护理查房记录
护理查房记录范文
护理查房记录范文
日期：
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
主诉：
查房医生：
1. 患者一般情况：患者清醒、面色苍白、体位自如、呼吸平稳，语言表达能力良好。
查体所见：神志清楚，生命体征稳定。
2. 体温：患者体温：℃，无寒战，无怕冷。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无呼吸困难，无咳嗽，咳痰为（颜色、性质等描述）。
4. 心脏：心率：次/分，心律齐，未闻及异常心音。
5. 腹部：腹平软，无压痛，无反跳痛，未见明显包块。
6. 神经系统：生理反射存在，瞳孔对称等大，对光反射正常，
四肢肌力正常，脑膜刺激征阴性。
7. 泌尿系统：尿量正常，尿色为（颜色），无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤：皮肤无明显异常，无皮肤瘙痒、红肿等症状。
9. 精神状态：与家属交流情况良好，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理症状。
10. 其他：（如有其他需要记录的信息，请在此记录）
诊断：
治疗计划：
查房医生签名：。
护理查房记录范文
护理查房记录范文一护理业务查房：1.临床临床护理查房：是对新入,危重病人的现存护理问题,措施,护理效果,护理质量进行的护理查房,目的是检查,指导责任护士的工作质量,及修正指导护理措施。
时间在20分钟内。
2.个案护理查房：是针对疑难,复杂,特殊,新开展的治疗护理项目等病人,护理方案,护理措施以及护理质量进行的查房.目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施.时间应在30—40分钟。
3.护理教学查房：根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进寻范文上行的查房.目的是了解病人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知识。
二护理行政查房：1.院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程.2.科级护理行政查房：科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程。
3.护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查,发现问题,解决问题,消除安全隐患的过程。
下面列举一个护理查房记录：（护理业务查房格式及流程）时间：参加人员：x人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1.分管护士简述病情经过.2.分管护士汇报病人存在的护理问题.3.脑室体外引流护理要点.4.病人健侧,瘫痪侧,平卧位正确卧位.5.为偏瘫病人翻身（两人实际操作）.6.瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）.7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼（实际操作）.范文二:时间：地点：5号病房参加人员：12人主要内容：一、介绍科室基本概况及专业特色。
二、介绍收费标准、有关收费查询方法及一日清单内容。
三、集体健康教育：脑外伤病人意识变化、瞳孔观察、饮食原则。
四、听取病人及家属意见：床、3床、5床、12床家属，11床病人对刘护士、王护士、李护士、姜护士耐心细致的护理服务、严谨的工作态度给予充分肯定。
供应室护理查房记录
供应室护理查房记录供应室护理查房记录「篇一」一、行政查房内容：1、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。
2、查服务态度、规章制度的执行情况。
3、查岗位职责落实情况。
4、查护理记录。
5、查护理操作。
6、查病房管理。
7、查护理安全隐患。
要求：1、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。
2、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。
3、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。
4、做好查房记录。
二、业务查房内容：1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。
2、查基础护理、专科护理落实情况。
3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。
要求：1、护理部组织每季全院业务查房一次。
2、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。
3、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。
4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。
三、教学查房内容：1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。
2、检查教学计划、教学目标落实情况。
3、指导或示范护理技术操作。
要求：1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。
2、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。
3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。
四、夜查房内容：1、掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。
要求：1、由全院护士长轮流参加夜间值班，500张床位以上每天查，500张床位以下一周查两次，200张床位以下一周查一次。
2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。
3、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。
供应室护理查房记录「篇二」组织与方法1.1 组织与分工护理行政查房在分管护理副院长的领导下，由护理部主任、护理部干事、全体护士长参加。
查房人员由护理部主任、护理部干事、部分护士长共16人组成，分四组，每组4人。
妇产科护理查房范文记录
妇产科护理查房范文记录（一）一、目的1、通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。
2、通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。
3、通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。
4、通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。
二、内容和要求1、行政查房内容（１）查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。
（２）查服务态度、规章制度的执行情况。
（３）查岗位职责落实情况。
（４）查护理记录。
（５）查护理操作。
（６）查病房管理。
（７）查护理安全隐患。
要求（１）护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月抽查五个病区，有重点检查内容及反馈、整改。
（２）科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点检查本科各护理单元的工作。
（３）病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。
2、业务查房内容（１）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。
（２）查基础护理、专科护理落实情况。
（３）结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术。
要求（１）护理部组织每季全院业务查房一次。
（２）病区护士长组织业务查房，一年10次。
（３）科、病区护士长参加医生查房每月4次。
（４）查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。
3、教学查房内容（１）分析典型病例，指导护生运用护理程序。
（２）检查教学计划、教学目标落实情况。
（３）教导或示范护理技术操作。
要求（１）负责教学的护理部副主任应参与护理教学查房。
（２）带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。
（３）护士长安排护生每月参加护理查房一次。
4、夜查房内容（１）掌握全院重危、抢救病人的情况，认真检查病房管理、基础护理、消毒隔离、抢救物品、操作技术、护士素质、遵守劳动纪律、履行岗位职责情况。
（２）指导和解决夜间护理工作中的疑难问题。
要求（１）由全院护士长轮流参加，每晚进行，各科室每周至少被查到2~3次。
护理查房整改措施 护理记录(共6篇)
护理查房整改措施护理记录（共6篇）护理查房整改措施护理记录（共6篇）第1篇：护理查房记录护理查房记录日期：-09-28时间：12：15地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX床号：1床姓名：XXX诊断：1.抑郁症2.室性早搏主查人：A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等2.熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4.了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史：C护士（N2）:患者男28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。
因"情绪低1月，疑患重病半月"首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示"中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性"给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于年X月X日送住院。
健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm体重90kg。
心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。
物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。
内科护理查房记录范文(优选十五篇)
内科护理查房记录范文(优选十五篇)内科全体护理人员在所领导的支持和帮助下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了所领导布置的各项护理工作，完成了本年护理计划905%以上，现将20某某年工作情况总结如下：一、认真落实各项规章制度1、我科重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，保证护理工作按照操作规程去做。
2、坚持查对制度：（1）要求每日核对医嘱，并有记录。
（2）护理操作时要求必须做到三查八对。
（3）坚持填写输液卡，一年来未发生护理差错。
3、认真落实内科护理常规及专科护理，坚持填写了各种信息数据登记本。
二、加强护理人员医德医风建设1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语。
2、对全体护士进行医德医风和职业道德培训，改善医患关系，我们的护理工作得到了患者及家属的好评。
3、对住院病人发放医德医风满意度调查表，满意度调查结果在95%以上。
4、每月科室定期召开公休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。
5、对新护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科专病知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。
三、加强了院内感染管理1、严格执行各项消毒隔离制度。
2、坚持每月对处置室的空气培养。
3、坚持每天对处置室进行紫外线消毒，并记录，每半个月对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录。
4、一次性物品使用后均能及时毁形，集中处理，并定期检查督促，记录。
5、病房坚持每天紫外线消毒，上下午各通风半小时。
6、医疗废物按流程转运，并记录。
四、圆满完成重点专病专科检查1、完善专病专科中医护理常规及辩证施护。
2、开展有中医药特色的康复和健康教育指导，获得病人好评。
3、开展中医护理技能操作训练，重点为拔罐法和刮痧法两项。
4、制订中医护理质量持续改进措施，积极改进，并记录，效果良好。
五、提高护理人员业务素质1、对在职人员进行三基三严培训，并组织理论考核。
护士分级查房记录范文
护士分级查房记录范文一、病人基本情况
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
主诊断：
二、查房目的
1.评估病情变化，掌握病情进展。
2.了解患者目前的主观感受和需求。
3.检查医嘱执行情况，评估治疗效果。
4.观察并预防可能出现的并发症。
5.指导患者及家属相关护理措施。
三、查房过程记录
1.一级护理查房记录：
(1)生命体征
(2)意识状态
(3)皮肤、黏膜情况
(4)呼吸情况
(5)循环情况
(6)摄入和排泄情况
(7)活动能力评估
(8)疼痛评估
(9)预防压疮及皮肤护理
(10)病情观察及处理
2.二级护理查房记录：
(1)一级护理查房内容
(2)治疗依从性评估
(3)健康教育需求评估
(4)心理状态评估
(5)营养状况评估
(6)出院指导
3.三级护理查房记录：
(1)一级、二级护理查房内容
(2)疾病诊断及治疗方案评估
(3)并发症评估及护理措施
(4)护理人员职业操守及工作态度评估
(5)护理质量评估及改进建议
四、总结
1.病情评估：
2.护理重点及措施：
3.需要进一步完善的方面：
查房护士签名：日期：。
护理查房记录范文
护理查房记录范文
护理查房记录。
时间，2022年10月10日。
地点，XX医院。
主治医生，XXX。
患者姓名，XXX 年龄，60岁性别，男床号，XXX。
入院诊断，XXX。
入院日期，2022年10月1日。
主要症状，XXX。
查房记录：
1. 生命体征：
血压，120/80mmHg。
心率，80次/分。
呼吸，18次/分。
体温，36.5℃。
血氧饱和度，98%。
2. 疼痛评估：
患者自觉疼痛程度为4级，局部疼痛，可忍受，无明显加重。
3. 饮食情况：
患者饮食情况良好，能够进食软食，无恶心、呕吐等不适症状。
4. 排泄情况：
大便通畅，无腹胀、腹痛等不适症状。
小便正常，无尿频、尿急等症状。
5. 睡眠情况：
患者睡眠良好，无失眠、多梦等情况。
6. 皮肤情况：
皮肤完整，无红肿、溃烂等情况，需加强翻身护理，预防压疮。
7. 导管护理：
静脉输液畅通，无渗出、感染等情况。
导尿管通畅，无尿液潴留、尿液混浊等情况。
8. 患者心理状态：
患者情绪稳定，与家属交流融洽，无抑郁、焦虑等情况。
9. 医嘱执行情况：
患者按时服药，护士按医嘱进行护理，无漏嘱、错嘱等情况。
10. 其他情况：
患者无特殊不适，一般情况良好。
医生建议，继续观察患者病情变化，加强护理，积极配合治疗，保持良好的心态，加快康复进程。
护士记录，XXX。
以上为本次护理查房记录，如有遗漏或不全之处，欢迎指正。
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胆囊结石患者护理查房记录
查房科室：
查房时间：年月日：
参加人员：
主持人：
查房内容：胆囊结石患者的护理
xx：今天把大家召集一块，进行护理查房，共同学习胆囊结石患者的护理，大家到X床看一下病人的情况。
现在由责任护士XX介绍患者情况：
患者X床，XX，女，XX岁，住院号XX，于XX年X月X日X。
35分以“右上腹部痛9天余为主诉入院，患者9天前无明显出现右上腹疼痛，疼痛呈阵发性疼，无恶心、呕吐、发热腹泻，无心慌胸闷及其它不适，为求进步治疗遂来我院，门诊以胆囊结石收入我科人院T：36.5，R：19次/分，Bp：113/78mmHg、患者神志清、精神可、大小便正常，行腹部彩超示胆囊结石，遵医嘱给予普外科一级护理，抽血化验禁食水，完善检查。
于9月30日下午17：00在手术室全麻下行胆囊切除术。
18：30分回病房，神志清、精神差、呼吸平稳，切口敷料干燥。
现病人术后第二天，生命体征平稳诉腹部刀口疼痛可忍受，恶心，尿管通畅，尿液清，肛门未排气，继续禁食水，加强病情观察，
遵医嘱给予抗感染及支持治疗。
入院诊断：胆囊结石
现病人存在的主要护理问题及措施如下：
主要护理诊断：
1、疼痛与胆囊结石突然嵌顿胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩有关，术后创伤有关。
2、有体液不足的危险与手术前后需要禁食有关。
3、焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关。
4、潜在并发症出血、胆瘘、感染。
护理措施：
1、协助患者取舒适体位，指导其患者有节律的深呼吸，观察疼痛的程度、性质及时报告医生，遵医嘱给予止痛药观察镇痛效果。
2、密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜湿度和色泽，记录24小时出入量，遵医嘱补液。
3、多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导，介绍病区环境，消除对环境的陌生感，与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理。
4、加强病情观察，加强腹部切口及各种引流管的护理，加强营养支持，及时倾听患者主诉。
XX：大家看看有需要补充的吗?
XX护士：
护理措施：提供适宜的环境，做好切口及引流管的护理，遵医嘱
给予解痉止痛的治疗。
XX护士：
知识缺乏：与缺乏疾病防治及康复相关知识。
护理措施：根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识，讲解各引流管的目的及简单的护理，注意事项，讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。
XX护士：
自理能力下降：与术后卧床，切口疼痛、放置引流管等有关。
护理措施：满足病人日常生活需要，按时巡视病房，及时发现患者的需求，同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。
XX：通过这次查房，使我们对胆囊结石病人的护理知识掌握的更加全面，今天大家的发言很积极，护理问题很全面，护理措施得当。
希望大家在以后的工作中更加注重心理护理和健康教育，把我们丰富的知识运用到临床护理中去，更好的为广大患者服务，不断提高护理质量和患者对我们工作的满意度，今天的查房到此结束!谢谢大家!
记录者：XX
胆囊结石患者护理病历讨论
姓名：XX、性别：X、年龄：XX岁、住院号：XX
时间：XX年XX月X日X：00
地点：医生办公室
参加人员：
主持人：X
X：今天把大家召集一起讨论胆囊结石患者的护理
现在由责任护士XX给大家介绍病人情况：
患者3床，X、X、X岁，住院号XX，于X年XX日10：35分以右上腹部疼痛9天余为主诉入院，患者9天前无明显出现右上腹疼痛，疼痛呈阵发性疼，无恶心、呕吐、发热腹泻、无心慌胸闷及其它不适，为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊以“胆囊结石收住我科，入院时查T36、5℃、P:77次/分、R：19次/分、BP：113/78mmHg，患者神志清、精神可，大小便正常，行腹部彩超示：胆囊结石，遵医嘱给予普外科一级护理，抽血化验，禁食水完善检查。
于2016年9月30日下午17：00在手术室全麻下行胆囊切除术，18：30分回病房，神志清，精神差，呼吸平稳，诉腹部疼痛可忍受，恶心尿管通畅，尿液清，肛门排气，继续禁食水，遵医嘱抗感染营养补液支持加强病情观察。
学校：目前患者存在哪些主要护理问题?
xx护士：
1、疼痛与胆囊结石突然嵌顿胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩有关，
术后与切口有关有关。
2、体液不足的危险与手术前后需要禁食有关。
3、焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关。
4、潜在并发症出血、胆瘘、感染。
xx：针对以上护理问题应如何实施护理措施?
xxx护士：
1、协助患者取舒适体位，指导患者有节律的深呼吸，观察疼痛的性质程度及时报告医生，遵医嘱给予止痛药，观察镇痛效果，适当的心理护理，使疼痛转移法。
2、密切观察生命体征，记录24小时出入量，必要时监测中心静脉压，予外周浅静脉留管保持输液通畅遵医嘱补液。
进行理导。
3、多与病人沟通有针对性的进行心理疏导，介绍病区环境，消除对环境的陌生感，与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例消除患者的紧张心理。
4、加强病情观察，包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质，加强腹部切口及各种引流管的护理，加强营养支持，及时倾听患者主诉。
xx护师：
自理能力下降满足病人日常生活需要，按时巡视病房及时发现患者的需求，同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病的主观能动性。
xx：
通过这次病例讨论使我们对胆囊结石病人的护理知识有了更深的认识，护理问题明确，护理措施得当，希望在以后的工作中更加认真负责，更希望大家能在日常工作中与病人沟通，认真仔细护理患者，做好病人的心理护理，不断提高护理质量和患者对我们工作的满意度。
记录者：xx。