压疮诊疗及护理规范
压疮的诊疗及护理规范
压疮诊疗护理规范二、压疮的诊疗及护理（一）I期此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。
使用高泡、充气床垫，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。
黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
（二）II期1、小水泡（直径小于5mm）：未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。
先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料撕除。
2、大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。
按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才能将敷料撕除。
每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层后，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。
如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。
⑶真皮层损伤：a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。
b.用无菌纱布抹干。
c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。
d.根据伤口渗液情况确定换药次数。
3. 第三期、第四期和不可分期对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。
（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。
2.纱布抹干。
2024年最新的压疮诊疗护理规范
一、护理管理
1.建立压疮诊疗管理机制：建立压疮诊疗管理机制，每天及时完成陪伴老人活动、科学饮食和晚上进行休息的规定，合理安排起居、活动、休息，每日活动及时完成，尽量避免长时间卧床；
2.定期检测：定期检测、评估压疮情况，确定并完善护理计划，如发现压疮发展趋势，及时作出调整；
3.护理措施：根据患者个体情况、压疮类型及发展趋势，采取以下护理措施：
（1）预防：采取一系列预防措施，防止压疮的发生和发展，如利用高强度细胞层次的抗滑毯材料，监护人员完成陪伴老人活动，定期轮换体位，定期检查压疮病变，分层护理等；
（2）治疗：采用压疮护理方案，选择合理的治疮措施，如鼻胃管营养、促进外伤愈合的药物应用、护理措施、除菌及营养补充等，来有效控制压疮症状；
（3）痊愈：根据病情发展和并发症，采用多种护理措施，促使压疮痊愈，如清洁清洁、抗菌护理、营养支持等；
4.诊断和治疗：及时确诊压疮病变，根据病史及现有体征，给予及时的治疗，针对肢体、改善血液循环等。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范（一）压疮诊疗1、压疮的定义：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
2、正确分期：压疮的发生是一个渐进过程，依据其损伤程度将压疮分为六期：可疑深部组织损伤、1期压疮、2期压疮、3期压疮、4期压疮、不可分期的压疮。
3、治疗原则：正确评估、祛除危险因素，根据各期压疮评估情况，进行治疗。
（二）护理规范正确评估和确定患者发生压疮的危险因素，基本措施是祛除压力，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。
1、全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗。
2、局部治疗与护理：评估测量并记录压疮部位、大小、创面形态、渗出液、有无潜行和窦道等，进行动态监测，根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。
（1）对于可疑深部组织损伤、不可分期的压疮需要全面评估，采取必要的清创措施，清创之后根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
（2）1期压疮：祛除压力，局部可使用半透膜敷料和水胶体敷料加以保护。
（3）2期压疮：护理重点是保护皮肤，预防感染。
水疱直径＜0.5㎜应让其自行吸收，＞0.5㎜应用无菌注射器抽出疱液，同时注意保护疱皮的完整性。
根据情况选择合适的敷料。
（4）3期压疮：护理重点是清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。
（5）4期压疮：此期除继续加强Ⅲ期的护理措施外，还应采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。
（6）不可分期的压疮：此期应综合考虑患者的全身情况，在病情允许、医生指导下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范一、压疮定义长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮，压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮的概念更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。
二、压疮的好发部位：仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟侧卧位——耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝俯卧位——耳廓、面颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖坐位——坐骨结节三、压疮高危人群1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，其自主活动能力丧失及感觉障碍，长期卧床导致身体局部组织长期受压；2、老年患者；3、肥胖患者：过重的身体使承重部位的压力增加；4、身体衰弱、营养不良者:受压处缺乏肌肉、脂肪组织保护；5、水肿患者：水肿降低皮肤抵抗力，并增加承重部位压力；6、疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少；7、使用矫形器械患者：如石膏固定、牵引及使用夹板患者，翻身、活动受限；8、大、小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激；9、发热患者：体温升高致排汗增多，汗液可刺激皮肤；10、使用镇静剂患者：自主活动减少。
四、压疮的分期NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮分为6期：1、可疑深部组织损伤（suspected deep tissue injury SDTI）：皮肤完整,但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范
一、压疮的产生
压疮是压滤而产生的一种皮肤情况，主要是由于搪塞行动或静止的精
神或物理的压力形成的皮肤损伤，常见于下肢，往往因为病人因为长时间
静止，所以主要分布在肩部、背部、臀部和膝盖等部位。
二、压疮的早期症状
1.皮肤显现出红肿，由于接触压力过大，皮肤起皱，变硬，并可有局
部的水肿。
2.病人表示出激烈的疼痛感，并可有皮下的出血和破溃的现象。
3.接触压力停止后，皮肤泛红，并可有局部破溃的感觉。
4.皮肤开始出现污垢和分泌物。
三、压疮的诊疗
1.医疗护理：对于病人有压疮的部位，应及时采取改变体位的措施，
尽可能不断地改变患部分的压力，减少压力和压迫的程度；同时，应进行
适当的护理，用软垫垫护患者，并经常换垫，以保证皮肤的透气性。
2.静脉营养：由于大多数压疮患者营养不良，应尽快开展静脉营养治疗，以补充营养物质，使皮肤及其基础组织充分营养，促进压疮的恢复。
3.抗感染治疗：对于压疮感染的病人，应以抗生素和抗病毒药物为主，进行单药或联合治疗，以辅助及时有效地控制压疮的发展，减轻病人的痛苦，促进愈合。
2024压疮诊疗及护理规范
2024压疮诊疗及护理规范2024年压疮的诊疗及护理规范主要包括以下几个方面:压疮评估和分类、预防措施、压疮治疗、伤口护理和床垫选择。
首先，压疮的评估和分类非常重要。
评估压疮的深度、面积、形状和疼痛程度能够帮助医护人员确定相应的护理方案。
根据表面特征和组织损伤的程度，压疮被分为四个级别：I级（非破裂性紫癜）、II级（局部表皮损伤）、III级（皮肤全层损伤）、IV级（深浸性损伤）。
评估过程应严格按照规范要求进行，确保评估结果的准确性。
其次，预防措施是减少压疮发生的关键。
规范要求医护人员应做到以下几点：定期转身，通过改变体位减少皮肤受压时间和压力；按照规定的时间间隔进行体位变换，缓解肌肉疲劳和皮肤受压；保持良好的营养状况，补充足够的蛋白质、维生素和矿物质；保持皮肤清洁，保持适当的湿度和温度；使用合适的床垫，减少摩擦和剪切力。
压疮治疗应根据压疮的类型和程度制定个体化的治疗方案。
对于I级和II级压疮，主要是局部伤口清洁和保湿；对于III级和IV级压疮，需要进行深度清创和局部伤口处理，通常需要使用敷料和药物进行治疗；对于有感染的压疮，应严格遵循抗感染治疗的原则。
伤口护理是压疮治疗的重要一环。
主要包括清洁伤口、更换敷料和监测伤口情况。
清洁伤口时，医护人员应遵循无菌操作规范，使用适当的清洁剂，轻柔地清洗伤口，并避免使用刺激性的物质。
更换敷料时，应注意及时更换，并记录敷料更换的时间和过程。
同时，应密切监测伤口的愈合情况，有异味、红肿、渗液等异常情况及时报告医生。
床垫的选择也是规范关注的内容之一、合适的床垫对于预防压疮的发生非常重要。
规范要求使用符合医疗标准、适合病人个体情况的床垫。
床垫应具有良好的支撑性和分散压力的功能，同时应具备透气性、温湿度调节功能，避免因长时间湿润而加重皮肤损伤。
总之，2024年压疮的诊疗及护理规范主要包括压疮评估和分类、预防措施、压疮治疗、伤口护理和床垫选择。
医护人员应严格按照规范要求进行操作，提高压疮防治水平，为患者提供更好的护理服务。
医院医院压疮诊疗及护理规范(标准版)
医院压疮诊疗及护理规范
一、压疮定义
压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
故又称为压力性溃疡。
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。
二、压疮发生因素
（一）患者发生压疮的危险因素
1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重
2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况
3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素
4.高龄
（二）患者发生压疮危险的潜在因素:
1.摩擦力和剪切力
2.感知觉
3.活动能力
4.全身营养状况
5.移动能力
6.体温
三、压疮发生的高危人群
1.老年人
2.神经系统疾病患者
3.肥胖或消瘦者
4.使用镇定剂的患者
5.水肿患者
6.疼痛患者
7.石膏固定患者
8.营养不良、贫血及糖尿病患者
9.大、小便失禁患者
10.发热患者
11.因医疗护理措施限制不能活动患者
四、压疮好发部位
平卧位：枕骨粗隆、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：坐骨结节、腘窝、足跟。
压疮的诊疗及护理规范2024年版
一、诊断
1、深入了解患者压疮发病的情况，来确定诊断。
2、对患者的病史（历史）、影像学检查、细胞学检查、病理结构分析等进行评估，作出准确的诊断。
3、了解皮肤损伤的尺寸、深度、温度以及形态特征，以及患者的生活方式和护理情况。
4、通过实验检测，以确定患者患有的病原体类型，确定患者是否有感染。
二、护理
1、专业护士定期对患者的压疮进行评估，及时发现压疮及时有效地治疗。
2、在护理中，采取良好的护理措施，如护理不良可能引起感染，应立即采取必要的护理措施。
3、在护理中，尽可能采用空气流通的护理方法，减少压疮的发生。
4、应用软敷药物对压疮进行处理，专业护士要进行对比评估，确定需要更换敷料的时机。
5、压疮部位要加强清洁护理，及时发现并清理污物，预防细菌的感染。
6、正确使用护理用品，如软敷料、护理垫等，防止压疮二次损伤。
7、提倡饮食平衡，摄入充足的微量元素，坚持护理操作，及时补充营养，改善皮肤形态，提高组织的代谢能力，防止压疮。
8、阻止压疮的因素，及时纠正不良习惯，改善压疮的环境，改善患者的心理状态，减轻痛苦。
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一、：美国国家压疮咨询委员会2022 年 4 月 13 日发布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” (Pressureulcer)更改为“压力性损伤” (Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。
压伤是皮肤和/或者皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或者相关医疗或者其它器械压迫部位。
损伤可表现为完整的皮肤或者一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。
损伤的发生是由于较强的和/或者长期压力，或者压力联合剪切力作用的结果。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。
级别定义临床表现指压不变白Ⅰ期红斑，皮肤完整部份皮层缺Ⅱ期失伴真皮层暴露局部皮肤完好，浮现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先浮现。
此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
伤口床有活性、呈粉色或者红色、湿润，也可表现为完整的或者破损的浆液性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 (皮肤撕脱伤，烧医疗器械相关性压力性损伤： 该概念描述了损伤的原因。
医 疗器械相关性压力性损伤， 是指由于使用用于诊断或者治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤， 损伤部位形状通常与医疗器械形状一 致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜浮现的压力性损伤。
由 于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
Ⅲ期Ⅳ期 往往可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/或者焦痂。
不同解剖 全层皮肤缺 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
失 可能会浮现潜行或者窦道。
无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或者骨暴 露。
如果腐肉或者焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
可见或者可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或者骨头。
可见腐肉全层皮肤和和/或者焦痂。
往往会浮现边缘内卷， 窦道和/或者潜行。
不同解剖位置的组 组织缺失 织损伤的深度存在差异。
如果腐肉或者焦痂掩盖组织缺损的深度， 则为不可分期压力性损伤。
全层皮肤和 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的不可分 组织缺失， 程度。
惟独去除足够的腐肉和/或者焦痂， 才干判断损伤是 3 期还是 4 期。
期 损伤程度被缺血肢端或者足跟的稳定型焦痂(表现为：干燥，密切粘附，完整无红斑 掩盖 和波动感)不应去除。
完整或者破损的局部皮肤浮现持续的指压不变白深红色， 栗色或者紫色， 或者深部组织损伤 持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或表皮分离呈现黑色的伤口床或者**水疱。
疼痛和温度变化通常先于颜色改 变浮现。
深色皮肤的颜色表现可能不同。
这种损伤是由于强烈和/或者长 期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交壤面导致。
该期伤口可迅速发展 暴露组织缺失的实际程度， 也可能溶解而不浮现组织缺失。
如果可见坏 死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或者其他深层结构，多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或者肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、繁殖器(男性)侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、高危患者：1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长期受压。
2.老年人：≥70 岁。
3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。
4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。
5.水肿病人：降低了皮肤反抗力。
6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。
7.石膏固定病人：翻身活动受限。
8.大小便失禁病人：皮肤时常受到污物、潮湿的刺激。
9.发热病人：排汗过多。
10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。
11.强迫体位严格限制翻身。
治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
压疮处理的原则：⑴明确引起压疮的原因。
⑵排除或者减少引起压疮的危（wei）险因素。
⑶根据整体病情或者预后评估临床目标，确定治疗方案。
⑴谨慎处理，不能被表象所迷惑。
⑵取得患者及家属的允许。
⑶严禁强烈和快速的清创。
⑷早期可用水胶体敷料，使表皮软化。
透明贴、水胶体或者泡沫敷料保护。
换药间隔：7－10 天或者敷料自然脱落。
创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料泡沫敷料外敷。
换药间隔： 3－5 天。
⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。
⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或者溃疡贴等水胶体敷料外敷。
机械清创或者外科清创或者自溶清创后充分引流(藻酸盐、脂质水胶体)＋高吸收性敷料外敷。
换药间隔： 1－2 天。
清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或者水胶体敷料或者纱布外敷。
换药间隔： 2－3 天。
1、时常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参预护理。
2、减压护理：⑴气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。
⑵定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。
⑶掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。
3、加强营养，改善全身状况。
⑴创面加深或者变大。
⑵创面上渗出液变多。
⑶伤口在 2-4 周内没有明显改善迹象。
⑷伤口浮现感染迹象。
⑸治疗方案执行有艰难。
体敷料外敷。
换药间隔： 3－5 天。
：⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或者纱布外敷。
⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或者纱布外敷。
清创是基本的处理原则。
足跟部稳定的干痂予保留。
⒈严格遵守无菌操作原则。
⒉可用生理盐水涡流式冲洗创面(不主张创面过多使用消毒液)，伤口边缘至周围 125px 区域,干燥后用敷料封闭伤口。
⒊如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。
一、评估：患者入院时初次进行压疮危（wei）险因素评估(Braden评分)， Braden 评分总分 23 分，评分在 15-18 分提示轻度危（wei）险；评分在 13-14 分提示中度危（wei）险；评分在 10-12分提示高度危（wei）险；评分在9 分以下提示极度危（wei）险。
Braden 评分≤18 分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞ 18 分取销预警防范。
Braden 评分≤12 分，于床头卡处放置“预防压疮”警示标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。
预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。
具体措施如下：1、体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。
又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫、翻身垫和支具已不断改进 ,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或者家属给患者翻身或者是患者自己定时变换体位，变换体位可预防患者同一部位受到长期的持续压力。
体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每 30 分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽；床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑；对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉；在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。
2、减少骨突出部位的压迫：用软枕、翻身垫、海绵等物品架空骨突部位。
3、避免外伤：缺乏神经支配或者营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特殊注意清除床面、座椅上的异物，还应及时修剪指 (趾) 甲和清洗甲缝，以免划伤感染皮肤。
4、加强营养：营养不良的患者，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止患者浮现贫血和低蛋白血症。
5、鼓励病人活动：鼓励患者在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让患者参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的歇息方式。
1.表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如下图所示：2.深度的测量：把一根无菌长棉签或者探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或者探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或者探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。
3.伤口的范围：测量尺描摹4.伤口潜行的测量：(1)测量方法：同伤口深度测量方法。
沿伤口四周边缘逐一测量。
(2)记录方法：用顺时针方向记录，如 6~7 点间 3 cm 潜行 5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。
6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。
二．伤口渗出液1.量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍。
湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料。
潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有浮现残留物。
饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物浮现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍。
渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方。
2.渗液颜色淡黄的：表浅压疮，无感染。
黄白色的混浊、粘稠渗液：炎症或者感染。
脓性：有白细胞或者感染。
绿色：绿脓杆菌感染。
粉红或者红色：出血或者毛细血管损伤。
3.渗液气味无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或者感染、伤口有坏死组织三．伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或者红/粉红色等几种色泽描述。
用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的 25%、50%、75%、100%描述。
或者用 1/4、2/4、3/4、4/4 描述。
1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力3.坏死：棕色或者黑色，失去活力4.上皮化：浮现上皮细胞，呈粉红色5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛，促进血运① 加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。
避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。
避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。
②减小局部磨擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或者消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。
③解除受压，在皮肤发红部位使用 10﹪当归、红花、川芎酒精轻轻按摩，每次 10 分钟，每日三次，以促进气血通畅。