大病历参考样式(1)

叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界），用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明左锁骨中线到前正中线的距离。
听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。
腹部：腹水或腹部包块时测腹围
视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波、有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。
西医诊断依据：指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。（症状、体征、与诊断主要疾病相关的辅助检查）。
中医鉴别诊断：与何病证相鉴别，鉴别要点。
西医鉴别诊断：与何病相鉴别，鉴别要点。
入院诊断：中医诊断：病名
证名
西医诊断：病名
有几个病（证）写几个病（证），证类名称当另行写出，并与病名错过1格，以示从属关系。西医诊断写在中医诊断的下方，有几个病写几个病，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。淋巴结主要有：耳前、耳后、乳突、枕骨下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟、腘窝等淋巴结。
头部：头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃），婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷；眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）；耳：有无畸形、分泌物、乳突区压痛，听力；鼻：有无畸形、鼻翼煽动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛；口：口腔气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、斑釉牙、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊粘膜（发疹、溃疡、出血），咽（色泽、分泌物、反射），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。
实习医师：
指导医师：
T：℃P：次／分R：次／分BP：／mmHg
一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），有无贫血貌，检查能否合作。
皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
触诊：呼吸活动度、语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下界移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。
心脏：
视诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。
触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。
颈部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
胸部：胸廓：对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛，呼吸：频率、节律、深度，乳房疾病按乳房检查要求描述，有无静脉曲张，皮下气肿。
肺脏：
视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。
消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。
泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。
血液系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。
既往史：记录既往健康状况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的情况，及传染病接触史等。
系统回顾：
按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系，现病史以外的本系统疾病也应记录。
呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、盗汗、胸痛，与肺结核患者密切接触史。
脊柱及四肢：脊柱：活动度，有无畸形、压痛、叩击痛；四肢：有无畸形，杵状指（趾），骨折及关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形），水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪。
神经系统：生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射；病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征；脑膜刺激征：颈项强直，Brudzinski征，Kernig征；必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
脉象：寸口脉，必要时切人迎、趺阳脉，两周岁以下小儿科写指纹情况。
头面、五官、颈项：望、闻、切诊。
胸腹部：望、闻、切诊。
腰背、四肢、爪甲：望、闻、切诊。
前后二阴及排泄物：望、闻、切诊。
西医查体：
按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征，注意病人反应，对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。
个人史：记录出生地、居留地、居住环境及条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。
婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、经期、周期、绝经年龄；生育包括孕、胎、产情况，配偶及子女的健康状态。
家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的家属的健康状态，如家属已死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
内分泌及代谢系统：食欲亢进；怕热、多汗、畏寒；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变。
神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。
运动系统：关节疼痛、运动障碍；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。
专科情况：记录专科疾科病历书写要点）。
辅助检查：记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规，肝功能、肾功能、HBsAg、胸透、心电图、内窥镜、CT、MR等。
中医辨病辨证分析：把四诊所得的资料（与辨证论治有密切相关的）进行全面、系统、扼要的归纳，要求从四诊、病因病机、证候分析、病势演变等方面进行书写。
姓名：
出生地：病案号：
性别：
常住地址：
年龄：
单位：
民族：
入院时间：
婚况：
记录时间：
职业：
发病节气：病史陈述者：
主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征，持续的时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。
现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状(部位、性质)，病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其它特殊疗法，治疗反应及症状、体征等病情变化情况，发病以来精神、饮食、睡眠、二便等变化及现在症状（结合“十问”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
触诊：腹壁紧张度，腹部有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）；肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面光滑度，边缘，有无结节、压痛和搏动；胆囊：大小，形态，有无压痛、墨菲征；脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，移动度，有无压痛摩擦感，脾肿大以二线法表示；肾脏：大小，形状，硬度，移动度，有无压痛；膀胱：有无膀胱膨胀，肾区及输尿管压痛点有无压痛，。
中医查体：
神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。
舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、瘀点、瘀斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。
叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。
肛门及外生殖器：有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色。
诊疗计划：
中医：治则及治法、代表方剂、药物组成、剂量、煎服法、剂数（每日剂数和总剂数）、特殊药物使用方法等，中药处方书写时，每行四位中药，剂量写在右下角。针灸等治疗应写明穴位（部位）及手法，治疗次数等。
西医：各科诊疗常规、疾病的相关理化检查，治疗原则，具体用药（名称、剂量、用药方式、用药次数等）。
医嘱：指医师对调养、给药、食疗、护理等方面的要求。