胎盘早剥的诊疗和治疗讲义

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常见病因
1. 血管病变 a.重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、
全身血管病变者居多。机制为子宫底蜕膜螺旋小 动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血、坏死 而破裂出血，在底蜕膜层和胎盘之间形成血肿。
b.晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位， 子宫静脉淤血，静脉压升高，子宫胎盘血管破裂 而发生胎盘剥离。
I度：以显性出血为主，多见分娩期，胎盘剥离 面积小，常无腹痛或轻微腹痛。
查体特征不明显，子宫无压痛或剥离处轻微压痛 ，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心音多正常，常靠 产后检查胎盘发现胎盘母体面有陈旧性凝血块及 压迹才得以确诊。
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谢尔（Sher 1985）分类法
II度：以隐形出血为主，亦可为混合性出血，胎压等有血管病变的孕妇。
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辅助检查
胎心监护：早期表现通常以胎心率异常为首发变 化，对隐性胎盘早剥或不典型胎盘早剥的诊断有 重要的参考价值。
胎心监护主要表现为：基线变异减小或消失、正 弦波形、变异减速、晚期减速、胎心率减缓、 NST无反应型、OCT/CST试验阳性、宫缩曲线提示 宫缩过强，如持续时间＞2分钟等，均应警惕胎 盘早剥发生的可能。
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隐性剥离（内出血）： 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或
胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定 于骨盆人口，均能使胎盘后血液不 能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之 间，即为隐性剥离或内出血。
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混合性剥离（第九版剔除混合性剥 离的分类） ：
由于血液不能外流，胎盘后血液越 积越多，宫底随之升高。当出血达 到一定程度，血液仍可冲开胎盘边 缘与胎膜而外流，形成混合性出血。 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为 血性羊水。
最终导致严重的凝血功能障碍。
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临床表现及分级
目前第九版则已采用Page分级标准，分 为0级、I级、II级、III级。世界妇产科界 还有采用谢尔（Sher 1985）分类法，将胎 盘早剥分为I、II、III度。（在我国还有 少部分地区则以轻、重两型分类，轻型相 当于谢尔I度，重型相当于谢尔II、III度， 目前多以弃用。）
胎盘早剥的诊疗和治疗
本次讲课目的与重点要求：
1 了解本病的常见病因及发病机理 2 掌握临床表现、诊断要点及处理
原则 3 熟悉本病对母儿的危害及掌握针
对性处理的基本原则
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定 义：
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎 盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫 壁剥离，称胎盘早剥。
胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往 往起病急，进展快，如果处理不及时， 可危及母儿生命。
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严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，具体机制 分以下2步。
1.胎盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血 活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，导致DIC， 在肺、肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及 功能障碍，即高凝期；
2.早剥持续时间越长，DIC继续发展可激活纤维蛋白 溶解系统，产生大量的纤维蛋白降解产物（FDP）， 大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢 进，即纤溶亢进期。
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谢尔（Sher 1985）分类法
III度：胎盘剥离面一般超过1/2，临床表现 较II度加重，出现面色苍白、四肢湿冷、脉 搏细弱、血压下降等休克征象，且休克严重 程度与阴道流血量不相符。
腹部检查：子宫硬如板状、宫缩间歇期不能 放松，胎位扪及不清，胎心消失。
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辅助检查
1．B超检查 ：准确率50%,即使阴性也不能排除胎盘早 剥。主要表现为：
主要症状：突发持续性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程 度与胎盘后积血多少呈正相关，常无阴道流血或流血 不多，贫血程度与流血量不成正比。
腹部检查：子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血 肿肿大而增高，子宫多处于高张状态，压痛，以胎盘 剥离面为著，但子宫后壁胎盘时压痛可不明显。胎位 可扪及，胎儿多存活，
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2. 机械性因素 外伤、性交、外倒转术 矫正胎位、脐带过短（＜30cm）或脐带缠 绕牵拉胎盘，均可引起胎盘早剥。
3. 宫腔压力骤减 多胎分娩时前一胎娩出 过快、羊水过多破膜时羊水流出过快 等， 使子宫腔内压骤然降低，子宫突然收缩， 胎盘与子宫错位而剥离。
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4.其他因素（第九版更新）：高龄 多产、既往胎盘早剥病史、吸烟、 吸毒。、绒毛膜羊膜炎、接受辅助 生殖技术助孕、有血栓形成倾向等 。
(1)胎盘后方出现液性低回声区或较大范围的异常血流信 号；(2)胎盘增厚；(3)若胎盘后血肿较大时，能见到胎 盘胎儿面凸向羊膜腔。
2．实验室检查 ：主要了解贫血程度与凝血功能。主 要行以下检查：a、DIC筛选试验，如血小板计数、凝血 酶原时间、纤维蛋白原定量等；b、纤溶确诊试验，如 凝血酶时间等；c、情况紧急时，可急查血常规（急送 检验科后15分钟出结果）了解血小板计数等，并做全血 凝块试验（取肘静脉2ml放干燥试管中，7分钟后若无血 块形成或形成易碎的凝血块提示凝血功能障碍）粗略估 计凝血功能及血纤维蛋白原含量。
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子宫胎盘卒中
胎盘早剥尤其是隐性剥离时，血液积 聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿 的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起 肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸 及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫 色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎 盘卒中。
有时血液可进一步渗入阔韧带、输卵管 系膜或经输卵管流入腹腔。
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病理变化及类型
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血， 形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离 3种。（第九版剔除混合性剥离的分类， 将其归类于显性剥离。）
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显性剥离（外出血）： 若剥离面积大，继续出血形成胎盘
后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大， 当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子 宫壁之间经宫颈管向外流出，即为 显性剥离或外出血。
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胎盘早剥的Page分级标准
分级
标准
0级
分娩后回顾性产后诊断
I级
外出血，子宫软，无胎儿窘迫
II级
胎儿宫内窘迫或胎死宫内
III级 产妇出现休克症状，伴或不伴DIC
出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常
超过50% ；接近30%的胎盘早剥会出现凝
血功能障碍，需警惕！
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谢尔（Sher 1985）分类法