冠脉介入治疗并发症及处理 PPT课件

静脉推注试验 – 常备气管插管装置 – 碘造影剂替换剂—二氧化碳
对症治疗及抗过敏治疗：
冠脉介入对造影剂的要求
与外周介入不同 造影剂分类
– 离子型：多高渗，多抗凝 – 非离子型：多等渗，多促凝
浓度
支架不到位（Stent Dislodgement）
支架放置失败分为以下几种情况
– 支架不到位，取出体外 – 支架不到位，放置在血管靶病变以外 – 支架脱落，未能取出体外 – 支架脱落，取出体外
外周血管损伤
处理
– 注意损伤血管下游血压和组织器官供血情 况（皮肤颜色、知觉、活动、血管搏动及 皮温），受累严重，外科手术，反之，观 察
– 注意损伤血管局部情况，如果已经破溃或 有破溃迹象，外科修补
导管打折、导管和导丝打结或离断
导管打折多见于重复使用导管、血管迂曲等 情况，壁薄的大腔导管更容易发生
支架不到位
厂家竭力推荐 支架一旦送出导引导管顶端,便 不可再回撤,但实践发现:
– 1.如果支架仍完好,且附着在预装球囊上,可试图调 整好导引导管与冠脉开口间的同轴性以后,再取出 支架;
– 2.困难时可将导引导管与预装支架的球囊导管一起 撤出冠脉血管,试图调整导引导管与预装支架导管 间的同轴性(升主动脉)
支架丢失相关的危险因素
– 冠状动脉钙化 – 靶病变近端血管迂曲 – 指引导管支撑力较差 – 直接植入支架 – 球囊预扩张不充分
– 支架植入前球囊预扩张时球囊通过病变近 端困难时，要高度警惕支架植入失败的情 况发生
支架丢失
发生率随技术和工艺进展逐渐减少
– 新近，Colombo 0.8%; Chevalier 1.2%
冠脉介入诊疗并发症及常见问题
穿刺相关并发症
位置相关：股动脉穿刺点过高、过低、过内 或过外 血肿/动静脉瘘
麻醉相关：普鲁卡因过敏、麻醉药注入血管、 麻醉药注入量过多或过少、针头损伤血管
操作相关：穿过动脉后壁、针头斜面指向不 恰当强行送钢丝 损伤血管/致穿刺失败 反复 穿刺血肿尤其是在同时应用抗凝和抗血小板 药物时
冠脉穿孔
发生率0.15-2.5% 急性冠脉穿孔的诊断较为容易
• 冠脉造影可见到造影剂外溢,心包内造影剂滞留影 • 超声心动图可见到心包积液 • 心电图异常 • 新发生的胸痛 • 血流动力学改变
可发生在术中或术后(迟发)
– 气栓
动脉栓塞
栓塞部位
– 颅脑 – 心脏 – 肢体 – 肾脏
– 反常栓塞：静脉系统栓子 右心房 穿过 未闭的卵圆孔 左心系统 外周动脉栓塞
肺栓塞
高凝、卧床、肢体制动、加压包扎、下 肢静脉曲张
临床表现：胸闷憋气、胸痛，猝死，心 电图SI、QIII、TIII
血管迷走性晕厥
诱发因素：劳累、紧张、疼痛、入量不足、 大剂量使用扩血管药物或利尿药物
注意全身情况，必要时输血，防止感染
穿刺部位感染
原因
– 局部血肿 – 抵抗力低下 – 无菌观念差 – 肥胖、出汗 – 压迫动脉用力过大，造成局部皮肤破溃
穿刺部位感染
处理
– 去除血肿 – 局部清创，保持局部干燥 – 局部应用消毒剂（龙胆紫、碘伏、碘酊） – 全身应用抗生素 – 加强营养，提高肌体防御能力
送钢丝时损伤局部血管。应注意穿刺针尾部回血和穿 刺针斜面指向 患者外周血管迂曲和/或狭窄，送钢丝和/或导管时损 伤血管 原发血管夹层，行导管检查时，加重夹层 误操作：导管走行于导引钢丝前方；导引钢丝硬头一 端在导管前方；导管顶端或表面不光滑，损伤血管； IABP球囊向外滑脱；取异物；导管回撤过快
– 适当使用血管扩张药物(NTG/合心爽/异博定)
– 冠脉导丝顶端做大弯
释放支架的球囊破裂或泄露
– 释放支架的球囊破裂常发生在未能很好预扩张的 严重钙化或纤维化病变
– 部分扩张开的球囊未能完全脱离支架,导致球囊 回撤困难 处理
• 在粗大的右冠或SVGs,可降GC插入血管内靠近支架和 球囊部位用力撤除球囊
– 3.无把握时,继续将二者撤至降主动脉肾动脉水平 以下,或在鞘管远端
– 4.如上述过程破坏了支架构形或支架从球囊上滑脱, 使用回收装置取出支架
支架不到位
要点
– 留置冠脉导丝在冠脉内对于已经脱位的支 架极为重要,反之,脱失支架将成为栓塞物
– 尽可能地在肾动脉以下回收冠脉支架,以免 肾动脉栓塞发生
– 当支架回撤至与其直径相当的外周血管时, 可试图将支架释放在此处
引导管 – 放置支架前对病变血管进行必要的准备(预扩张
/Debulking)，减少支架放置时可能遇到的阻力 – 对严重钙化和/或严重狭窄（最小管腔不足0.5mm)以
及病变血管近端迂曲等情况时，一般不要选用 Direct Stenting – 估计支架不易到位时，应尽量选用一些特殊设计的 支架
支架不到位
对策
– 设法回收支架 – 减少支架丢失或异位放置支架后可能发生的栓塞
事件 – 少数情况下,在直径3.0mm以上血管内完好地从预
装球囊上滑脱的支架,可通过送2.0mm直径球囊,将 其回收 – 在SVGs血管内丢失的支架,可考虑使用取异物钳,但 应注意血管损伤 – 多数脱落并栓塞在冠脉内的支架最好对其进行充 分扩张或设法将其推送至冠脉以外
导管和导丝打结多见于导管顶端在心腔内盘 绕过多
导管和导丝离断常见于重复使用导管或操作 粗暴等情况下，尤其在使用福尔马林反复/长 时间熏过的导管时
养成操作轻柔、顺时针转导管和经常检查导 管的习惯
动脉栓塞栓子来源–源自血栓• 导丝、导管、造影剂、近端血管
– 粥样斑块 – 异物
• 棉絮、导丝或导管片段、支架
• 在部分张开的支架和球囊之间送入一个FIX WIRE球囊, 将支架充分扩张
• 外科手术
– 释放支架的球囊泄露常由于手工捏置裸支架时支 架扎破球囊,部分扩张开的球囊未能完全脱离支 架,导致球囊回撤困难 处理
• 快速充盈球囊甚至采用高压注射器(20-30ml/Sec,400600mmHg,0.5-1.0Sec)
PTCA术后留置鞘管周围渗血 或血肿
消除可能存在的出凝血功能障碍 调整抗凝药物用量
– 肝素 ACT 200-250秒 – 低分之肝素
观察 更换更大直径的鞘管 去除鞘管，压迫止血、加压包扎 成分输血
血肿的处理
急性期
– 挤压、抽吸、观察、外科修补损伤血管一 并取出血肿
慢性期
– 热敷、理疗、观察、外科取血肿
穿刺相关并发症
动脉压迫不当 包扎不当 压迫或制动时 间不足、患者配合欠佳、频繁或剧烈咳 嗽、不适当使用抗凝药、术后用溶栓药
患者自身因素：肥胖、皮下组织疏松、 动脉硬化、动脉迂曲、出凝血机制障碍 （凝血酶/血小板5万/MM3）
静脉曲张胸主动脉腹主动脉或髂总髂外 动脉严重狭窄 挠动脉穿刺ALLEN试验
动静脉瘘
临床表现：患侧肢体胀痛不适，扪诊局 部有震颤，听诊有连续血管杂音
原因：穿刺点选择不当或/和动脉迂曲， 穿刺针经动脉进静脉或经静脉进动脉， 多发生在放置鞘管后
处理
– 首选非手术疗法—压迫 – 手术疗法
外周血管损伤
穿刺位置过低，放置动脉鞘管时造成股动脉分支损伤 穿刺血管时，穿刺针顶端不在血管内或部分在血管内，
球囊预扩张后冠脉导丝脱出
局部内膜撕裂是PTCA技术本身的作用机制之 一,预扩张后冠脉导丝脱出会发生钢丝再次进 入冠脉困难的现象 处理
– 可试图选用或换用顶端最软的钢丝
(PLOPPY/SUPERSOFT/HYPERFLEX)
– 不要用表面涂膜的超滑导丝 PT/TERUMO/BMW)和硬钢丝
(CHOICE
多数术者认为:支架丢失栓塞外周血管预 后良性,除非发生在重要生命器官,如颅 内血管等
预防支架不到位（Stent Dislodgement）
– 选择适当导引导管，确保导引导管有好的支撑力和 冠脉同轴性
– 尽可能将导丝送达干预血管远端 – 放置支架时注意观察导引导管走行，防止其脱位 – 支架一旦送出导引导管顶端，应尽量避免再撤入导
原因
– 平卧 回心血量增多 – 精神紧张,心率增快 – 输液 – 造影剂
处理
– 消除病人顾虑,减少液体入量,简化造影过程,必要时, 适当使用强心剂、利尿剂和扩血管药物
造影剂过敏或毒性反应
表现
– 恶心、呕吐、寒战、发热、过敏性休克、喉头水 肿及心跳呼吸骤停等
预防
– 注意食物或药物过敏史，尤其是碘剂过敏史 – 碘过敏试验：必要时先行球结膜滴注试验，后行
PTCA术后留置鞘管周围渗血 或血肿
一般留置鞘管4-12小时（择期PTCA、P-PTCA， RESCUE PTCA）
原因
– 术中反复更换鞘管 – 使用多次使用过的鞘管，造成血管损伤 – 抗凝或/和抗血小板治疗过度以及静脉溶栓术后 – 多次穿刺或单次穿刺穿破动脉后壁 – 鞘管打折/或患者穿刺侧肢体屈曲 – 患者同时存在有出凝血功能障碍
表现
– 头晕、乏力、胸闷憋气、打哈欠、视物模糊、出 冷汗
– 心率慢和/或血压低
诊断及处理:先摸脉搏,病情平稳后再测血压
– 弱/无，多巴胺5-10mg i.v.,加快补液,必要时,多巴胺 2-10μg/Kg/min维持
– 慢,阿托品0.5-1.0mg i.v.或多巴胺5-10mg i.v.
心衰恶化加重