2012年检验科质量评价月度自查表
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检验科自查、反馈、整改记录表格
检验科自查、反馈、整改记录表格
概述
本文档是检验科自查、反馈、整改记录表格。
检验科通过自查，及时发现问题并采取相应措施进行整改，以确保检验工作的质量和
准确性。
自查内容
1. 设备检查：检查仪器仪表的完好性和准确性，确保其正常运行。
2. 样品检查：核对样品的标识和取样记录，确保样品的准确性
和完整性。
3. 检验流程检查：检查检验过程是否符合相关规范和标准，确
保检验结果的可靠性。
4. 文件管理检查：检查检验记录和文件的完整性和规范性，确
保文档的准确性和可追溯性。
自查频率
检验科应每月进行一次自查，并记录在表格中。
反馈和整改
1. 自查发现问题后，应及时将问题反馈给责任人。
2. 责任人应采取有效措施进行整改并记录整改情况。
3. 检验科应对整改情况进行复查，并记录在表格中。
表格格式
结论
通过定期自查、及时反馈和整改，检验科可以不断提升工作质量，确保检验结果的准确性和可靠性。
表格记录了自查、反馈和整改的情况，便于检验科进行追溯和监督，是一种有效的管理工具。
检验科库房每月工作质量与安全检查表
3.对危险性废物有销毁记录。是□否□
试剂领用
1.试剂出库遵守先进先出、同批号连续使用原则；是□否□
2.出库试剂应经双人复核，有出库记录。是□否□
安全检查
1.定期检查用电设施，插头插座无松脱打火烧黑、电缆线无发热破损；是□否□
2.会正确使用灭火器，定期检查灭火器，灭火器应保持有效状态；
是□否□
3.库房内烟感报警器、喷淋灭火装置状态正常;空调运行正常；
5.试剂摆放有利于先进先出、近效期先出；是□否□
6.有每日室内温湿度、冰箱温度记录；是□否□
7.有质量问题的试剂，应及时与试剂供应商联系，妥善解决，并做好登记；是□否□
8.对过期试剂、不适用试剂应及时处理，有控制措施和记录。是□否□
试剂使用
管理
1.试剂质量问题处理及时，有记录可查；是□否□
2.对出现质量问题试剂应按规定及时召回或报损；是□否□
2.试剂资质材料、所采购试剂的批准证明文件、试剂供应商资质等资料应分类存档，保持在有效期内；是□ 否□
3.特殊申请试剂、临时采购试剂审批程序规范且资料存档备查。
是□否□
试剂入库
管理
1.试剂入库录入内容完整、准确，冷链温度监测记录达标；是□ 否□
2.试剂入库后当日内完成入库验收，准确填写入库验收登记表；
是□否□
4.门、门锁使用正常，备用钥匙存放在位，是否发现鼠害。是□否□
检查情况总结：
一、本月存在问题：
二、问题分析和部门持续性改进意见及方案：
是□否□
3.每批试剂入库应有医院总库房出库单、科内入库验收记录，按月保存。
是□ 否□
试剂养护
ห้องสมุดไป่ตู้管理
1.近效期试剂及时上牌，相关试剂处放置警示标识；填写近效期试剂登记表；是□否□
试剂领用
1.试剂出库遵守先进先出、同批号连续使用原则；是□否□
2.出库试剂应经双人复核，有出库记录。是□否□
安全检查
1.定期检查用电设施，插头插座无松脱打火烧黑、电缆线无发热破损；是□否□
2.会正确使用灭火器，定期检查灭火器，灭火器应保持有效状态；
是□否□
3.库房内烟感报警器、喷淋灭火装置状态正常;空调运行正常；
5.试剂摆放有利于先进先出、近效期先出；是□否□
6.有每日室内温湿度、冰箱温度记录；是□否□
7.有质量问题的试剂，应及时与试剂供应商联系，妥善解决，并做好登记；是□否□
8.对过期试剂、不适用试剂应及时处理，有控制措施和记录。是□否□
试剂使用
管理
1.试剂质量问题处理及时，有记录可查；是□否□
2.对出现质量问题试剂应按规定及时召回或报损；是□否□
2.试剂资质材料、所采购试剂的批准证明文件、试剂供应商资质等资料应分类存档，保持在有效期内；是□ 否□
3.特殊申请试剂、临时采购试剂审批程序规范且资料存档备查。
是□否□
试剂入库
管理
1.试剂入库录入内容完整、准确，冷链温度监测记录达标；是□ 否□
2.试剂入库后当日内完成入库验收，准确填写入库验收登记表；
是□否□
4.门、门锁使用正常，备用钥匙存放在位，是否发现鼠害。是□否□
检查情况总结：
一、本月存在问题：
二、问题分析和部门持续性改进意见及方案：
是□否□
3.每批试剂入库应有医院总库房出库单、科内入库验收记录，按月保存。
是□ 否□
试剂养护
ห้องสมุดไป่ตู้管理
1.近效期试剂及时上牌，相关试剂处放置警示标识；填写近效期试剂登记表；是□否□
科室医疗质量自查记录(月)查表
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7Байду номын сангаас
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月） 年 1 月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结， 请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
科室整改计划（要点）
科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7Байду номын сангаас
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月） 年 1 月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结， 请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
检验科质量管理自查表
未按规定执行不得分。
2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核。
未按规定执行不得分。
3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记。
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和我院《生物安全手册》等有关规定。
（每项1分）
1、科室应成立实验室生物安全管理小组，并有定期工作记录。
无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
2、依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实施，重点是1）实验室内务管理制度；2）工作人员安全防护制度；3）实验室安全防护制度；4）标本采集运输制度；5）菌、毒株保管制度；6）尖锐器具安全使用制度；7）废弃物处理制度8）安全应急处理制度。
7、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
未按规定执行不得分。
8、医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
未按规定执行不得分。
9、医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。
未按分类处理不得分。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。
无检验条形码识别标示不得分。
2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核。
未按规定执行不得分。
3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记。
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和我院《生物安全手册》等有关规定。
（每项1分）
1、科室应成立实验室生物安全管理小组，并有定期工作记录。
无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
2、依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实施，重点是1）实验室内务管理制度；2）工作人员安全防护制度；3）实验室安全防护制度；4）标本采集运输制度；5）菌、毒株保管制度；6）尖锐器具安全使用制度；7）废弃物处理制度8）安全应急处理制度。
7、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
未按规定执行不得分。
8、医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
未按规定执行不得分。
9、医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。
未按分类处理不得分。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。
无检验条形码识别标示不得分。
科室质量管理自检自查表说明
每月5日前通过医务部网站上报自检报表,科内打印一份存档,提交不了的要打印一份送到医务部,一份留存档,自检报表的填写要认真,客观准确,要结合自
检活动原始记录填写,对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析
院质量检查反馈存档 对院质控组检查的反馈要存档对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进
科室业务培训
交接班制度 有无漏交接班情况 内容是否完善 疑难危重病例讨论 讨论例数 内容/签名是否完善 死亡病历讨论
2012年科室业务培训计划,每月至少2次,培训要有登记,参加人员要签名,要附有教案,业务培训的表格全院统一,根据年度质量与安全管理目标，制定 教育培训计划，并开展质量与安全教育和培训，有记录，定期开展形式多样的质量与安全教育和培训。 业务培训内容除本专业外,要增加对住院医师三基三严的培训与考核,要有试题,考核成绩,科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质 量管理技能。培训效果明显，经过培训，科室成员牢固树立质量和安全意识，科室质量管理小组人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工 作，科室人员主动参与。对于新的规范/指南应先培训后执行，科室人员应掌握临床诊疗指南/规范，对诊疗指南的落实情况应有追踪与成 效评价，有持续改进 电子交接班本,按照我院交接班管理制度严格执行,:新入,病情变化,手术后,急诊新入,要有交接班
电子疑难病例讨论本,疑难危重病例讨论每月至少2次,
电子死亡病例讨论本
当月死亡 值登记本（危急 值文件） 每月登记例数 科室秩序 各种辅助检查报告是 否及时归档
从信息科调区取当月死亡病例情况,进行核对是否有遗漏 书写格式按卫生部病历书写规范要求 有危重抢救登记本（纸制或电子）,
有危急值登记本,将危急值文件放在登记本首页,要认真登记,检查时与检验科核对,看有无遗漏
检活动原始记录填写,对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析
院质量检查反馈存档 对院质控组检查的反馈要存档对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进
科室业务培训
交接班制度 有无漏交接班情况 内容是否完善 疑难危重病例讨论 讨论例数 内容/签名是否完善 死亡病历讨论
2012年科室业务培训计划,每月至少2次,培训要有登记,参加人员要签名,要附有教案,业务培训的表格全院统一,根据年度质量与安全管理目标，制定 教育培训计划，并开展质量与安全教育和培训，有记录，定期开展形式多样的质量与安全教育和培训。 业务培训内容除本专业外,要增加对住院医师三基三严的培训与考核,要有试题,考核成绩,科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质 量管理技能。培训效果明显，经过培训，科室成员牢固树立质量和安全意识，科室质量管理小组人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工 作，科室人员主动参与。对于新的规范/指南应先培训后执行，科室人员应掌握临床诊疗指南/规范，对诊疗指南的落实情况应有追踪与成 效评价，有持续改进 电子交接班本,按照我院交接班管理制度严格执行,:新入,病情变化,手术后,急诊新入,要有交接班
电子疑难病例讨论本,疑难危重病例讨论每月至少2次,
电子死亡病例讨论本
当月死亡 值登记本（危急 值文件） 每月登记例数 科室秩序 各种辅助检查报告是 否及时归档
从信息科调区取当月死亡病例情况,进行核对是否有遗漏 书写格式按卫生部病历书写规范要求 有危重抢救登记本（纸制或电子）,
有危急值登记本,将危急值文件放在登记本首页,要认真登记,检查时与检验科核对,看有无遗漏
科室医疗质量自查记录月查表
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月） 年 1 月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结， 请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
科室医疗质量自查记录表（月） 年 1 月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
检验科质量管理自查表.doc
检验科质量管理自查表.doc
考评方法
得分
医德
20
医
风
分
1.履行岗位职责(10分)
1.1遵守劳动纪律(3分)
1.2不以医谋私(3分)
1.3认真工作、执行流程(4分）
1.1.1无款不参加医院及科室政治成业务学习或没做笔记每次扣1分
1.1.2无故迟到或早退或申岗一次扣1分
1.2.1跑费或漏收费一次1分,收取患者钱物一次扣3分
1.2.2为患者或他人出具假报告单一次扣1分1.3.1不能按时审核报告一次扣1分,交接应出现问题扣2公
1.3.2不执行岗位职责任何一项的扣1分
2.患者服务
5分)
2.1.1浓妆或穿戴不整成不佩戴胸章一次扣1
2.1.2撤奔是非、造谣生事等影响团结行为及不听从科室安排一次扣2分
2.2.1有冷、硬、顶、推现象及向患者交代不清扣1分
2.2对患者的疑问或投诉不能耐心解释,激化矛盾导致向院方及以上行政部门投诉的一次扣2分，造成患劣影响的不得分
2.2.3被投诉服务态度差,经核查属实的扣3
质
40分
1.操作规范(15)
1.1仪器维护、试剂使用(5
1.2标准操作(5分)
1.3报告单自检(5分)
1.1.1不按规程保养仪器或不按维修流程处理仪器故障的一次扣1分
1.1.2不按仪器维修流程处理仪器故障的一次
1.2.1平工操作或使用仪器,不按操作规范进行的一次扣1分
考评方法
得分
医德
20
医
风
分
1.履行岗位职责(10分)
1.1遵守劳动纪律(3分)
1.2不以医谋私(3分)
1.3认真工作、执行流程(4分）
1.1.1无款不参加医院及科室政治成业务学习或没做笔记每次扣1分
1.1.2无故迟到或早退或申岗一次扣1分
1.2.1跑费或漏收费一次1分,收取患者钱物一次扣3分
1.2.2为患者或他人出具假报告单一次扣1分1.3.1不能按时审核报告一次扣1分,交接应出现问题扣2公
1.3.2不执行岗位职责任何一项的扣1分
2.患者服务
5分)
2.1.1浓妆或穿戴不整成不佩戴胸章一次扣1
2.1.2撤奔是非、造谣生事等影响团结行为及不听从科室安排一次扣2分
2.2.1有冷、硬、顶、推现象及向患者交代不清扣1分
2.2对患者的疑问或投诉不能耐心解释,激化矛盾导致向院方及以上行政部门投诉的一次扣2分，造成患劣影响的不得分
2.2.3被投诉服务态度差,经核查属实的扣3
质
40分
1.操作规范(15)
1.1仪器维护、试剂使用(5
1.2标准操作(5分)
1.3报告单自检(5分)
1.1.1不按规程保养仪器或不按维修流程处理仪器故障的一次扣1分
1.1.2不按仪器维修流程处理仪器故障的一次
1.2.1平工操作或使用仪器,不按操作规范进行的一次扣1分
检验科每月安全检查记录表
检验科安全自查记录表
检查存在问题
1
实验室生活安全情况
检查是否有吸烟、进食等，洗手是否规范
2
个人防护情况
检查是否穿工作服，戴手套、口罩、帽子、胸牌等
3
洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材
检查洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材完备情况
4
警示标识明显
警示标识是否明显
5
安全通道畅通
化学危险品储存、使用情况
11
实验室水、电、气状况
水、线路、地线、开关、插座、照明、电器、空调等
12
防盗设施状况
门、窗、其它
13
消防器材状况
灭火器、消防栓、用水设施
14
高压、高温设备使用情况
高压、高温设备使用情况
15
大型仪器设备安全使用情况
大型仪器设备安全使用情况
16
整改措施
17
上月问题整改情况
检查人员签字：
安全通道是否畅通
6
消毒用品的有效性
消毒用品的有效性
7
操作台、仪器表面、地面、空气
操作台面、仪器表面、地面、空气是否清洁消毒
8
各组医疗废物、废水处置
各组医疗废物是否分类、消毒处理，废弃物、废水处置是否符合国家有关规定
9
微生物安全情况菌种、毒株的管理
微生物安全情况，菌种、毒株的管理情况
10
化学危险品储存、使用情况
检查存在问题
1
实验室生活安全情况
检查是否有吸烟、进食等，洗手是否规范
2
个人防护情况
检查是否穿工作服，戴手套、口罩、帽子、胸牌等
3
洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材
检查洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材完备情况
4
警示标识明显
警示标识是否明显
5
安全通道畅通
化学危险品储存、使用情况
11
实验室水、电、气状况
水、线路、地线、开关、插座、照明、电器、空调等
12
防盗设施状况
门、窗、其它
13
消防器材状况
灭火器、消防栓、用水设施
14
高压、高温设备使用情况
高压、高温设备使用情况
15
大型仪器设备安全使用情况
大型仪器设备安全使用情况
16
整改措施
17
上月问题整改情况
检查人员签字：
安全通道是否畅通
6
消毒用品的有效性
消毒用品的有效性
7
操作台、仪器表面、地面、空气
操作台面、仪器表面、地面、空气是否清洁消毒
8
各组医疗废物、废水处置
各组医疗废物是否分类、消毒处理，废弃物、废水处置是否符合国家有关规定
9
微生物安全情况菌种、毒株的管理
微生物安全情况，菌种、毒株的管理情况
10
化学危险品储存、使用情况
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（2）执行检验报告双签字制度。不符一例扣2分
（3）检验报告单格式规范、统一，并提供各检验项目的参考范围。不符合扣1分
5.危急值报告管理
5
（1）危急值登记本记录齐全。缺一项扣1分
（2）每年至少一次对危急值报告制度进行有效性评估并有记录。未完成扣2分
（3）抽查2名检验人员对“危急值”检验项目及内容的知晓情况。不知晓一人扣2分
3.标本管理
4
（1）有标本登记记录。缺项扣1分
（2）有不合格标本拒收登记记录。缺项扣1分
（3）标本储存和处理符合要求，有完整记录。不符扣1分
（4）对标本运送和交接过程进行有效监控，对出现的问题定期评估，进行制度改进。不符扣1分
4.检验报告质量
5
（1）检验报告时限：门急诊三大常规30分钟内出报告，急诊生化2小时内出报告。不符合扣2分
4
缺一项扣1分
查学习记录，缺一次扣2分，无讲稿扣1分，参加率每降5%扣1分
未完成不得分
质量
管理
（50分）
1.室内质控
8
按照上海市临床检验地区性质量控制计划的要求进行室内质控，室内质控应按要求分析数据并定期通过互联网上报地区性室内质控数据，分析反馈结果并有记录。未完成不得分
2.室间质评
8
按照常规临床检验方法与临床标本同时检测，按时上报结果，及时分析室间质评反馈结果；对不合格项目，应查找原因，采取纠正措施。未完成不得分
4
4
4
2
4
2
制度不全扣1分，一项未落实扣1分
SOP不全扣2分，一项未做到现行有效扣1分
上年度验证合格率>90%，未完成不得分
未完成不得分
未完成不得分
未完成不得分
业务
学习
（10分）
1、有全年学习计划、季度学习安排。
2、科室每月业务学习不少于一次，参加率>60%。
3、全院性业务学习，参加率≥40%。
2
4
2012年上海中冶职工医院检验科质量评价月度自查表（月）
考核项目
质量指标
标准分
检查评分方法
扣分
扣分原因
自评分
考核分
科室
管理
（20分）
1、制度完善，职责分明。
2、制定操作规程（SOP），要求现行有效。
3、继续教育和青年医师读书活动按计划完成。
4、科研项目按时完成。
5、每月一次质量讲评分析会。
6、按时完成各类自查报表。
（3）交叉配血后的受血者和供血者标本至少保存7天。患者输血后，废弃血袋在冰箱内保存至少1天后再做处理。交叉配血时，受血者标本为3天内采集的标本，超过3天重新留取标本。不符合扣2分
（4）用血审批、急诊用血证明等相关手续齐全，用血超过2000ml，报医务科批准。不符合扣2分
（5）定期对临床用血情况进行反馈或通报，有记录资料。不符合扣2器不符扣1分
（2）有仪器使用、维护、保养记录。每台仪器不符扣2分
（3）需校准的仪器按要求执行校准，有校准记录。每台仪器不符扣2分
7.实验室安全管理
5
（1）生物安全分区设置和工作流程符合要求。不符合扣1分
（2）生物阳性标本和化学危险品按要求严格管理。不符合扣2分
服务
管理
（20分）
1、医疗隐患、差错事故、医疗投诉
2、积极引进新技术，开展新项目并及时公示
3、检验科与临床科室有效沟通
10
5
5
一般差错每次扣2分，重大差错每次扣5分；医疗隐患、差错和投诉有记录并分析，不符合一项扣2分
未落实不得分
未落实不得分
自查时间：自查人员：质量管理小组组长：
（3）每年至少进行一次实验室安全培训或演练。未完成扣2分
8.血库管理
10
（1）血库台帐齐全，出入库记录、交叉备血记录、血库日记录完善，资料保存10年。不符合扣2分
（2）血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要求。查专用贮血冰箱温度的监测记录、定期消毒和细菌监测记录。不符合扣2分
（3）检验报告单格式规范、统一，并提供各检验项目的参考范围。不符合扣1分
5.危急值报告管理
5
（1）危急值登记本记录齐全。缺一项扣1分
（2）每年至少一次对危急值报告制度进行有效性评估并有记录。未完成扣2分
（3）抽查2名检验人员对“危急值”检验项目及内容的知晓情况。不知晓一人扣2分
3.标本管理
4
（1）有标本登记记录。缺项扣1分
（2）有不合格标本拒收登记记录。缺项扣1分
（3）标本储存和处理符合要求，有完整记录。不符扣1分
（4）对标本运送和交接过程进行有效监控，对出现的问题定期评估，进行制度改进。不符扣1分
4.检验报告质量
5
（1）检验报告时限：门急诊三大常规30分钟内出报告，急诊生化2小时内出报告。不符合扣2分
4
缺一项扣1分
查学习记录，缺一次扣2分，无讲稿扣1分，参加率每降5%扣1分
未完成不得分
质量
管理
（50分）
1.室内质控
8
按照上海市临床检验地区性质量控制计划的要求进行室内质控，室内质控应按要求分析数据并定期通过互联网上报地区性室内质控数据，分析反馈结果并有记录。未完成不得分
2.室间质评
8
按照常规临床检验方法与临床标本同时检测，按时上报结果，及时分析室间质评反馈结果；对不合格项目，应查找原因，采取纠正措施。未完成不得分
4
4
4
2
4
2
制度不全扣1分，一项未落实扣1分
SOP不全扣2分，一项未做到现行有效扣1分
上年度验证合格率>90%，未完成不得分
未完成不得分
未完成不得分
未完成不得分
业务
学习
（10分）
1、有全年学习计划、季度学习安排。
2、科室每月业务学习不少于一次，参加率>60%。
3、全院性业务学习，参加率≥40%。
2
4
2012年上海中冶职工医院检验科质量评价月度自查表（月）
考核项目
质量指标
标准分
检查评分方法
扣分
扣分原因
自评分
考核分
科室
管理
（20分）
1、制度完善，职责分明。
2、制定操作规程（SOP），要求现行有效。
3、继续教育和青年医师读书活动按计划完成。
4、科研项目按时完成。
5、每月一次质量讲评分析会。
6、按时完成各类自查报表。
（3）交叉配血后的受血者和供血者标本至少保存7天。患者输血后，废弃血袋在冰箱内保存至少1天后再做处理。交叉配血时，受血者标本为3天内采集的标本，超过3天重新留取标本。不符合扣2分
（4）用血审批、急诊用血证明等相关手续齐全，用血超过2000ml，报医务科批准。不符合扣2分
（5）定期对临床用血情况进行反馈或通报，有记录资料。不符合扣2器不符扣1分
（2）有仪器使用、维护、保养记录。每台仪器不符扣2分
（3）需校准的仪器按要求执行校准，有校准记录。每台仪器不符扣2分
7.实验室安全管理
5
（1）生物安全分区设置和工作流程符合要求。不符合扣1分
（2）生物阳性标本和化学危险品按要求严格管理。不符合扣2分
服务
管理
（20分）
1、医疗隐患、差错事故、医疗投诉
2、积极引进新技术，开展新项目并及时公示
3、检验科与临床科室有效沟通
10
5
5
一般差错每次扣2分，重大差错每次扣5分；医疗隐患、差错和投诉有记录并分析，不符合一项扣2分
未落实不得分
未落实不得分
自查时间：自查人员：质量管理小组组长：
（3）每年至少进行一次实验室安全培训或演练。未完成扣2分
8.血库管理
10
（1）血库台帐齐全，出入库记录、交叉备血记录、血库日记录完善，资料保存10年。不符合扣2分
（2）血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要求。查专用贮血冰箱温度的监测记录、定期消毒和细菌监测记录。不符合扣2分