药事和药物使用管理与持续改进
三级综合医院评审标准(药事管理)
十四、药事和药物使用管理与持续改进
【概述】
药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。
遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。
医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序，充分体现三级医院在实施临床路径、单病种质控、肿瘤
医院对药剂科有明确的质量与安全指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。
1.医院对药学部门有明确的质量与安全指标。
2.科室能开展定期评价活动，有记录。
3.随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。
【达到“B/A”级】
除符合“C”要求外，还应
1.医院对药学部门有明确的质量与安全指标，通报医院药物安全性监测结果。
2.对存在问题与缺陷有改进的措施和落实情况评价。
3.药剂科能够开展药品质量管理和药服务管理的评价活动，包括自我评价和外部评价。
4.药剂科各专业组/或室能运用质量管理工具，评价与分析监管中发现的问题与缺陷，有记录，有取得成效的事实。
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19、一个犀利并朦胧眼神，传递心中纠结情感，我们的距离愈近或愈远。
发条简朴并低调的信息，尽享真情互动，指尖点点，送你的却是心中真情满满。
20、上帝给了我这份缘，所以我每天都在天堂。
生活里因为有了爱，所以我身边幸福弥漫。
日子里面有了你，所以天天我都很美。
(十五)药事和药物使用管理与持续改进
（十五）药事和药物使用管理与持续改进
注：
1、核心制度应包括：药事管理委员会工作制度；《基本药物供应目录》管理制度、新药评审引进采购管理制度；药库管理工作制度；药品召回制度、住院药房工作制度；门诊调剂室工作制度；门诊中药房工作制度；药品保管养护制度；特殊药品管理制度；危险品和易制毒化学药品管理制度；药品价格管理制度；临床药师工作制度；药物不良反应报告制度；药物咨询工作制度；医院处方管理和处方点评制度；用药错误监测管理制度；药学人员继续教育培训制度；药剂科安全保卫和卫生等制度及相关岗位的SOP。
二、患者安全目标
（五）规范特殊药物的管理
2、索证指：
（一）从药品生产企业首次采购药品的，应当查验《药品生产许可证》、药品批准证明文件；
（二）从药品批发企业企业首次采购药品的，应当查验《药品经营许可证》、药品批准证明文件；
（三）采购进口药品，应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书；
（四）采购实行批签发的生物制品，应当查验生物制品批签发证书。
3、药品验收记录（省政府令第238号令规定）：药品验收记录应当包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。
验收记录由验收人员签字或者盖章后，归档保存。
验收记录以及相关凭证应当至少保存３年；有产品有效期的，应当保存至超过产品有效期１年。
十四、药事和药物使用管理与持续改进
主管部门
责任部门
达标现状
（已做到、经努力可做到、经努力仍做不到、需院方帮助解决）
十四、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准
评审要点
4.14.1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。
4．14．1．1
【Ｃ】
医院设立药事管理与药
物治疗学管理组织。
2.采购抗菌药物品种≤35种。
4．14．2．2
【Ｃ】
建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。
1．由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。
2．有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
3．有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。
4．14．2．4
【Ｃ】
执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
1．麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。
2．有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。
3．有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。
1．有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
2．定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99．8％。
3．每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。
4．对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。
药事和药物使用管理持续改进整改情况报告
药事和药物使用管理与持续改进整改情况报告两年来我院认真贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强各规章制度的执行力度，逐步完善各软硬件的建设，取得了一定的成绩，报告如下：一、药学专业技术人员配备情况.注重药学专业技术人员队伍建设，药剂科现在共有员工 15 人，占全院卫生技术人员的 7 %（未达标），其中副主任药师1人，主管药师1人，药剂师1人，药剂士 4 人，尚未取得专业技术职称的药学专业人员5 人，其他医护专业3人；本科学历2人，专科学历 4人，中专学历 9 人。
较评审时有所改善。
二、药品管理信息系统与医院整体信息系统联网运行，并设置了医师权限，以控制抗菌药物及其他特殊药品的使用；同时医师可在该系统中查询药品属性，优先使用基本药物。
三、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测1、2015年度住院患者共送检培养各类标本1397人次，使用抗菌药物4580人次，其中治疗性应用抗菌药物3924人次，治疗性应用抗菌药物送检率达35.6%，其中特殊使用级抗菌药物使用25人次，送检25人次，送检率100%；限制使用级治疗性应用送检率未统计。
2、2015年共检出多重耐药菌45株，发布细菌耐药预警信息及细菌耐药分析对策各2次。
四、开展以病人为中心、合理用药为核心的临床药学工作为开展临床药学工作，我院在药剂科成立了临床药学室，指定具有较高药学专业技术职称的2人从事专职临床药师工作（副主任药师1人、主管药师1人），并送2人先后到临沧市第一人民医院和昆明市第一人民医院进修学习临床药学技能，现在其中一人正在昆明医学院第一附属医院接受临床药师规范化培训。
我院临床药学室通过不定期参加查房、参加会诊、处方病历点评、接受药物治疗咨询、组织用药知识培训、编写药历、药讯、不良反应监测上报等方式开展临床药学工作。
每月将点评结果反馈到各科室并报医务科对开具不合理处方、医嘱的医师进行适当经济处罚。
药事管理持续改进评价标准
一项不符扣0.1分；
5.查记录、课件：药学技术人员继续教育、三基训练和专业岗位培训≥6次/年，考核成绩合格。现场抽查2人技能考核成绩合格
考核不合格（人）或培训少一次扣0.2分
一人不合格扣0.2分
（二）医院药事管理组织组织机构健全，职责明确，相关的工作、会议制度与工作记录规范。
1.查阅医院公布的药事管理组织组成及任务的正式文件，人员组成、工作职责应符合有关规定。
一项不符扣0.2分
2.查阅资料：药事管理相关制度健全，促进临床合理用药的管理和干预措施健全、可操作性强，与相关法规、规章、文件的要求一致。
8.查侯药处、病区有患者安全用药宣传教育措施与设施。
一项不符扣0.1分
（五）本院处方管理制度遵循《处方管理办法》，建立动态用药监测制度。
1.按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。（随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张，符合率应达100%）
不符合规定扣0.02分/张（份）
2.开具处方的医师、调剂处房的药学技术人员具备相应的资质，医师和药师签名或签章式样与留样一致。（查阅30张处方）
1.根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整性，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。
一项不符扣0.2分；
2.由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药学专业技术人员担任，并具主管药师及以上任职资格。
非药学技术人员担任药剂科主要负责人扣2分；其余达不到每人每项扣0.1分，）
3.综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%（静脉用药调配中心、临床药师另行配备），药学技术人员结构合理。药学部门具药学及相关专业专科及以上学历人员应达50%以上（其中本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上）。
药事管理质量安全和持续改进方案
药事管理质量安全和持续改进方案院办于2012年12月3日下午召开了药事质量控制与持续改进方案会议。
______院长详细分析了目前存在的问题，并制定了考核方法和改进措施。
与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行。
___院长带领大家一同研究了此方案，研究内容如下：检查标准一：贯彻落实相关法律、法规和规范。
考核方法与改进措施：1.成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度，并落实岗位操作规程。
2.定期进行相关法律、法规知识的考核，认真组织药学人员研究。
3.完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。
4.药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。
5.每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
考核方法与改进措施：1.实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。
2.设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。
3.加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。
4.严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。
处方合格率≥９５％。
5.完善药品召回制度，健全规范。
6.做好周密安排，保障药房24小时服务。
7.进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。
检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
改进措施：1、建立并落实药品供应应急预案，储备相关药品，确保在突发事件中能够及时供应药品。
2、医院应建立“常用药品目录”和“自制制剂目录”，以保证药品供应的稳定性。
2023年药事质量管理与持续改进方案
2023年药事质量管理与持续改进方案引言药事质量管理是保障药品安全和有效性的关键环节，对保障人民群众的用药安全起着重要的作用。
为了不断提升药事质量管理水平，本方案旨在制定2023年药事质量管理与持续改进方案，从多个方面提升药事质量管理工作的效能和水平，保障药品质量安全。
一、明确目标1. 提升药品质量安全保障水平，降低不合格药品比例；2. 加强药品监管与监督，防范药品安全风险；3. 提高医务人员的药品知识和法规意识，推动良好的用药行为；4. 强化药事质量管理人员队伍建设，提升其素质和能力；5. 不断改进药事质量管理工作机制，提高工作效率。
二、提升药品质量安全1. 强化药品生产企业的质量管理（1）加强执法检查和监督，在关键节点进行全面的检查和抽样检验，确保企业合规运营；（2）加强药品生产过程的质量控制，确保每一批药品的安全和有效性；（3）加强药品生产企业的质量文化建设，培养企业内部质量意识和质量管理能力。
2. 加强药品流通环节的监督管理（1）加强对药品经营企业的执法检查，确保良好的经营行为；（2）建立药品流通企业的信用评价制度，对不良企业进行限制和处罚；（3）加强对药品流通环节的全程追溯体系建设，确保药品的来源可溯。
3. 提升药品质量检测水平（1）加强药品质量检测机构的能力建设，提升检测设备和技术水平；（2）完善药品质量检测标准，确保检测结果的准确性和可靠性；（3）加强对药品质量检测结果的监管和评价，发现问题及时采取措施。
三、加强药品监管与监督1. 建立健全药品监管信息平台（1）建立统一的药品监管信息平台，对药品监管信息进行集中管理和统计分析；（2）加强对药品流通环节的监管信息采集和分析，及时发现问题；（3）加强与相关部门的信息共享和联动，形成合力。
2. 加强对高风险药品的监管（1）明确高风险药品的范围和特征，建立高风险药品库；（2）加强对高风险药品的生产、流通和使用环节的监督和检查；（3）建立高风险药品的追溯和回收机制，防范风险的扩散。
2023年药事质量管理与持续改进方案
2023年药事质量管理与持续改进方案一、背景作为药品行业的重要组成部分，药事质量管理是保障药品质量和安全的重要环节。
随着科技的不断进步和社会的不断发展，药事质量管理也需要不断更新和优化，以适应新形势下的需求。
因此，制定2023年药事质量管理与持续改进方案具有重要的意义。
二、目标1. 提高药品质量管理水平，确保药品安全和有效性；2. 建立健全的药事质量管理体系，促进制药流程的规范化和标准化；3. 推动药事质量管理的数字化和信息化，提高效率和准确性；4. 加强团队建设，提升员工素质和业务能力；5. 持续改进药事质量管理，不断提供更好的服务。
三、具体措施1. 完善药事质量管理体系（1）建立健全药事质量管理体系，包括质量控制、质量评价、质量监督和质量改进等环节。
（2）制定和修订药事质量管理制度和相关标准，明确各岗位的责任和权限。
（3）建立药事质量管理文件和数据的档案管理系统，确保信息的完整性和方便性。
2. 推动数字化和信息化（1）引进先进的信息技术，提升药事质量管理的数字化水平。
（2）建设网络化的质量管理平台，实现信息的共享和数据的实时监控。
（3）加强数据分析和挖掘，为决策提供科学依据。
3. 提高员工素质和业务能力（1）制定培训计划，针对不同岗位和需求，提供专业培训和技能提升。
（2）组织举办药事质量管理经验交流会议，促进知识的分享和学习。
（3）加强团队建设，培养协作精神和团队合作能力。
4. 加强内部管理和监督（1）建立健全的内部管理制度，包括人员管理、设备管理、环境管理等。
（2）进行内部审核和自查，及时发现和解决存在的问题。
（3）加强对外部供应商和合作伙伴的管理和监督，确保其质量和信誉。
5. 持续改进药事质量管理（1）建立改进机制，鼓励员工提出改进意见和建议。
（2）制定改进计划，明确目标和时间节点，跟踪落实情况。
（3）定期进行药事质量管理评估，发现和解决问题，提高管理水平。
四、预期效果通过以上措施的实施，预期能够达到以下效果：1. 提高药品质量和安全性，保护人民群众的身体健康。
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评审标准
评审要点
4.14.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制 度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
4.14.1.1
医院设立药事管理与
药物治疗学委员会，
健全药事管理体系。
【C】
1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物 治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制 度，日常工作由药学部门负责。
4.药学部门负责人具有咼等学校药学专业或者临床药学专业本科以 上学历，及本专业高级技术职务任职资格。
【A】符合“B”，并
1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%
2.落实人才梯队建设。药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业
技术职务任职资格的，应当不低于13%教学医院应当不低于15%
3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。
8.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调 剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。
9.药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管 理。
【B】符合“C”，并
药库面积符合相关规定。
【AJ符合Leabharlann B”，并药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。
2.职能部门履行监管与协调职责。
【A】符合“B”，并
有药事管理与药物治疗工作计划和年度工作总结，体现持续改进的进
程。
4.14.1.2
有药事管理工作制
度。
【C】
1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。
2.医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程， 并组织实施。
3.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方 集”和“基本用药供应目录”。
药品米购规范、储备适宜，无违规米购。
4.1422
建立药品质量监控体 系，有效控制药品质 量。
【C】
1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职 责明确。
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。
【B】符合“C”并
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
3.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药 品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮 片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有 关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区， 温湿 度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药 等功能区域。
4.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先 用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。
5.有高危纟勺品目录，各环节贮存的高危纟勺品设置有统 警示标心。
6.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。
7.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。
【B】符合“C”，并
1.人才梯队合理，具有咼等医药院校临床药学专业或者药学专业全日
制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%
2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经 过规范化培训，不少于5名。
3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相 关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。
4.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及咼危药品临床使 用管理办法。
【B】符合“C”，并
1.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。
2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。
3.有保证上述制度落实的相关措施。
4.有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。
【A】符合“B”，并
1.优先使用国家基本药物符合相关规定。
4.14.2经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，能确保药品质量，随时可供临床使用。
4.14.2.1
经医院合理遴选的药
品有适宜的贮备。
【C】
1.经医院合理遴选的药品，有采购供应管理制度与流程，有固定的供
药渠道，由药学部门统一采购供应。
2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，
每年增减调整药品率w5%
4.14.3.1
有药品贮存制度，贮
存药品的场所、设施
与设备符合有关规
【C】
1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。
2.药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有 温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗
^定。
设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。
2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。
3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药 学工作。
4.职能部门指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工 作。
【B】符合“C”并
1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会
议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。
3.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。
4.药品品规管理符合国家卫生行政部门有关规定。
【B】符合“C”并
1.定期检查总结药品米购供应制度的执行情况， 每年至少两次，无违 规采购。
2.定期评估药品储备情况，85鸠上药品库存周转率少于10〜15日, 疋期评估，有分析报告和提出改进措施。
【AJ符合“B”并
2.抗菌药物等临床使用符合相关规定。
4.14.1.3
根据医院功能任务及 规模，配备药学专业 技术人贝，冈位职责 明确。
【C】
1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规疋取得相应药学专业技 术职务任职资格。
2.各级药学专业技术人员职责明确。
3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。
4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。
2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。
3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。
4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总 结，落实整改措施。
【AJ符合“B”并
1.医院有药品质量监测网络（平台）。
2.库房发出药品质量合格率100%
4.14.3正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定， 保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。