肝病患者药学监护探讨
乙肝肝硬化合并高血压患者的用药分析与药学监护
乙肝肝硬化患者若合并高血压病时，常需联合使用多种药物，而肝硬化导致的肾小管变性、坏死[1]，以及肝细胞受损时肝功能减退、衰竭等，有可能影响多种药物的代谢与排泄；此外，抗乙肝病毒药物、保肝药物与降压药物联合使用，也增加了药物相互作用与不良反应发生的风险，且多种药物联用也易产生患者用药依从性、用药合理性等问题。
因此，对这些患者实行药学监护和用药指导是非常必要的。
本文通过对1例乙肝肝硬化合并高血压患者进行药学监护，参与个体化给药方案制订、药物不良反应监测、用药时机选择、合理用药宣教等药学服务，探讨临床药师如何在实际工作中实施个体化药学监护与服务，以保障临床用药安全、有效。
1 病例概述患者男，48岁，汉族，因“尿黄半月，双下肢水肿3天”入院。
既往高血压史6年，血压最高180/120 mmHg，自服卡托普利片（一次25 mg，一日1次）降压，血压控制不佳。
饮酒20余年，戒酒3月。
半月前无明显诱因出现尿黄，呈茶色，尿量无明显改变，无腹胀、腹痛，无厌油、厌食，先后就诊于我院及外院，诊断“肝硬化”，予恩替卡韦片、水飞蓟宾胶囊治疗至今，尿黄减轻。
3天前无明显诱因出现双下肢水肿，无心悸、尿少、气促。
入院查体：体温36.5℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血压160/118 mmHg，肥胖体型，神清合作。
全身皮肤、巩膜无明显黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
心肺无异常。
腹膨隆，腹壁静脉无怒张，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾扪不清，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
双下肢轻度凹陷性水肿。
扑翼样震颤阴性。
辅查：入院前查乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体检测阳性，外院行PET/CT检查示：肝硬化、脾大，慢性胆囊炎，全身其余部位未见明显异常。
入院后查肝、肾功能与电解质示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）32 U/ L，门冬氨酸氨基转移酶40 U/ L，总胆红素（TBIL）23.7 μmol/ L，直接胆红素14.6 μmol/ L；尿素氮（BUN）4.6 mmol/ L，肌酐（Cr）76.5 μmol/ L；血钾3.7 mmol/ L，血钠139 mmol/ L。
临床药学监护对肝功能损害患者疗效及用药安全性的影响
・1160・Guizhou Medical Journal,2019,Vol.43,No.7临床药学监护对肝功能损害患者疗效及用药安全性的影响史秀梅1胡永领1谢士宁1赵艳艳'#1.徐州市传染病医院药剂科，江苏徐州2210002.徐州市传染病医院肝病病区，江苏徐州221000）摘要目的探讨临床药学监护对肝功能损害患者的临床应用效果以及对用药安全性的影响。
方法选择2016年6月至2017年5月在我院治疗的315例肝功能损害患者的临床资料，依据药学监护方式的不同，分为对照组（常规药学监护，158例）与观察组（按照项目流程给予规范药学监护，157例），比较两组肝功能指标［总胆红素（total bilirubin,TBil）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase,AST）、丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase,ALT）,、复诊率与用药依从性$结果两组入院时TBIL、AST、ALT水平差异无统计学意义（P>0.05）,干预1周后两组TBIL水平差异无统计学意义（P〉0.05）,而在其他时间段各肝功能指标观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）出院后半个月，两组复诊率对比，差异无统计学意义（P〉0.05）出院后3个月与6个月，观察组复诊率均高于对照组，差异有统计学意义（!<0.05）出院后半个月，两组用药依从性对比,差异无统计学意义（P〉0.05）出院后3个月与6个月，观察组用药依从性均优于对照组，差异有统计学意义!<0.05）结论肝功能损害患者在治疗过程中接受临床药学监护，效果显著，可有效保护肝功能，利于提高复诊率以及用药依从性。
关键词肝功能损'临床药学监护'肝功能指标'用药依从性中图分类号：R575文献标识码：B文章编号：1000-744X（2019）7-1160-02人体肝脏具有排泄、代谢以及合成等多种生理功能，药物在此可完成耗化、氧化、还原以及聚合等代谢过程，但易受到免疫功能异常、免疫损害、病毒感染等多因素的影响，引发肝功能损害，可对机体药物的分布、代谢、吸收以及排泄过程等产生严重影响，进而可增加预后风险，影响药物治疗效果）12*+故探求合理有效的临床药学监护模式，以确保患者用药安全性显得尤为重要+基于此，本研究进一步探讨临床药学监护对肝功能损害患者的应用效果。
乙肝肝硬化合并高血压患者1例的药学监护
20202020年9月第10卷第18期·病例报告·乙肝肝硬化合并高血压患者1例的药学监护张立娜 聂 妍 孟 杰 段坤峰河北医科大学第三医院药剂科，河北石家庄 050051[摘要] 通过参与1例乙肝肝硬化合并高血压患者的药物治疗过程，药师结合该患者病史及相关指南、专家共识、文献等，对患者进行了个体化的药学监护，优化了该患者的用药方案，规范了医生合理用药，提高了临床疗效，为规范开展临床药学服务提供了参考且提升了药师的价值。
[关键词] 乙肝肝硬化；高血压；药学监护；合理用药 [中图分类号] R544.1；R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2020）18-246-03 Pharmaceutical care for a patient with hepatitis B liver cirrhosis complicated with hypertensionZHANG Li'na NIE Yan MENG Jie DUAN KunfengPharmacy Department,the Third Hospital of Hebei Medical University,Hebei,Shijiazhuang 050051,China[Abstract]Through participating in the drug treatment process of a patient with hepatitis B cirrhosis complicated with hypertension,pharmacists combined the patient's medical history and related guidelines,experts' consensus,literature,etc. to carry out individualized pharmaceutical care and optimize the medication scheme for the patient,which standardizes the rational use of drugs by doctors and improve the clinical efficacy to provide reference for standardizing the development of clinical pharmaceutical services and enhance the value of pharmacists.[Key words] Hepatitis B cirrhosis;Hypertension;Pharmaceutical care;Rational drug use肝脏是人体主要的代谢场所[1]，人体肝功能不全时，会影响多种药物的代谢和排泄，不但影响药物的疗效，甚至部分药物因血药浓度过高而长期蓄积在体内产生毒副作用。
临床药学监护对肝功能损害患者疗效及用药安全性的影响
临床药学监护对肝功能损害患者疗效及用药安全性的影响1. 引言1.1 患者的肝功能损害及其影响患者的肝功能损害是指肝脏受到各种因素的损害或破坏，导致肝功能异常。
肝是人体最大的内脏器官，具有多种重要生理功能，包括合成、代谢、解毒、排泄等功能。
当肝功能受损时，会对整个机体产生严重影响。
肝功能损害会导致肝脏内的代谢和转运功能受损，从而影响药物的代谢和排泄。
这样一来，患者在用药时就会面临更高的药物浓度和药效持续时间，增加了药物的毒副作用发生的风险。
肝功能损害还会影响患者的免疫功能和血液凝固功能，增加感染和出血的风险。
除了直接影响药物治疗效果和安全性外，肝功能损害还会对患者的生活质量造成负面影响。
患者可能会出现乏力、食欲不振、恶心呕吐等不适症状，影响正常工作和生活。
而且，严重的肝功能损害还可能导致肝功能衰竭和肝癌等严重并发症，危及患者的生命。
对于肝功能损害患者，我们需要更加重视其肝功能状态，及时发现并干预患者的肝功能异常。
临床药学监护在这一过程中发挥了重要作用，能够帮助医务人员更好地监测患者的用药情况，降低不良反应的发生风险，提高治疗效果和患者安全性。
1.2 临床药学监护的定义和作用临床药学监护是指在药物治疗过程中，由专业的临床药师参与，通过临床药师与医师之间的合作与沟通，监督和管理药物治疗的全过程，以确保患者获得最佳的治疗效果和最小的药物不良反应。
临床药学监护的主要作用包括：1. 药物治疗个体化：通过临床药学监护，临床药师可以根据患者的个体差异，包括肝功能损害的程度、病史、合并症等因素，为患者制定个体化的药物治疗方案。
2. 药物选择与监测：临床药学监护可以帮助医师选择最适合患者的药物，并监测药物的疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
3. 用药安全：临床药学监护可以减少药物的滥用和不合理使用，避免药物相互作用和不良反应的发生，保障患者的用药安全。
4. 教育与指导：临床药学监护可以在药物治疗过程中为患者和家属提供药物知识、用药指导和健康教育，提高患者的药物依从性和治疗效果。
临床药学监护对肝功能损害患者疗效及用药安全性的影响
临床药学监护对肝功能损害患者疗效及用药安全性的影响【摘要】本文旨在探讨临床药学监护在肝功能损害患者中的应用及其对患者疗效和用药安全性的影响。
通过对相关文献的综合分析，我们发现临床药学监护可以提高患者的治疗效果，减少药物副作用，提高用药安全性。
临床药学监护也存在一定的局限性，需要在实践中不断完善和提高。
加强临床药学监护在肝功能损害患者中的应用实践，能够更好地保障患者的用药安全，提高疗效。
未来的研究方向应着重探讨临床药学监护技术的不断创新和优化，以进一步提升对肝功能损害患者的疗效和用药安全性。
临床药学监护对肝功能损害患者的疗效具有重要意义，是未来研究和实践的重要方向。
【关键词】肝功能损害、临床药学监护、疗效、用药安全性、优势、局限性、应用实践、重要性、未来研究方向。
1. 引言1.1 背景介绍肝功能损害是指肝脏因各种原因而受损，导致肝脏功能异常甚至衰竭的一种疾病。
目前，肝功能损害已成为临床疾病中不容忽视的问题，其发病率逐年增加，给患者的治疗和管理带来了巨大挑战。
肝功能损害可能由多种原因引起，包括药物、病毒感染、酒精、毒素暴露等。
在治疗肝功能损害患者时，合理的用药和监护显得尤为重要。
临床药学监护作为临床药学服务的一种重要形式，在肝功能损害患者中的应用日益广泛。
通过临床药学监护，可以对患者的用药情况进行全面评估和监控，提供个性化的用药建议，减少药物不良反应和药物相互作用的发生，从而提高患者的疗效和用药安全性。
本文旨在探讨临床药学监护对肝功能损害患者疗效及用药安全性的影响，分析临床药学监护在肝功能损害患者中的应用情况，评估其对患者疗效和用药安全性的影响，总结临床药学监护的优势和局限性，为未来的临床实践和研究提供参考。
1.2 研究目的研究目的是为了探讨临床药学监护在肝功能损害患者中的应用情况，评估其对患者疗效和用药安全性的影响。
通过对临床药学监护的实践与效果进行分析，以期揭示其在肝功能损害患者治疗中的重要性和优势，为临床医生提供更有效的药物管理策略。
自身免疫性肝病患者激素治疗的药学监护
自身免疫性肝病患者激素治疗的药学监护【摘要】目的探讨临床药师对长期使用糖皮质激素患者进行药学服务的方式与内容。
方法通过自身免疫性肝病具体临床病例，对患者的激素治疗过程进行药学监护实践。
结果经药学监护，患者解除用药担忧，提高依从性。
结论临床药师可应用专业知识，加强药学监护，可提高患者的用药依从性与安全性。
【关键词】自身免疫性肝病；糖皮质激素；药学监护自身免疫性肝病是一组自身免疫介导的肝胆系统损伤性疾病，其多见于女性，是一种以不同程度的血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性为主要临床特征的慢性肝脏疾病。
其组织学特征为界面性炎及汇管区大量浆细胞浸润。
主要的治疗方案包括糖皮质激素单药治疗或与硫唑嘌呤联合治疗。
而糖皮质激素是一把双刃剑，在治疗疾病的同时，带来诸多的不良反应亦不容忽视。
本文通过以下临床病例，谈谈临床药师如何对长期服用糖皮质激素患者进行药学监护。
1 病史摘要患者，女性，52岁，既往30余年前急性肝炎病史。
无高血压、糖尿病等病史。
此次以“乏力半年余，眼黄、尿黄2月”为主诉入院。
入院后行肝脏穿刺病理等检查，明确诊断为自身免疫性肝炎，给予激素治疗。
初始予甲泼尼龙片(美卓乐)40mg/d，半个月后改为甲泼尼龙片(美卓乐)36mg/d，服用一周，无特殊不适，予带药甲泼尼龙、雷贝拉唑钠肠溶片、碳酸钙D3片等出院继续治疗。
2 分析与讨论2.1 诊断依据患者中年女性，反复乏力半年余，眼黄、尿黄2月，多次查肝功能示胆红素升高，转氨酶明显异常，入院查肝功能示TBIL 126.2μmol/L，高于正常上限值5倍以上，转氨酶升高以AST升高为主，AST 1873 U/L，高于正常上限值10倍以上，球蛋白：46.6g/L亦升高，免疫学指标示抗双链DNA抗体阳性，IgA、IgG升高，IgG浓度超过正常值上限的1.5倍；HbsAg(-)、甲丙戊肝抗体均阴性。
肝穿病理示“自身免疫性轻-中度肝炎(G2-3S2)”。
依据2002年美国肝病研究协会修订的自身免疫性肝炎评分系统，该患者评分为17分，AIH简化Hennes评分8分(大于7分)，临床诊断自身免疫性肝炎成立。
140.)一例药物性肝损害患者的药学监护
一例药物性肝损害患者的药学监护曹静山东大学附属临沂市人民医院药学部临床药学科，山东临沂 276003摘要：目的探讨临床药师开展药学监护的方法。
方法回顾性分析临床药师参与一例药物性肝损害患者药学监护的经过。
结果与结论临床药师开展用药监护，全程协助治疗，避免了潜在的药物治疗风险。
关键词：药物性肝损害；临床药师；药学监护药物性肝损害是指药物在治疗过程中，肝脏由于药物的毒性损害或对药物的过敏反应所致的疾病，也称药物性肝炎[1]。
现就我院临床药师参与的一例药物性肝损害患者的药学监护过程进行分析总结，探讨临床药师如何在药学监护中发挥作用。
1 病例介绍患者，女性，79岁，于2010年1月29日无明显诱因感乏力、纳差，伴腹胀，尿色深黄，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，于我院消化科门诊就诊，2月7日查肝功能：ALT 1256 U/L、 AST 1510 U/L、TBIL197.2μmol/L、DBIL 151.5μmol/L、γ-GT 405 U/L ；查乙肝五项：HBsAb(+)、 HBeAb(+)、 HBcAb(+) ；甲丙丁戊肝炎病毒标记物：(-);；腹部B超：胆囊壁增厚毛糙。
予甘草酸二胺、谷胱甘肽及熊去氧胆酸等保肝、退黄治疗，上述症状仍进行性加重，并全身皮肤、巩膜黄染，3月17日复查肝功：ALT 282 U/L、AST 235 U/L、TBIL419.9μmol/L、DBIL 322.9μmol/L、γ-GT 123 U/L 。
为进一步诊治，于2010年3月29日，以“黄疸原因待查”收住入院。
自发病以来，食欲食量欠佳，精神状态欠佳，体力情况较差，大便秘结，尿量可，体重减轻约3kg。
既往病史：有“高血压病”史4年余。
有“类风湿性关节炎”史1年余，服用吲哚美辛片治疗10月余。
否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。
入院查体：T 36.7℃，P82bpm，R18bpm，BP140/82mmHg。
临床药学监护对肝功能损害患者疗效及用药安全性的影响
60中国处方药 第18卷 第10期·医院药学·感染、用药、酗酒、自身免疫反应、高血脂症等都是造成人体肝功能损害的原因[1]。
常规监护治疗的医患沟通有限、低效，不能取得很好的治疗效果[2]。
药学监护以患者为中心，可以很好地提供更适合患者的治疗方式，降低不良反应发生率，提高患者的依从性[3]。
为此，本研究中笔者选取2017年2月～2019年6月在笔者医院接受治疗的120例肝功能损害患者作为研究对象，探讨临床药学监护对肝功能损害患者疗效及用药安全性的影响。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年2月～2019年6月在笔者医院接受治疗的120例肝功能损害患者作为研究对象，在患者及其家属知情同意后纳入研究。
所有患者均确诊为肝功能损害患者，均无精神疾病或认知功能障碍，无治疗相关禁忌证。
将患者随机分为两组：观察组和对照组各60例。
观察组中，男41例，女19例；年龄24～72岁，平均（42.12±4.54）岁；病程0.7～2.9年，平均（1.21±0.42）年；轻度肝功能损害42例，中度损害9例，重度9例。
对照组中，男40例，女20例；年龄23～71岁，平均（43.52±4.16）岁；病程0.8～3年，平均（1.38±0.51）年；轻度肝功能损害40例，中度损害13例，重度7例。
两组患者基础资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法对照组患者给予普通查房和相应的常规治疗。
观察组患者给予药学监护治疗，即在患者入院时对其进行静脉CT成像和肝损伤风险评估，判断患者肝损伤程度，给予合适的药物治疗。
同时，平时应该加强医患之间的有效沟通，通过查房和患者进行沟通以观察药效，并根据实际情况考虑修改治疗方案，以提高治疗效果。
药师和医生还应该及时准确地解答患者对治疗的疑问，帮助患者了解用药的不良反应、注意事项、效果等，指导其正确用药。
当不良反应发生时，药师可以向医生反馈，医生可以酌情调整药方以减小不良反应对患者生活造成的困扰。
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肝病患者药学监护探讨摘要:目的探讨临床药师对肝病患者开展临床药学服务的切入点及工作体会。
方法结合在肝病医院开展临床药学服务的实际工作，通过具体案例介绍临床药师参与肝病患者临床药物治疗工作的内容与方法。
结果对于肝病患者，临床药师可从参与药学问诊、治疗药物监测、提供治疗建议、监测药品不良反应与相互作用、强化用药教育等作为参与肝病患者临床药物治疗的切入点。
结论临床药师可全方位地参与肝病患者临床药物治疗工作，多方面开展医、护、患服务项目，保障临床合理安全用药。
关键词:临床药师;肝病患者;药物治疗;药学监护随着医药卫生体制改革步伐的加快，医院药学服务模式正在由传统“药品保障型”向以患者为中心、全方位开展“临床药学服务技术型”转变。
2011年发布的《医疗机构药事管理规定》中指出“药学部门应当开展以患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务”。
而药师应如何完成由药学思维向临床思维的转化，并将药学专业知识应用到临床实践中，如何与医师沟通，如何与患者交流，如何对患者开展个体化用药指导是每位药师初次踏入病区所面临的问题。
笔者结合临床实际工作中参与肝病患者临床药物治疗工作的案例，对临床药师参与特殊患者药物治疗工作的切入点进行探讨。
1对肝病患者药学服务的特点肝脏具有合成、代谢、排泄等生理功能。
肝功能不全患者通常白蛋白、胆红素水平异常，凝血功能障碍，代谢及排泄能力下降，严重的还能发展为肝衰竭，甚至导致死亡。
肝病患者通常还伴有血糖、血脂异常，病毒性肝炎患者还需长期使用抗病毒药物，需要临床药师全面考虑患者病情，熟悉各类药物的代谢途径及对肝功能的影响。
同时，肝病患者通常用药较多，药物之间的相互作用也是药师提供治疗方案需重点考虑的问题之一。
2临床药师参与肝病患者药物治疗工作的案例分析及体会2．1参与医疗查房与药学问诊。
例1，男，年龄46岁，体质量76kg，无肝炎接触史。
2年前因“上腹部不适伴皮肤黄染1年余”于当地医院检查，诊断为原发性胆汁性肝硬化，给予熊去氧胆酸胶囊250mg，每天3次，期间化验肝功能未见好转，此次入院时检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)63U•L－1，直接胆红素(D-BiL)111μmol•L－1，谷氨酰转肽酶(glutamyltranspetidase，GGT)104U•L－1，随医师查房时发现患者皮肤黄染严重。
药学查房发现患者近1年来时常头痛，自行每周服用3～4次去痛片(每次2片)，阿司匹林服药史，由于听闻阿司匹林可致胃肠道溃疡，自行加用铝碳酸镁片，每次2片，每天4次，每日睡前服用碳酸钙D3片。
患者服药“一把吞下”。
临床药师核实情况后分析，熊去氧胆酸胶囊与铝结合可能影响熊去氧胆酸的吸收及摄取，导致原发性胆汁性肝硬化治疗效果不佳。
根据我国《原发性胆汁性肝硬化诊断和治疗共识(2015)》推荐熊去氧胆酸13～15mg•kg－1•d－1［1］。
熊去氧胆酸胶囊250mg，每天3次剂量不足，建议调整每天4次，医师采纳。
临床药师从以下几方面对患者进行用药教育:①应早日明确头痛的原因，并对症治疗，切不可盲目用药耽误病情;②去痛片长期使用对肝、肾功能及血液系统均可造成影响，不可随意用药;碳酸钙D3片为药品，服用时应遵医嘱;③铝碳酸镁片为胃黏膜保护药，饭后1～2h，咀嚼服用;④铝碳酸镁片、碳酸钙D3片与熊去氧胆酸胶囊同时服用会影响药物吸收，应间隔2h以上服用。
⑤任何药物之间都可能会有药物相互作用，在医师或药师询问用药史时都应详细交代以供参考。
同时临床药师加强药学监护，患者调整用药剂量后未出现腹泻等胃肠道不适，治疗5d后复查，ALT48U•L－1，D-BiL87．6μmol•L－1，GGT92U•L－1，带药出院。
临床药师由于对药学知识的掌握更加全面，易于从问诊中发现其他容易被医师忽视的诸如药物相互作用影响药物治疗的问题。
2．2参与药物治疗监测。
例2，女，年龄56岁，因“乙肝肝硬化失代偿期合并肺部感染”收入我院，治疗后发现患者存在肺部真菌感染，遂加用伏立康唑。
第2天患者出现手部轻度震颤，未留意。
第3天患者手部震颤加重，且出现烦躁，医师查体为扑翼样震颤阳性，考虑为肝性脑病。
但临床药师发现患者将手随意放于身体两旁亦可出现震颤，询问患者有无视觉异常时，患者诉夜间感觉床旁有人影晃动，临床药师考虑为伏立康唑导致不良反应，建议监测伏立康唑血药浓度。
检验结果提示伏立康唑血药浓度偏高，遂减量。
调整剂量第3天患者诉未再感觉床旁有人影晃动但手抖症状无明显好转，监测得伏立康唑血药浓度下降不明显，临床药师告知医师伏立康唑可能存在体内蓄积，清除较慢，目前可继续原治疗方案观察。
又经过3d，患者手抖症状明显好转，测得伏立康唑血药浓度已接近正常上限。
血药浓度监测是以药动学原理为指导，分析测定药物在血液中的浓度，用以评价疗效或确定给药方案的一种方法，尤其对于肝功能不全等特殊患者，是其实现个体化给药的有力保障。
由于药师更加熟悉药物常见的不良反应，能通过患者症状分析其可能的原因，并对患者进行血药浓度监测，正确解读检测结果，协助医师为患者制定个体化的给药方案。
2．3提供治疗建议。
例3，女，年龄31岁，因皮肤瘙痒两年，加重2个月入院。
入院后肝脏穿刺提示:原发性胆汁性肝硬化，Ⅱ期;不排除重叠自身免疫性肝炎，病变程度相当于G2S2，同时患者总胆固醇(TC)10．55mmol•L－1、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)7．34mmol•L－1、三酰甘油(TG)2．62mmol•L－1、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1．76mmol•L－1，考虑高胆固醇血症，预给予他汀类药物降低胆固醇［2］。
药师经过查阅资料发现，目前临床常用的他汀类药物按代谢途径分，①主要经肝脏代谢:阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀经肝脏细胞色素P450(CYP)3A4酶代谢，氟伐他汀经CYP2C9代谢，而普伐他汀不经肝脏CYP酶代谢;②多数不经肝脏代谢:瑞舒伐他汀和匹伐他汀约90%不通过肝脏代谢，约10%通过肝脏CYP2C9代谢［3］。
从降低LDL-C的强度分析，就目前的资料显示，除匹伐他汀在临床应用较少以外，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀降LDL-C作用最显著［4］，故推荐对该患者使用瑞舒伐他汀降胆固醇治疗。
同时监测患者肝功能，住院治疗期间肝功能未出现明显波动。
通过该病例，临床药师通过比较同类药物药动学差异及作用效果，为患者选择最佳治疗方案，避免患者因使用其他经肝脏代谢的他汀类药物而加重肝脏负担，另外也有报道他汀类药物也会导致肝损伤，对于肝功能不全的患者更应避免使用可能加重肝脏损伤的药物。
2．4关注药物不良反应及相互作用。
例4，男，年龄43岁，无肝炎接触史。
因纳差、反复发热入院，入院诊断为肝硬化失代偿期，肺部感染。
CT提示双肺感染，痰培养显示烟曲霉菌感染，遂给予伏立康唑抗真菌治疗。
患者诉夜间睡眠不好，医师给予地西泮镇静催眠。
联合用药第2天，患者出现嗜睡，生命体征平稳，血氨正常，给予氟马西尼后患者出现暂时的清醒。
临床药师通过查阅病例发现医嘱给予伏立康唑0．2g，q12h，且患者Child-pugh评分9分。
临床药师分析其可能原因为:伏立康唑为CYP3A4抑制药，而地西泮为CYP3A4底物，两药联合使用会导致地西泮血药浓度升高而使患者出现嗜睡，氟马西尼作为苯二氮类药物的特殊解毒剂，也能验证患者是由于地西泮过量而导致的嗜睡。
另外患者肝功能不全，伏立康唑没有减量使用，也是地西泮血药浓度升高的原因之一。
临床药师提醒医师，肝功能不全患者使用伏立康唑维持剂量应减半，同时使用与伏立康唑有相互作用的药物时也应注意剂量的调整。
肝功能不全患者对药物的清除能力下降，很多经肝脏清除的药物都会出现在体内的蓄积，应注意及时调整剂量。
而肝病患者往往用药较多，医师很难顾及各药物之间的相互作用。
临床药师在医嘱审核时，应注意及时进行医嘱调整，根据药学专业知识，分析患者用药可能存在的不良反应，告知医师医嘱中存在具有相互作用的药物，并提醒医师采取相应措施，防止不良反应的发生。
2．5强化用药教育。
肝病患者往往用药较多，且许多药物需终身用药，如抗乙肝病毒药物核苷(酸)类似物，一般延长治疗时间会减少病情的复发，为避免患者病情出现反复，通常需反复跟患者强调用药的重要性及随意停药的风险，尤其对于肝硬化的患者，更是强调需终生用药［5］。
但核苷(酸)类似物长期使用又有耐药的风险，因此对于此类患者需加强用药教育，告知患者随访必要性及复查时间，以评估药物治疗的有效性，尽早发现有无耐药的发生。
2．6规范合理用药。
肝病辅助用药种类较多，我国《肝脏炎症及其防治专家共识》将抗炎保肝药物分为抗炎类药物如甘草酸类制剂，肝细胞膜修复保护剂如多烯磷脂酰胆碱，解毒类药物如谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸及硫普罗宁，抗氧化类药物如水飞蓟素类和双环醇，利胆类药物如S-腺苷蛋氨酸和熊去氧胆酸等。
这些药物的药理作用存在差异，应结合患者肝脏炎症的特点和不同药物的特点进行适当选择。
但不宜同时使用较多的保肝药物以免加重肝脏负担，也容易引起药物之间的相互作用。
专家共识推荐通常选用1或2种抗炎保肝药物，一般不超过3种［6］。
临床药师通过专项处方点评，严格控制肝病辅助用药的种类，尤其是对于同时使用相同药理作用药物的病例实施点评，并提交合理用药点评会议进行专家讨论，并将最终点评结果上报医疗科处理。
目前我院肝病辅助用药的使用已基本合理，住院患者“大处方”的现象已很少发生，切实减轻患者就医负担，为今后医保单品种付费提供保障。
2．7加强与医疗团队其他成员的沟通。
临床药师宣传合理用药的同时，还要耐心解答护士关于药品配置与储存，是否需要避光输注，输液速度及可能出现不良反应的处理等方面的问题。
临床药师将常见的问题整理成资料，通过药学部网站、医院药讯、合理用药讲座等方式告知全院医师和护士，并通过医疗科和护理部加强管理，使全院所有科室减少用药盲点，确保患者用药的安全性和有效性。
3讨论作为治疗团队中的一员，临床药师首先应不断提高业务能力，坚持深入临床，及时发现并解决治疗中存在的用药问题，为医师、护士提供多种形式的药学服务。
对于肝病患者，更应加强用药的有效性及安全性监护，为患者提供全面详尽的用药指导，耐心解答患者的用药问题，保障临床合理安全用药。
参考文献［1］中华医学会肝病学分会．原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识(2015)［J］．临床肝胆病杂志，2016，32(1):23－31．［2］诸骏仁，高润霖，赵水平，等．中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)［J］．中国循环杂志，2016，31(10):937－953．［3］他汀类药物安全性评价工作组．他汀类药物安全性评价专家共识［J］．中华心血管病杂志，2014，42(11):890－894．［4］国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会．冠心病合理用药指南［J］．中国医学前沿杂志:电子版，2016，8(6):19－108．［5］王贵强，王福生，成军，等．慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)［J］．临床肝胆病杂志，2015，31(12):1941－1960．［6］王宇明，于乐成．肝脏炎症及其防治专家共识［J］．中国实用内科杂志，2014，34(2):152－162．。