冠心病介入治疗新进展PPT课件
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《心脏介入进展》课件
心脏介入技术具有创伤小、恢复快、 疗效显著等优点，已成为心血管疾病 治疗的重要手段之一。
心脏介入技术的发展历程
20世纪50年代
冠状动脉造影技术的发明，为心脏介入技术 奠定了基础。
20世纪70年代
冠状动脉球囊扩张术的发明，为心脏介入治 疗开辟了新的途径。
20世纪80年代
支架植入术的发明和应用，进一步提高了心 脏介入治疗的安全性和有效性。
20世纪90年代至今
心脏介入技术不断发展，涉及病变范围不断 扩大，技术手段不断更新。
心脏介入技术的分类
冠状动脉介入技术
包括冠状动脉造影、冠状动脉球囊扩张术、支架植入术等，主要用于治疗冠心病。
心律失常介入治疗
包括导管消融、起搏器植入等技术，主要用于治疗心律失常。
结构性心脏病介入治疗
包括经导管主动脉瓣置换术、房间隔缺损封堵术等，主要用于治疗结构性心脏病。
心脏介入技术的发展前景
技术进步
随着医学技术的不断进步，心脏介入手术将 更加精确和安全。
远程医疗的结合
远程医疗技术的发展将使得心脏介入手术更 加便捷和普及。
新型材料的研发
新型材料的出现将为心脏介入手术提供更多 的选择和更好的治疗效果。
个性化治疗的发展
根据患者的个体差异，制定更加个性化的治 疗方案，提高手术效果。
生活质量。
03
心脏介入技术的最新进展
药物洗脱球囊在冠状动脉介入治疗中的应用
药物洗脱球囊是一种新型的冠状动脉介入治疗技术，通过在球囊上涂布药物，实现在冠状动脉狭窄部位的药物局部释放，以 降低再狭窄发生率。
药物洗脱球囊在冠状动脉介入治疗中具有操作简便、疗效确切、安全性高等优点，已成为冠状动脉介入治疗的重要手段之一 。
心脏介入技术的发展历程
20世纪50年代
冠状动脉造影技术的发明，为心脏介入技术 奠定了基础。
20世纪70年代
冠状动脉球囊扩张术的发明，为心脏介入治 疗开辟了新的途径。
20世纪80年代
支架植入术的发明和应用，进一步提高了心 脏介入治疗的安全性和有效性。
20世纪90年代至今
心脏介入技术不断发展，涉及病变范围不断 扩大，技术手段不断更新。
心脏介入技术的分类
冠状动脉介入技术
包括冠状动脉造影、冠状动脉球囊扩张术、支架植入术等，主要用于治疗冠心病。
心律失常介入治疗
包括导管消融、起搏器植入等技术，主要用于治疗心律失常。
结构性心脏病介入治疗
包括经导管主动脉瓣置换术、房间隔缺损封堵术等，主要用于治疗结构性心脏病。
心脏介入技术的发展前景
技术进步
随着医学技术的不断进步，心脏介入手术将 更加精确和安全。
远程医疗的结合
远程医疗技术的发展将使得心脏介入手术更 加便捷和普及。
新型材料的研发
新型材料的出现将为心脏介入手术提供更多 的选择和更好的治疗效果。
个性化治疗的发展
根据患者的个体差异，制定更加个性化的治 疗方案，提高手术效果。
生活质量。
03
心脏介入技术的最新进展
药物洗脱球囊在冠状动脉介入治疗中的应用
药物洗脱球囊是一种新型的冠状动脉介入治疗技术，通过在球囊上涂布药物，实现在冠状动脉狭窄部位的药物局部释放，以 降低再狭窄发生率。
药物洗脱球囊在冠状动脉介入治疗中具有操作简便、疗效确切、安全性高等优点，已成为冠状动脉介入治疗的重要手段之一 。
冠心病介入治疗新进展PPT课件
血糖、 血脂、 肝、肾功能 血、尿、便常规、 电解质等
心电图、 心脏三位片、 心脏彩超、 运动试验（平板，踏车）、 动态心电图、 心肌核素扫描、 超高速CT ……
对于冠心病，最准确 的检查是什么？
金标准：冠状动脉造影！
正 常 的 冠 状 动 脉
郭师傅的故事
郭师傅的故事
实际上，没有哪一种检查的准确率是百 分之百的 ，医生在进行临床诊断时，要根 据各种检查的结果，综合的分析、判断， 才能够明确疾病的诊断。
非ST抬高的急性冠状动脉综合 征（NSTE－ACS）
对高危的NSTE-ACS立即PCI(<2.5h) (IIa，B) ISAR-COOL研究，比较立即PCI vs内科(冷 却)治疗，30天死亡+MI 5.9% vs 11.6% (P=0.04)
对所有NSTE-ACS患者的de novo病变常规置 入支架)
直 接 PCI
对发病12h内的STEMI行直接PCI(I，A) 对发病>3h，血液动力学不稳定，大面积 梗死者优于溶栓治疗
介入治疗的技术革命
冠心病的介入治疗
•PTCA •Stent •DCA •Rotablation •Laser •Ultrasound •Angiojet •其他
斑块消蚀技术
怎么做冠状动脉造影 和介入治疗？
动脉穿刺的过程
造影的过程
正 常 的 冠 状 动 脉
支架的方法
刘奶奶的故事
Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin
“ 采用这种雕虫小技的人只配到马戏团去表 演而不配在正规医院授课 ”
Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin
Werner Forssmann ( 1904 -1979 )
冠状动脉介入治疗进展ppt课件
DES植入的最佳化
通过侵入性或非侵入性检查比如MRI、
CT和FFR等检查结果选择支架最佳植入 位置 在IVUS或OCT指引下用非顺应性球囊使 DES植入最佳化 必须保护分支血管（必要时可行扩张）， 特别是在主要血管植入长DES。
可降解和非降解药物支架
可吸收支架—DES技术革命新引擎
ISAR-TEST-4研究结果
研究的主要终点是心源性死亡或心肌梗死组成的复合终点和靶病 变重建率。 结果显示，两组患者在1至2年间终点事件发生率都很低 2年时的心源性死亡或心肌梗死复合终点发生率在生物可降解药 物支架组为7.1% ，在非降解药物支架组为7.2% （RR = 0.98， 95% CI＝0.76-1.31；P=0.89） 明确或可能血栓的发生率在生物可降解药物支架组为1.1% ，在 非降解药物支架组为1.7%9（RR = 0.67，95% CI ＝0.34-1.31； P=0.24） 在抗再狭窄效果上，1至2年TLR增加率在可降解药物支架组和非 降解药物支架组分别为2.2% 和2.3%（P=0.79），造影再狭窄增加 率在两组分别为3.9% 和3.0%（ P=0.19） 主要终点发生率在可降解药物支架组和非降解药物支架组分别为 16.4% 和17.4%（RR = 0.94， 95% CI=0.78-1.13，P=0.51）
ABSORB研究是一项前瞻、多中心、非随机研究，入 选113名患者，植入全新的生物可吸收支架 （bioresorbable vascular scaffold，BVS），支架由聚乳 酸材料制成，在急性期植入闭塞的血管可将管壁撑开， 此后支架结构逐渐降解并最终全部吸收，不在血管内 留下任何痕迹，从而不影响血管的正常生理结构和功 能。 因此，从理论上说，新型可吸收支架能够改善现有 DES的极晚期安全性问题。 ABSORB研究随访植入BVS后，30天，6个月，12个月 的临床MACE事件及支架内血栓发生率。此外，还通 过冠脉造影、IVUS、OCT等检查手段，评估支架及血 管壁的变化情况。 研究30天随访结果已于年初的ACC会议公布，支架内 血栓、靶病变重建率均为零，MACE事件率为2.0％。
《冠心病的介入治疗》课件
冠心病的危险因素
总结词
冠心病的危险因素主要包括高血压、高血脂、糖尿病 、吸烟、肥胖等。这些危险因素相互作用，增加了患 冠心病的概率。
详细描述
冠心病的危险因素有很多，其中最常见的是高血压、高 血脂和糖尿病。高血压会增加心脏负担，导致心肌肥厚 和动脉粥样硬化；高血脂则会使血液中的脂质沉积在血 管壁上，形成斑块，导致血管狭窄或闭塞；糖尿病则会 引起血管内皮细胞损伤和动脉粥样硬化。此外，吸烟、 肥胖、缺乏运动、精神压力大等也是冠心病的危险因素 。这些危险因素相互作用，增加了患冠心病的概率。因 此，积极控制这些危险因素，有助于预防和治疗冠心病 。
保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量 运动、戒烟限酒等。
心理调适
冠心病患者应保持良好的心态，避免过度焦 虑和抑郁，必要时可寻求心理支持。
06
冠心病介入治疗的并发症 及处理
常见并发症及处理
常见并发症
出血、血肿、血管损伤、造影剂过敏 等。
处理方法
轻微出血可加压包扎，严重出血需手 术止血；血肿可自行消退或热敷；血 管损伤可采用药物治疗或手术修复； 造影剂过敏应立即停止使用，并进行 抗过敏治疗。
适应症
稳定型心绞痛
对于药物治疗效果不佳的稳定型心绞痛患 者，介入治疗可以有效改善心肌缺血，缓
解症状。
急性心肌梗死
对于急性心肌梗死患者，介入治疗可以迅 速恢复心肌灌注，挽救濒死的心肌，降低
死亡率。
不稳定型心绞痛
对于不稳定型心绞痛患者，介入治疗可以 快速开通狭窄或阻塞的冠状动脉，降低心 肌梗死的风险。
生物可降解支架
支架在完成支撑作用后可 被人体自然降解，降低长 期留存可能带来的并发症 风险。
血管内超声技术
通过高频声波显示血管内 部结构，为医生提供更准 确的诊断依据和介入操作 指导。
心脏介入治疗的进展PPT课件
早期心脏介入治疗
心脏导管术
最早的心脏介入治疗技术，主要 用于诊断心脏疾病，如心包积液 、心肌病等。
球囊扩张术
用于治疗冠状动脉狭窄，通过球 囊扩张狭窄部位，改善心肌供血 。
心脏介入治疗的发展历程
支架植入术
01
随着冠状动脉粥样硬化的深入研究，支架植入术逐渐成为治疗
冠状动脉狭窄的主要手段。
药物洗脱支架
新型封堵材料
针对先天性心脏病介入治疗的封堵器 材料也在不断改进，以提高封堵效果 和减少并发症。
介入手术机器人技术
远程手术
利用机器人技术实现远程心脏介入手术，使专家医生能够在远程操控手术，提高手术的精准度和安全 性。
微型机器人
微型机器人的研发为心脏介入手术提供了更精细的操作能力，能够进入更小的血管和病变部位，提高 手术效果。
心脏介入治疗的重要性和影响
01
显著改善患者生活 质量
心脏介入治疗能够快速、有效地 缓解症状，提高患者的生活质量。
02
降低再住院率
通过及时、有效的介入治疗，可 以降低患者再次入院治疗的风险。
03
降低死亡率
大量研究表明，接受心脏介入治 疗的患者死亡率明显低于药物治 疗组。
对未来心脏介入治疗的展望
创新技术的研发
细胞治疗是一种新兴的治疗方法，通过移植或刺激细胞来修复或替代受损的心脏组 织。
目前，已经有一些临床试验证明了细胞治疗在心脏介入治疗中的有效性，尤其是在 心肌梗死和心力衰竭的治疗中。
随着技术的不断进步，未来可能会有更多的细胞类型和更有效的细胞治疗方法被开 发出来，为心脏病患者提供更好的治疗选择。
远程心脏介入治疗的可能性
AI还可以辅助医生制定个性化的治疗 方案，根据患者的具体情况和疾病进 程，提供最佳的治疗建议。
冠心病介入治疗进展PPT课件
Tranilast Biorest
Antiproliferative
Migration Inhibitors Promote Healing &
ECM-Modulators
Re-Endothelialization
QP-2, Taxol Actinomycin Methotrexate Angiopeptin Vincristine
SIRIUS (533/525)
Acute Subacute Late
0/0
0/0
0/0
0/0
0.2/0.2 0.2/0.6
TOTAL 0/0
0.4/0.8
E-SIRUIS (175/177)
C-SIRUIS (50/50)
TOTAL (878/870)
0/0 2/0 0.1/0
1.1/0 0/0 0.3/0.1
90
180
第四第页四页，，课课件件共共再狭窄 = Intimal Hyperplasia
第第五五页页，，课课件件共共有有6655页页
再狭窄病因和解决方案
Solution = a stent + a therapeutic agent to arrest
neointimal hyperplasia
支架 PTCA P值
手术成功率（%）
n=88 n=36
98
92 0.12
手术并发症（%）
0
5.4 0.03
1年无事件生存率（%） 78
1.5
米兰
(n=335)
0.5
美国 (n=101,000)
第二第十二一十一页页，，课课件件共共有有65页65页
第二第十二二十二页页，，课课件件共共有有65页65页
Antiproliferative
Migration Inhibitors Promote Healing &
ECM-Modulators
Re-Endothelialization
QP-2, Taxol Actinomycin Methotrexate Angiopeptin Vincristine
SIRIUS (533/525)
Acute Subacute Late
0/0
0/0
0/0
0/0
0.2/0.2 0.2/0.6
TOTAL 0/0
0.4/0.8
E-SIRUIS (175/177)
C-SIRUIS (50/50)
TOTAL (878/870)
0/0 2/0 0.1/0
1.1/0 0/0 0.3/0.1
90
180
第四第页四页，，课课件件共共再狭窄 = Intimal Hyperplasia
第第五五页页，，课课件件共共有有6655页页
再狭窄病因和解决方案
Solution = a stent + a therapeutic agent to arrest
neointimal hyperplasia
支架 PTCA P值
手术成功率（%）
n=88 n=36
98
92 0.12
手术并发症（%）
0
5.4 0.03
1年无事件生存率（%） 78
1.5
米兰
(n=335)
0.5
美国 (n=101,000)
第二第十二一十一页页，，课课件件共共有有65页65页
第二第十二二十二页页，，课课件件共共有有65页65页
冠心病治疗新进展ppt课件
ÈÈ ¨ È È (h)
2019/3/27
心电图与挽救生命数量
个/1000次溶栓
60 50 40 30 20 10 0 -10 -20
2019/3/27
49 37
BBB: È È §× è È Ant-STE: È °± È STÈ È §È Inf-STE: È ± È STÈ È §È STDep: STÈ È È
• 11项临床随机试验，共计2950例（PCI 组1476例，保守治疗组1474例） • 随访时间：1-7年 • 观察终点：总死亡率，心源性死亡或心 肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI
2019/3/27
稳定型冠心病PCI与保守治疗比较
临床终点
PCI组
药物组 风险比 P值
死亡
心源性死 亡或MI
易损斑块的特点
纤维帽 外膜
纤维帽薄
管腔
脂 核
脂核大
大量的炎症细胞 管腔狭窄不严重
不稳定病变
管腔
脂 核
斑块呈隐藏状态“隐藏” ， 不但血管影像无法发现， 且在触发血栓形成之前无 症状，不造成缺血
2019/3/27
稳定病变
冠心病的分型
• 昨天
– 冠心病的分型是以后果来 定义的，如Q波心肌梗死 ，非Q波心肌梗死， – 治疗强调局部
2019/3/27
动脉粥样硬化的进程
斑块破裂
黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 CRP 氧化的 LDL-C
单核细胞
LDL-C
CRP: C反应蛋白 LDL-C: 低密度脂蛋白
平滑肌细胞
炎症 氧化
斑块不稳定 和血栓形成
内皮功能受损 2019/3/27
内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素
心脏介入治疗的进展PPT课件
6
射频消融治疗快速性心律失常
经过十多年射频消融术的发展，对于房室折返性心动过速，预激综合征， 房室结折返心动过速，局灶性房性心动过速，典型的I型房扑，特发性左室速， 右室流出道室速等射频消融以成为首选方法,上述几种类型的心律失常射频消 融的成功率98%，其相关的严重并发症<1%；由于近年来新型标测系统 Carto（电磁标测）和Insite3000（非接触标测）的使用，对非经典的房速和 手术后疤痕引起的折返心动过速，以及器质性心脏病的室速等可望提高射频 消融成功率。阵发性房颤的射频消融是近年来的研究热点，房颤的发病率高 0.4%[9]，在心律失常中占第二位，并随年令而增加，Framingham[10]研究 表明房颤患者的死亡率是无房颤者的2倍。研究表明对起源于肺静脉的阵发性 房颤通过局部消融肺静脉与左心房激动波的联结处，可以使肺静脉的异常电 活动无法传至左心房，房颤停止；但现在手术操作复杂和时间长，消融的成 功率<70%[11],且复发率较高47%，部分病人存在多个病灶区域如左房后壁， 由于缺乏固定的解剖标志和规律性，可能是造成复率高的原因。
心脏介入治疗的进展
1
心脏起搏器的进展
心脏起搏器经过40年的发展以经成为治 疗缓慢性心律失常的最主要可靠的治疗方 法，其研究的主要热点已转到双心室起搏 治疗充血性心力衰竭，起搏预防和治疗心 房纤颤，植入型心律转复除颤器（ICD）治 疗和预防致命性室性心律失常。
2
起搏器的数量和起搏方式
1998/1999 年的欧洲注册登记植入量为 207 ， 818/200，963台，主要的欧洲国家每百万人口 心脏起搏器的植入量均在400台以上，生理性起 搏（AAI+R，DDD+R）的比率>70%[1]；美国 的年植入量也在200 ，000台以上，每百万人口 植入量>500 台；而香港和台湾地区每百万人口 植入量为110-140台；在我国由于受经济发展的 影响与上述地区相比有很大差距， 1998/1999 年全国注册登记为 6090/8051 台，每百万人口 植入量为 6 台，生理性起搏（ AAI+R ， VVIR ， DDD+R）比率为39.3%。
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对于冠心病，最准确 的检查是什么？
金标准：冠状动脉造影！
正 常 的 冠 状 动 脉
郭师傅的故事
郭师傅的故事
实际上，没有哪一种检查的准确率是百 分之百的 ，医生在进行临床诊断时，要根 据各种检查的结果，综合的分析、判断， 才能够明确疾病的诊断。
但是作为冠心病诊断金标准的冠状动
脉造影检查的准确程度可以达到99％以上。
心脏在向全身输
送血液的过程中，
右 冠
左冠状 动脉回 旋支
自身也要消耗能 量，这些能量来
状 动 脉
左冠 自于血液中的各 状动 种营养物质。
脉前
降支
堵了又会怎么样呢？
怎么办？
鸵 鸟 的 故 事
其结果将是…………
正确的选择是：
早检查、早诊断， 选择最好的治疗方案！
健康
疾病
预防干预
不
处于
⑦r-PA被FIB D片断激活，而scu-PA被E片断激 活
⑧两者有协同作用（小剂量各10mg）
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34
第二代溶栓剂
t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择性) 溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据认为 体循环纤溶状态是导致出血的主要原因。
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24
凝血过程
3个步骤：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血 酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ（纤维 蛋白原）激活成Ⅰa（纤维蛋白）。
因子Ⅹ的激活通过： 内源性途径（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）； 外源性途径（Ⅲ，Ⅶ）。 血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作用
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25
纤溶过程
激活物（溶栓剂） ↓
纤溶酶原→→ → → → →纤溶酶 ←抑制剂 ↓
纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物
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26
溶栓剂分类
按对纤溶酶激活方式分为： 直接： t-PA ,UK , scu-PA , APSAC 间接：SK 按对纤维蛋白的选择性分为： 选择性：t-PA, scu-PA 非选择性：SK，UK, APSAC
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27
溶栓剂分代
第一代：UK，SK 第二代：t-PA, scu-PA 第三代： t-PA突变体等
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28
各种溶栓剂简介(第一代)
链激酶（SK）
①由C组β溶血性链球菌产生 ②半衰期10－33分钟 ③需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原
（间接激活作用） ④用法：150万U，60分钟静滴 ⑤抗原性，过敏反应，低血压 ⑥FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓
处纤溶酶原
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29
各种溶栓剂简介(第一代)
尿激酶（UK）
①肾脏产生，可从尿中提取 ②血管内皮细胞可产生u－PA，因而无抗 原性 ③非特异性纤溶激活剂 ④用法：2.2万U/kg，30分钟静滴
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30
第一代溶栓剂
第一代溶栓剂是有效的溶栓药 ，但其具有激活循 环中纤溶酶原的特性(治疗剂量时)。由于血栓中纤 溶酶原与血浆中者处于动态平衡状态，使血栓局 部纤溶酶原逐渐耗竭，该现象称为“纤溶酶原窃 取(偷窃)”现象，特别在使用SK 时易于发生，可消 弱这些溶栓剂的治疗效果。另外SK有抗原性(免疫 原性)可导致耐药及过敏反应。SK非特异性激活补 体及缓激肽系统可致低血压。
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22
AMI治疗历程
1960s以前 —保守治疗，住院死亡率可高达 30％
1960s —CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡 率约为15％
1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死 亡率<10%左右
1990s —直接PTCA及/或支架置入理论基础
分钟 ⑥TUCC给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟
编辑版ppt
33
各种溶栓剂简介（第二代）
单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu－PA）
①1979年人尿中发现，UK前体
②在血浆中无活性
③不被PAI－1抑制
④选择性受剂量影响，最适剂量40－70mg，60 分钟IV
⑤剂量大时选择性部分丧失
⑥激活与FIB结合的纤溶酶原，同时于局部激 活成UK
冠心病治疗新进展
主任医师、教授 河北省中西医结合委员会微
循环专业委员会理事。 河北省中西医结合委员会心
血管专业委员会副主任委员 河北省中医药委员会心血管
专业委员会副主任委员 2003年河北省红十字会抗非典
先进个人称号 河北以岭医院副院长
编辑版ppt
2
先看看心脏
人的心脏每 天跳动十万 次左右，把 血液输送到 全身的各个 器官。我们 可以几星期 不吃饭，几 天不喝水， 几分钟不呼 吸，但心脏 一分钟也不 能停止跳动。
在那些有着比较严重的血管狭窄的人，
在做造影检查的同时可以进行介入治疗。
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20
急性心肌梗塞的溶栓 治疗
编辑版ppt
21
急性冠状动脉综合症（ACS） 发病机制
斑块破裂＋血栓形成 ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持
续闭塞，“红血栓” ST段压低者：基础病变常较重，血栓断
续闭塞，“白血栓”
编辑版ppt
31
各种溶栓剂简介（第二代）
茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物 （APSAC） ①理论上有选择性，临床未证实 ②半衰期95分钟，可静推，30毫克一次性 ③有抗原性
编辑版ppt
32
各种溶栓剂简介（第二代）
组织型纤溶酶原激活剂(t-PA, rt-PA)
①人血管内皮合成 ②丝氨酸类蛋白酶 ③与纤维蛋白结合时活性加强（特异性） ④半衰期短5分钟 ⑤加速给药法：100毫克67％头30分钟，33％后60
进入
发生
出现
疾
同
低危险
疾病危险
早期
临床
病
的
状态
状态
改变
症状
预
后
临床干预
亡羊补牢，未为晚也！到此处已经为时过晚!
应该从这里开始未雨绸缪
常用的关于冠心病的检查
血糖、 血脂、 肝、肾功能 血、尿、便常规、 电解质等
心电图、 心脏三位片、 心脏彩超、 运动试验（平板，踏车）、 动态心电图、 心肌核素扫描、 超高速CT ……
源于2个观察：
1. AMI早期闭塞性血栓的发生高； Dewood (1980)：AMI 24小时内冠造IRA闭塞者：<6h为 86％；8～12h为68％；12～24h为64％
2. 及时进行再灌注可中止心肌坏死的进程。
大多数AMI患者，冠脉闭塞是由血栓形成于 破裂的斑块上所致。应用溶栓剂早期灌注可限 制梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心 衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。