急诊气道管理的临床决策
急诊危重症患者院内转运共识――标准化分级转运方案
急诊危重症患者院内转运共识――标准化分级转运方案（最全版）急诊是急危重症患者诊疗的重要平台，在院内诊疗过程中常常需要对急危重症患者进行转运，成功转运对降低急诊危重症患者病死率有积极意义。
鉴于急危重症患者具有病情危重、病情变化快、且常常依赖生命支持手段及转运难度大等特点[2-3]，因此亟需规范并优化院内转运流程，以保证急危重症患者院内转运安全。
根据急诊危重症患者的特点以及急诊院内转运的临床实践，本共识协作组制定了“降阶梯预案、充分评估、优化分级、最佳路径、动态评估”为原则的分级转运方案，以保证转运安全。
基本概念危重症患者在原有(或没有)基础病的前提下，由于某一或某些原因造成危及患者生命，器官功能短暂或较长期发生紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理，呼吸、循环等生命支持手段的患者。
院内转运在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运称为院内转运[5-6]，安全转运是为了达到或完成更好的诊疗措施以期改善预后。
分级转运根据患者的病情特征及临床实践等情况，从患者的生命体征、意识状态、呼吸支持、循环支持、主要临床问题及转运时间六方面进行评估，确定转运的分级及所需配备的人员和装备，以实现资源优化、安全转运。
急诊危重症患者院内转运特点急诊危重症患者院内安全转运是抢救危重症患者的重要环节和基本保障，具有一定的难度及独特性：①病情危急、变化快，具有一定的不确定性和不可预见性；②病情危重，需要多种生命支持手段；③病情紧急，评估时间有限，需要在短时间内采取有效的救治措施；④转运工作繁杂且风险大，意外事件及并发症增多[1,8-9]。
因此，必须制定适合急诊危重症患者自身特点的院内转运方案。
首先对急诊院内转运的危重症患者充分评估病情，实施降阶梯预案，优化分级，实现最佳路径，并在转运过程中动态评估以充分保证患者转运安全。
急诊危重症患者标准化院内分级转运方案分级转运原则【降阶梯预案】关注患者转运过程中的主要临床问题，依据患者病情可能出现的最高风险，按相应分级进行转运人员和装备的准备，并选用充分有效的应对手段，以保证患者转运安全。
急诊气道管理专家共识
气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。
虽然中华医学会麻醉学分会在 2013 年推出了我国的《困难气道管理指南》，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。
中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出「优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤」为原则的急诊气道管理专家共识。
协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。
急诊气道特点急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。
下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度：（1）在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。
（2）病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。
（3）急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。
（4）目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。
（5）急诊从业人员气道管理经验参差不齐。
因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。
基本概念 1. 急诊困难气道接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。
2. 困难气管插管（1）困难喉镜显露直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。
（2）困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。
3. 紧急气道只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。
患者极易陷入缺氧状态。
急诊气道管理的临床决策流程急诊气道管理可分为两个步骤。
第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。
保证患者生命安全为首要目标。
同时按「CHANNEL 原则」初步评估患者气道情况。
第二步：明确气道情况，建立人工气道。
急诊医师临床急救操作技能的培养-076-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-076-急诊医师临床急救
操作技能的培养
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)骨髓腔穿刺输液技术
1、往骨髓腔内注射（）利多卡因能有效地缓解因骨髓腔内输注引起的剧痛
A、5-10mg
B、10-20mg
C、20-40mg[正确答案]
D、40-60mg
E、60mg以上
2、骨髓腔穿刺输液技术的优势是（）
A、操作难度低
B、一次成功率高
C、耗时短、可靠
D、以上都是[正确答案]
E、以上都不是
3、成人在外周静脉穿刺2次不成功后应马上建立（）
A、IO通路[正确答案]
B、浅表静脉通路
C、中心静脉通路
D、静脉通路
E、以上都是
4、骨髓腔穿刺部位是胫骨粗隆（）
A、向内1cm向上2cm
B、向内2cm向上1cm[正确答案]
C、向左2cm向右1cm
D、向右2cm向上1cm
E、以上都不是。
急诊气道管理PPT
⑤急诊从业人员气道管理经验参差不齐。
2.基本概念
2.1急诊困难气道
接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两 者兼有的一种临床情况。
2.2困难气管插管
• 困难喉镜显露 直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分。
• 困难气管插管 无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管
插管。
2.3紧急气道
只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。 患者极易陷入缺氧状态。
3.急诊气道管理的临床决策流程
第一步： 确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者
生命安全为首要目标。同时按“CHANNEL原则”初步评 估患者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ道情况。 第二步：
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急诊气道管理
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1.急诊气道特点
①在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、 体格检查和辅助检查来评估患者。
②病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人 工气道。
③急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时 限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气 道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。
3.1 CHANNEL原则
3.1.3Ａ(artificial airway,人工气道)
对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要建立 人工气道。人工气道包括无创气道和有创气道。
无创气道包括经口／经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等） 等。 有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺／切开等。其中气管插管是建立 人工气道的主要方法。气管插管的适应证：不能保护或维持气道；不 能有效通气或不能维持基本氧合；根据经验判断患者可能出现上述情 况。气管插管的禁忌证：在致命性呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌证。 相对禁忌证有喉水肿、急性咽峡（喉）炎、气管黏膜下血肿、气管离 断、严重凝血功能障碍。
急诊气道管理共识修改2
01
PART ONE
急诊气道管理的临床决策流程
3.1 CHANNEL原则
• C：崩溃气道（crash airway） • H：低氧血症（hypoxia） • A：人工气道（artificial airway） • N：颈部活动度（neck mobility） • N：狭窄（narrow） • E：评估（evaluation） • L：外观（look externally）
2.2无论存在或不存在气道病理改 变，需要多次尝试气管插管。
2.3 紧急气道，只要存在困难面罩 通气，无论是否合并困难气管插 管，均属紧急气道。病人极易陷 入缺氧状态。
三、急诊气道管理的临床决策流程
两个步骤
Step 1
确保通气与氧合，同时初步评估 气道情 况。保证患者生命安全为 首要目标。同时按“CHANNEL 原则”初步评估患者气道情况。
急诊气道管理共识
Emergency airway management consensus
重症医学科
气道管理的重要性
急诊的一个病例：{患者男，42岁，因烧伤后致呼吸困难伴神志模糊2小时余来诊。 入室体查：P126次/分 R34次/分 BP 124/68mmHg SPO2:88%,嗜睡状，呼吸急促， 全身大面积Ⅱ---Ⅲ度烧伤，面积约98%，大部分皮肤呈皮革样改变，可从气道吸 出较多黑色的物质。该病人该如何处理，下一步？导管内吸氧？面罩吸氧？气管插
急诊气道管理的临床决策流程
• 3.1.1 C （crash airway,崩溃气道） 崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩 溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道 处理。
急诊气道管理的临床决策流程
• 3.1.2 H （hypoxia，低氧血症） 急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节 律尚稳定的患者，可以给予鼻导管或面罩进行氧疗；若 自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊 面罩通气。 以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。
急诊抢救制度和急诊抢救程序以及急诊会诊实施办法
急诊抢救制度和急诊抢救程序以及急诊会诊实施办法一、急诊抢救制度急诊抢救制度是医疗机构应急工作的重要组成部分，以保障急诊患者的生命安全和健康为基本目标，为急危重症患者提供快速、有效的抢救服务。
急诊抢救制度包括抢救设施和物资准备、医护工作流程、抢救队伍建设、抢救指挥等多个方面。
其中，建立合理的医院急诊抢救队伍，配备必要的急诊抢救物资和技术设备是急诊抢救制度的重要内容。
二、急诊抢救程序急诊抢救程序是急诊抢救工作的核心，在急救医生的带领下，通过合理的流程，迅速展开针对性的抢救措施，抢救工作相对独立，不会打扰到医院内其他科室的工作。
抢救过程大致包括以下几步：1. 初步评估当急诊患者到达急诊科时，医护人员应立即进行初步评估，包括询问病史、明确病情等。
同时，要对患者的生命体征、疾病状况进行评估，给予相应的急救护理措施，并向医院急诊抢救中心发出警报。
2. 急诊抢救诊治协调中心经过初步评估后，需要迅速通知急诊抢救诊治协调中心。
协调中心是急诊抢救工作的核心，由专业急诊医生组成。
在接到警报后，诊治协调中心负责指挥急救人员、选定抢救方案、分配资源、随时调整抢救策略等。
3. 应急程序在医疗队伍抵达现场后，应按照急诊抢救程序进行抢救。
具体包括解除患者的呼吸道阻塞、气道管理、心肺复苏等一系列急救措施。
应急程序的具体步骤应根据具体患者情况进行调整，以缩短治疗时间、提高抢救成功率。
三、急诊会诊实施办法急诊会诊是指在急症处理中，由不同科室、领域等的专业人员进行的会诊，以达到专业性的决策和治疗目的。
实施急诊会诊，能使医生获得更全面、更深入的病情了解，同时也能够更好地指导医生制订个性化治疗方案，从而提高患者的治疗效果。
以下为急诊会诊的实施办法：1. 会诊组成和安排急诊会诊应由医院内各个相关科室的专家组成，包括急诊科、内科、外科、重症医学科、影像科、实验室检验科等。
在组成的过程中应尽可能综合考虑科室的专业性和治疗经验，建立一支具备协作、沟通和解决急诊疑难、病因不明病人的能力的高水平急诊会诊团队。
气管插管非计划性拔管预警及决策支持系统的研发与应用
气管插管非计划性拔管预警及决策支持系统的研发与应用一、本文概述随着医疗技术的不断进步和临床需求的日益增长，气管插管作为一种常见的急救和治疗手段，在危重患者的救治过程中发挥着至关重要的作用。
然而，气管插管后的非计划性拔管（Unplanned Extubation, UE）事件却常常给患者的生命安全带来严重威胁。
非计划性拔管不仅可能导致患者呼吸道损伤、肺部感染等并发症，还可能引发再插管困难、住院时间延长和医疗成本增加等问题。
因此，如何有效预防非计划性拔管事件的发生，提高患者安全，成为当前医疗领域亟待解决的问题之一。
本文旨在探讨气管插管非计划性拔管预警及决策支持系统的研发与应用。
该系统通过集成先进的传感器技术、数据分析算法和方法，实现对患者气管插管状态的实时监测和风险评估，从而为医护人员提供及时、准确的预警信息，辅助其做出科学、合理的决策。
本文首先介绍了非计划性拔管的定义、发生原因及其对患者的影响，然后详细阐述了预警及决策支持系统的研发背景、技术原理和功能特点，最后通过实际应用案例的分析，验证了系统的有效性和实用性。
本文的研究成果将为提高患者安全、降低医疗风险提供有力支持，同时也为相关领域的技术创新和应用推广提供有益参考。
二、系统研发背景与理论基础气管插管作为一种重要的医疗干预手段，在危重病人的救治过程中起着至关重要的作用。
然而，气管插管也伴随着一定的风险，其中非计划性拔管（Unplanned Extubation, UE）是气管插管过程中常见的并发症之一。
非计划性拔管可能导致患者呼吸功能受损、再插管率上升、院内感染风险增加以及住院时间和医疗费用上升等一系列不良后果。
因此，开发一种能够有效预警非计划性拔管并提供决策支持的系统，对于提高患者安全、降低医疗风险具有重要意义。
在理论基础方面，本系统的研发主要基于以下几点：对气管插管过程中可能导致非计划性拔管的各类风险因素进行深入分析，包括患者自身因素、医护人员操作因素以及医疗设备与环境因素等；利用现代医疗信息技术，如物联网、大数据分析和等，实现对患者生理数据的实时监测与智能分析；结合临床经验和医学知识库，构建非计划性拔管的预警模型，为医护人员提供及时、准确的决策支持。
儿童呼吸困难的诊断思路与急诊处理
急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点
非人工气道下的呼吸治疗(基础疗法与初级管理)
■ 气道治疗
(1)合理温湿化：一般来说湿化过程和温化过程同时进行合称温湿化 。目的：使吸入气体温度和湿度适中．减少气道刺激，减轻气道内 分泌物黏稠和干结带来的引流困难和障碍，从而改善呼吸困难和防 止肺不张。合理温湿化要求用相应的办法使到达气道内的吸入气体 温度在36～37℃．同时相对湿度在70％～100％。非人工气道下的温 湿化分单纯空气温湿化和温湿化吸氧(氧疗)：①单纯空气温湿化是指 用加热蒸发、超声雾化、辐射等办法使环境空气和医疗空气温度和 湿度同时达到温湿化目标；②温湿化吸氧(氧疗)是指用加热蒸发、超 声雾化、辐射等办法使医疗氧气温度和湿度同时达到温湿化目标。 (2)针对急性期气管、支气管壁的充血、水肿进行相应治疗。 (3)针对痉挛机制所致的气道梗阻进行合理解痉治疗。
儿童呼吸困难的诊断 思路与急诊处理
小儿呼吸困难类似于呼吸窘迫，主要是指由呼吸道疾 患所致的一组临床表现或状态，亦可由呼吸道以外疾患所 致。呼吸困难可包括症状、体征和疾病严重程度等多重涵 义。呼吸困难症状可表现为呼吸过快或过慢、呼吸过深或 过浅、喘息、呻吟等；呼吸困难体征包括紫绀、呼吸节律不 整、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难、吸气或呼 气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、细湿哕音、肺泡呼吸音 变弱等；呼吸困难严重程度可分为过度呼吸做功、代偿和失 代偿呼吸衰竭。本文主要观点如下：小儿呼吸困难既可由 呼吸道本身多种性质、多部位病变所致，又可由呼吸道以外 病变所致；通过简单、正确的临床数据分析，急诊儿科医生 可以初步对小儿呼吸困难进行病情、定性和定位诊断；小儿 呼吸困难的急救原则是按照生命支持ABC原则，开放气 道，让肺泡复张；根据治疗后的表现．不断收集相关l临床数 据，重复对诊断和疗效进行评估，直到诊断明确和病情缓解 及稳定，以期减少或避免呼吸困难的漏诊和误诊的发生。
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RSI--post intubation management 插管后管理
固定
牙垫 气管导管 深度 吸引
设定呼吸机模式 镇静镇痛 胸部X线确认
常见错误
• 插管开始时负压接吸痰管 • 喉镜开始进得太深，怎么什么都看不见 • 以牙为支点用力挑喉镜（省劲了，不过
牙没了） • 没垫牙垫，就撤喉镜（非RSI下，可能咬
镇静药 咪唑安定 0.1mg/kg 丙泊酚 2-2.5mg/kg 依托咪酯 0.3mg/kg 肌松药 维库溴铵 0.1mg/kg 阿曲库铵 0.5mg/kg
RSI--positioning with protection嗅物位
枕后垫放7-10cm的垫枕 颈部前屈 操作者使头往后仰
目的：使口轴线、喉轴线、咽轴线尽 量处在同一水平线
管） • 不重视气囊压力监测
注意事项
• 插管困难或不成功时：切忌反复盲目插管 暴露不清，调整头位或喉镜位置 氧合下降至90%以下要及时通气 • 发现呼呼意料的困难插管：及时呼叫帮忙
• 通气比插管更重要
•
困难气道的处理
球囊面罩 有经验的医师 声门上气道 可视化设备 有创气道
球囊面罩
• 一个重症支气管哮喘的病人，末梢氧合 85%，予球囊面罩给氧，氧合维持正常
喉镜显露分级
• Ⅰ级 可显露会厌和声门 • Ⅱ级 可显露会厌和部分声门 • Ⅲ级 仅能看见会厌 • Ⅳ级 看不到会厌
RSI--placement with proof判断位置
直视下导管进入声门 压胸部时，导管口有气流 听诊 透明导管，吸气时管壁清亮，呼气
时可见明显的白雾样变化 金标准：呼末二氧化碳
同时应备好大一号和小一号的导管
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
RSI--preoxygenation预给氧
插管前给予面罩给氧，100%的氧浓度 持续3-5分钟 排除肺内的氮
RSI--pretreatment诱导前给药
阿托品
可能对喉镜置入产生显著迷走神经反应的儿童 RSI期间接受第二剂琥珀胆碱的患者，以减轻毒蕈样 刺激和潜在心动过缓
急诊气道管理的基本原则
❖优先维持通气与氧合 ❖快速评估再干预 ❖强化降阶梯预案 ❖简便、有效、最小创伤
病人只会死于通气失败，不会死于插管失 败
急诊气道管理的步骤
STEP1 确保通气与氧合，同时初步评估气道情况 STEP2 明确气道情况，建立人工气道
STEP 1
CHANNEL原则
CHANNEL原则
C（crash airway，崩溃气道）
崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒 临死亡、循环衰竭时，不能保证基本 的通气氧合，此时需按紧急气道处理
紧急气道是指此时患者极易陷入缺氧 状态，需建立人工气道
CHANNEL原则
H（hypoxia，低氧血症）
急诊气道首先要纠正低氧血症 自主呼吸节律尚稳定：鼻导管或面罩
进行氧疗 自主呼吸不稳定或通气氧合情况不正
常：球囊面罩通气
紧急气道
CHANNEL原则
A（rtificial airway，人工气道） 排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次 面罩正压通气的阻力适当《20cmH20、胸廓 面起罩伏通良好气、分呼级气末二氧化碳分压波形规则
1级（通气顺畅）仰卧嗅物位，单手扣面罩即可 获得良好通气
2或级嗅用单（物力人轻位托双微下下手受置 颌托阻入扣下）口面颌置咽罩紧入/并鼻扣口加咽面咽压通罩/通气，鼻气道即咽，可通由良气双好单人通手四气扣手面，罩 3级（显著受阻）以上方法无法获得良好通气，
需双人加压辅助通气，能够维持氧合》90%
4级（通气失败3、）4双级人属加于压紧辅急助气通道气不能够维持 氧合》90%
RSI--preparation准备
连接心电监护，建立静脉通路，吸引 器，气管插管物品，氧气，药物，备 用插管工具，麻醉科，外科等等
气管插管导管选择
• 男性：ID7.5~8.5 • 女性：ID7.0~7.5
• 小儿导管参考以下公式： ✓ 新生儿：ID=2+体重/2 ✓ 婴幼儿：ID=4+年龄/4
CHANNEL原则
L（look externally，外观）
观察病人有无特别的外观特征，明确 是否有气管插管困难，如颈部粗短、 过度肥胖、下颌短小、外伤畸形等一 些会导致特殊面部结构改变，导致插 管困难
STEP 2
快速诱导插管（Rapid Sequence Intubation，RSI） Preparation准备 Preoxygenation预给氧 Pretreatment诱导前给药 Paralysis with induction镇静肌松 Positioning with protection嗅物位 Placement with proof判断位置 Post intubation management 插管后管理
，转运至监护室，途中突发氧合下降、 呼之不应，这时你该怎么办？
声门上气道
喉罩或插管型喉罩
喉管
可视化技术
气道车管理
一个适应所有原则
CHANNEL原则
E（evaluation，评估）
3-3-2法则
A如果能达到张口大于病人本人的3横指， 提示张口可以容易纳喉镜达到气道
B如果颏至下颌舌骨的距离能达到大于病 人本人3横指，提示下颌有足够的空间进 行插管操作
C提示咽部和舌根的相对位置，如果甲状 软骨上窝至下颌出小于病人本人的2横指， 提示咽部在颈的位置太高，应用喉镜暴露 视野有困难
CHANNEL原则
N（neck mobility，颈部活动度）
需要关注患者有无合并颈部疾患，包 括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制 度、体位配合困难
CHANNEL原则
N（narrow，狭窄）
各种原因导致气管内径减小甚至完全 阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、 局部脓肿、血肿）、气管内异物、气 管自身病变（如局部放疗、瘢痕愈 合），这类情况会增加气管插管的难 度
利多卡因
有气道阻力增加风险（哮喘）或有颅内压升高风险 （颅内出血）的患者在插管前2-3分钟给药， 1.5mg/kg。有传导阻滞为禁忌。
芬太尼
减轻喉镜置入引起的交感神经反应 有颅内压升高或心血管疾病可能因血压突然升高而 加重的患者，镇静药使用前3分钟给药，3ug/kg
RSI--paralysis with induction镇静肌松