多重耐药菌上报及防控措施实施记录表
多重耐药菌(MDROs)预防与控制标准操作规程(医院SOP管理文件)
4.每季度向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况。
5.临床科室加强对多重耐药菌医院感染/定植病例的监测工作，并在24小时内报告。
五、预防和控制多重耐药菌的传播。
1.严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，护士在床牌上挂接触隔离标识。并通报全科室工作人员，以防止耐药菌的交叉传播。
四、建立多重耐药菌感染（定植）病例监测和报告制度。
1.微生物实验室使用标准的实验室方法。确定目标微生物如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌、耐药铜绿假单胞菌、万古霉素耐药肠球菌等多重耐药菌。
2.微生物实验室在检测到异常的耐药模式时，立即通知或临床科室主任。
2.首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
3.医务人员应相对固定，包括物业人员。
4.强化医务人员工勤人员手卫生管理。接触患者前；接触患者后（包括从同一患者的污染部位移至清洁部位及摘手套后）；无菌操作前；体液暴露后（包括血液、体液、分泌物、排泄物和伤口敷料等）；接触患者周围环境后立即洗手进行手卫生消毒。
多重耐药菌（
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文件编号：-75
的支持预防和控制多重耐药菌的传播。
二、对医务人员进行多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和培训，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。
三、强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生和筛选。
多重耐药感染的防控PDCA
手卫生的依从性有明显上升，从原来的 4.78ml/天左右增加到6.01ml/天
全院抗菌药物使用率达标，比同期下降2.1%.
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处理(Actlon)
继续强化多重耐药菌的培训、考核 严格执行手卫生制度 加强多重耐药菌的检测，并及时反馈 进一步加强抗菌药物合理使用的管理
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3
多重耐药感染
治疗成功率低下，住院时间长 发病率、病死率增加 治疗费用增加 影响人体免疫机能，对人体健康构成威胁 进一步抗生素使用，耐药增加
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4
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5
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6
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7
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8
三、原因分析
医务人员方面的因素 预防控制多重耐药菌的意识有待进一步强化 执行手卫生制度欠规范，依从性还有差距 未及时送检病原学检查 多重耐药菌阳性的病人未及时隔离，或隔离措
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2
二、现 状
随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药趋势逐年上升 。我院目前主要有MRSA、VRE、泛耐药铜绿、 ESBL、泛耐药不动、CRE等多种耐药菌。而我科因 病人来源的特殊性，2012年~2014年上半年的多重耐 药感染始终处于全院的第五位~第七位。主要为 MRSA、ESBL大肠、ESBL肺克三种。如何加强预防 控制多重耐药菌已成为我科院感管理的重要任务。在 实际工作中发现科内大部分医务人员已有防控耐药菌 的意识，但仍有小部分医务人员不够重视，故特制定 持续质量改进计划。
整30
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标本的有效率和及时性 进一步加强抗菌药物合理使用 减少公用设备
医院多重耐药菌预防与控制措施落实表
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆
菌（ CRAB）
□耐碳青霉烯铜绿假单胞
菌（CRPA）
□其他（
）
落实情况
是
否
主管医生接到检验科通知后及时在《多重耐药菌管理登记本》 上做好相应登记。
监测、报 主管医生下接触隔离医嘱。 告及管理 科室晨交班多重耐药菌感染或定值患者信息，所有人员包括保
洁人员均知晓。
护士站白板提示标注。
合理使用 主管医生根据检验科微生物室的病原学及药敏结果，结合患者 抗菌药 临床表现及时调整抗菌药。
多重耐药菌感染或定值患者安置单间或同室或床旁隔离，不可 与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制 患者安置同一房间。
查房时先查其他患者最后查多重耐药菌感染或定值患者。
接触隔离 病人腕带、床边、病历牌上使用接触隔离标识。 措施执行 病人床旁放置快速手消毒剂。
环境、物 品处理
毒）。 患者接触的物表、医疗设备设施表面，每天至少清洁消毒1次 。
抹布、拖布专用，使用后及时清洁消毒干燥待用。
患者床旁放置感染性废物桶，患者的生活垃圾按感染性废物处
置。
戴口帽，接触患者前后执行手卫生。
个人防护 接触患者血液、排泄物、分泌物时戴手套。
大面积时穿隔离衣。
主管医生正确判断其有解除隔离依据（临床症状好转或治愈）
医院多重耐药菌预防与控制措施落实表
科室：
患者姓名：
住院号：
床号：
主管医生：
接检验科微生物室通知时间： 年 月 日 时 分
患者主要疾病诊断：
感染/定值的多重耐药菌种类： □耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） □耐万古霉素肠球菌（VRE） □产超广谱B-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性细菌
多重耐药菌感染防控制度及措施
四川省复员退伍军人医院多重耐药菌管理联席会议制度为进一步加强我院多重耐药菌管理，促进医院感染管理科、检验科、药剂科、临床科室多部门协作，做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，根据《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》等相关要求，建立联席会议制度。
1、参加人员医院感染管理科、检验科、药剂科工作人员，各科室医院感染管理组长，必要时邀请医院感染管理委员会主任及相关人员参加。
2、时间安排由医院感染管理科牵头，每半年召开一次。
3、会议内容（1）各部门对上半年的多重耐药菌管理工作进行总结，介绍各自工作进展情况，用具体的数据说明管理效果和存在的问题。
（2）提出解决问题的方案、具体措施及下一阶段的工作重点。
4、各部门职责1）医院感染管理科：对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测，落实多重耐药菌控制措施：手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁和环境消毒的监督。
负责每季度向全院公布检验科统计结果。
2）检验科：及时向临床科室反馈病原学培养结果及药敏报告，对多重耐药菌应做特殊说明；发现耐药菌时书面通知临床科室，电话通知医院感染管理科；每季度统计临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检查变化情况。
3）药剂科：及时向检验科通报我院抗菌药物品规变化情况，参与多重耐药菌感染患者会诊，负责抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用，根据细菌耐药情况发布抗菌药物的预警信息。
4）临床科室：及时、规范采集病原学标本，根据药物敏感试验合理选用或调整抗菌药物；对多重耐药感染或定植患者采取接触隔离措施，及时上报多重耐药菌医院感染病例。
多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施1、加强多重耐药菌的医院感染管理：当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、检验科必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。
多重耐药菌感染患者消毒隔离措施落实登记表
多重耐药菌感染患者消毒隔离措施落实登记表多重耐药菌感染患者消毒隔离措施落实登记表填表说明1.在所有进行操作前面“□”中打“√”或“×”（防护用品、终末消毒除外）。
2.防护用品（填序号）：①外科口罩；②手套；③护目镜；④隔离衣。
3.隔离：感染性疾病与非感染性疾病患者宜分室安置，进行简单隔离，条件限制时，同种感染性疾病，同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于0.8m，最低要求做到床旁隔离，每床配备速干手消毒剂，分组护理。
4.接触隔离标识：蓝色（病员一览表、病历夹、床头卡）。
5.室内空气：无人情况下采用紫外线灯照射消毒，照射时间≥30min。
有人情况下使用空气消毒机，使用空气消毒机按产品使用说明使用。
5.消毒剂选择：医疗用品、物体表面、室内地面、卫生洁具消毒使用500mg/L含氯消毒片。
6.消毒方式：体温计、止血带、拖布、抹布为浸泡，其余为擦拭，作用时间＞30min。
被患者血液体液污染时应当立即消毒。
7.废物管理：隔离的多重耐药感染病人产生的生活垃圾属于感染性废物，必须按照医疗废物规范处置，双层黄色垃圾袋鹅颈式打包，并贴上标识。
8.被服及病床隔帘管理：双层黄色塑料袋密封后贴上标识送洗衣房按规范处理。
9.仪器设备诊疗用品：心电监护仪、微量输液泵、呼吸机、血压计、听诊器、体温计、止血带等。
10.物体表面：床缘、床旁桌、床旁椅、设备带、门把手等。
11.能固定使用的诊疗用品（如体温计、听诊器等）应专人专用。
12.每张表格登记一位患者，同一住院时期内的反复感染可记录在同一表格内。
13.解除隔离后必需及时记录。
14.患者出院后需对床单位进行终末消毒（填序号）：①空气消毒；②地面物体表面；③仪器设备诊疗物品表面；④床单位；⑤被服及被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等。
15.被芯、枕芯、褥子、床垫灯不能水洗的物品使用臭氧消毒机消毒。
7月院感知识培训记录表 - 多重耐药菌的防控措施
大量循证医学的证据证明，手卫生是预防医院感染最经济、最有效、最直接的方法。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范：
1.在直接接触患者前后；
2.对患者实施诊疗护理操作前后；
3.接触患者体液或者分泌物后；
4.摘掉手套后；
5.接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，应洗手或手消毒；
2医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当戴手套，必要时穿隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣并洗手。
四、切实遵守无菌技术操作规程是避免耐药菌传播的重要因素
医务人员严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等侵入性操作时，应严格按照无菌操作原则，避免污染，减少感染的发生。
五、加强环境卫生管理，保证清洁有序的医疗环境是控制MDR的有效措施
加强诊疗环境的卫生管理，认真落实每日的清洁、定期的消毒，能够保证医疗环境的清洁，为医疗工作提供良好的环境。特别对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，建议使用专用的医疗、清洁物品，用后进行及时清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备表面，坚持每天进行清洁和擦拭消毒。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施
多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。
为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。
⼀、加强多重耐药菌的医院感染管理当发现有多重耐药菌株流⾏可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微⽣物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发⽣情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使⽤指导⼩组，减少使⽤可促使这些特殊病原体选择性⽣长的药物，同时组织⼈员进⾏流⾏病学调查。
如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发⽣的病区应检查所有的其他病⼈所⽤的抗菌药物⽅案，必要时停⽤所有可促进这些特殊病原体选择性⽣长的药物⽽改⽤替代药物。
⼆、多重耐药菌的监测（⼀）开展多重耐药菌的⽬标性监测耐甲氧西林⾦黄⾊葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超⼴谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。
（⼆）早期检出带菌者、严密监测⾼危⼈群加强微⽣物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。
根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制⼯作。
加强对从其他医院转⼊者及易感者的检查，尤其是对年⽼体弱、有严重基础疾病的免疫⼒低下患者、接受侵⼊性检查治疗如⽓切患者、住院时间长及近期使⽤⼴谱、⾼档抗菌药物治疗的患者等⾼危⼈群要严密监测。
三、诊断与报告诊断主要依赖于病原微⽣物的诊断。
临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
同时做好控制措施，以防扩散、流⾏。
（⼀）临床微⽣物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。
（⼆）医院感染管理科专职⼈员⽬标性监测的及时发现与诊断。
（三）确诊为医院感染的必须在24 ⼩时内填卡上报医院感染管理科。
四、预防和控制多重耐药菌的传播措施（⼀）遵守⽆菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守⽆菌技术操作规程，特别是实施中⼼静脉置管、⽓管切开、⽓管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
多重耐药菌传播预防与控制措施查检表
在床头卡、病历夹、一览表、手腕带等贴放隔离标识。
5
3
人员管理
限制人员进出，诊疗护理、保洁等活动安排在其他患者之后，集中进行。
5
接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ和隔离衣，并进行手卫生。
5
对陪护人员进行教育培训，知晓并能执行隔离防护措施。
5
9
合理使用抗菌药
各级医师严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，合理实施抗菌药物给药方案。
4
10
病人转运
转诊、转科、外出检查治疗前通知科室做好隔离防护准备。
5
病患出院、转诊、转科或外出检查、理疗等，需严格对转运路线和电梯进行管控，转运工具及电梯用后及时清洁消毒。
5
11
解除隔离
多重耐药菌感染患者临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性，间隔24小时，方可解除隔离。
5
出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁消毒频次。
5
护工及保洁员知晓并落实环境清洁消毒方法、频次及正确配置使用消毒剂。
5
诊疗用品如听诊器、血压计、体温枪等专用，用后消毒处理。
5
7
标本运送
检测标本使用密闭容器运送。
4
8
医疗废物管理
所有废物，包括生活垃圾，均按感染性废物处理，用黄色感染性废物袋封装送医疗废物暂存处；耐万古霉素金黄色葡萄糖球菌（VRSA）患者产生的废物双层感染性废物袋封扎（目前未发现）。
5
4
手卫生
床旁配备速干手消毒剂，严格执行手卫生。
5
5
隔离防护
隔离衣、手套、口罩等防护用品方便可取。
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2.加强环境卫生管理、医疗物品的清洁消毒、医疗废物管理。
3．加强抗菌药物合理使用，执行我院制定的《抗菌药物分级使用管理制度》等相关制度。
4.严格执行Biblioteka 卫生规范。5.实施消毒隔离措施。
a、接触隔离标识醒目。
b、单间或同种病原同室隔离，无条件时考虑床旁隔离。不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
f、其他措施：
科室签字：感染管理科签字：2015年月日
c、限制人员出入，医护人员相对固定。
d、实施诊疗护理操作中的防护措施，可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。可能产生气溶胶的操作（吸痰或雾化等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。
e、患者离开隔离病室诊疗时，通知诊疗科室，作好感染防控措施。转科时由工作人员陪同，向接收科室说明对该患者应使用预防接触传播措施。
5、病人床边备隔离衣：有□无□
6、可复用的医疗器械如：体温表、血压计等专人专用并及时消毒：
有□无□部分有□
7、病人周围环境、物品、医疗器械，每天清洁消毒： 有□无□
8、对病人及家属宣教：有□无□
9、转诊患者交接时告知接诊科室耐药菌感染防控的相关情况：
有□无□
10、接触该病人及其环境前后进行手卫生：有□无□
多重耐药菌上报及防控措施实施记录表
日期
科室
姓名
住院号
性别
年龄
临床诊断
多重耐药菌名称
标本名称
隔离措施落实情况：措施到位□需要完善□有待加强□
还需加强以下防控措施：
1、在病历卡上标贴蓝色接触隔离标识：有□无□
2、在病人床边挂蓝色接触隔离标识：有□无□
3、病人床边备快速手消毒剂：有□无□
4、病人床边黄色医废袋：有□无□