叉部，大多数左主干病变累及左主干末端分叉病变。
按侧支情况分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠状动脉移植搭至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
左主干病变的治疗左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
左主干病变较一般冠状动脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，药物治疗远期疗效差，死亡率较高，因此左主干病变的治疗主要是血运重建。
80年代左主干病变被视为是PCI的禁忌证。
随着介入治疗技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变已成为介入心脏病专家涉足的领域。
自90年代冠状动脉支架的应用，拓宽了PCI的适应证，心脏介入医生开始应用裸金属支架治疗LM病变，但术后再狭窄率比较高，左主干病变的治疗主要是外科搭桥术。
2000年后进入药物洗脱支架（DES）时代，支架再狭窄率明显降低，近年来应用DES治疗左主干病变的初步临床试验结果表明，对有选择的无保护左主干病变PCI治疗是有效的、安全的。
左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。
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左主干病变累及前降支IVUS指导下介
入治疗一例
湖北省武汉市中心医院作者：刘继军
1. 资料
患者，男，67岁，农民。
因“反复胸闷一年”入院。
胸闷为阵发性，活动及劳累时明显，胀痛性质，胸部有梗阻感，休息后数秒钟症状即缓解。
无高血压、糖尿病史，长期抽烟。
体检无明显阳性体征。
心脏彩超示：1.左房稍大2.左室顺应性降低3.二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流4.EF值63％。
血脂：血清总胆固醇 5.90 mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇 4.25 mmol/L 。
冠脉CTA提示：冠心病，左冠主干及前降支近段软斑块伴管腔狭窄70-85％，入院诊断：冠心病劳力性心绞痛
行经桡动脉冠脉造影示左主干：远段70％管状狭窄。
前降支：近中段50-80％弥漫性狭窄。
对角支：无狭窄。
回旋支：口部50％局限性狭窄。
远段40％管状狭窄。
右冠状动脉：中段70％局限性狭窄。
遂行PCI术，上JR3.5指引导管至左冠口部，分别送入BMW导丝至左前降支远端,对角支远端及回旋支远端。
将2.5×20mm球囊置于左前降支近中段狭窄处，以8atm扩张6s。
退球囊，上3.5×18mm(火鸟)支架于左前降支近中段狭窄处,以12atm扩张6s，退球囊，上4. 0×29mm(火鸟)支架于左主干远段及左前降支近中段，以10atm扩张6s，退球囊，造影见回旋支口部狭窄较前加重。
退对角支导丝，穿前降支支架网眼将其送至回旋支远端，退回旋支导丝。
上4.0×15mm球囊置于回旋支口部狭窄处，以1 4atm扩张6s。
退球囊，上4.0×15mm球囊置于左主干远段及前降支近段，以20atm扩张6s。
退球囊，造影见左主干及前降支近中段病变处无残余狭窄，血流通畅。
退球囊及回旋支导丝。
送入IVUS导管至前降支内，到位后按程序回撤显像，未见支架内贴壁不良及明显狭窄。
退超声导管、导丝、指引导管。
撤动脉鞘，压迫止血。
2. 造影及PCI结果
3. 讨论
该病变为左主干病变累及前降支，需于前降支至左主干支架置入。
有证据表明，支架贴壁不良与支架内晚期以及极晚期血栓的发生密切相关。
支架植入术后行IVUS检查，可以评价治疗效果，发现血管造影不能发现的贴壁不良，以及指导选择正确的后扩张球囊，从而了解有无血栓及夹层的形成，是支架内再狭窄和靶血管再次血运重建治疗的独立预测
因子。
在IVUS指导下行左主干支架植入，则可保证支架良好的贴壁及支架的充分展开，减少血栓的发生和降低再狭窄的发生率。