急性右室心肌梗死的治疗
急性右室梗死的早期诊断和治疗
编辑， 贺丽
急性 右室梗死 的早期诊 断和治疗
常 凤 杰
（ 林省 镇 赉 县 医院， 林 镇 赉 １ ７０ ） 吉 吉 ３３０
摘 要 ： 着 医 学诊 断 技 术 的 不 断 发 展 ， 随 临床 上 发 现 右 室梗 死 的 病 例 在 增 多 。急 性 右 室 梗 死 无 特 异 的 临 床 表 现 ， 易误 诊 、 诊 ， 疗 原 则 也 与 急 极 漏 话 性 左 室梗 死 迥 然 不 同 。急 性 右 室梗 死 的并 发 症 比较 多 ， 病 死 率 高。 本 文 就 急 性 右 宣梗 死 的 早 期 诊 断 和 治 疗 略 谈 几 点 体 会 。 且
植到低场机器 ， 可为广大的基层患者缩 短了宝贵 的就诊 时间 。低场 强磁共 振弥散成 像与灌 注成像 配合 同样 能够在超 早期确 定病变部
．
ｄ ｕｉ ｏｆ ｉ ｔ］ ｔ ｋ ｉ ０ ， ：ｌ １４ ． ｉ ｓ ｎｃｅ ｃ ｎ Ｊ Ｓ ｏｅ ０ １ ２１４ １６ ｆ ｏ ｅ ［．ｒ ２ ３
死 ， 注图像 的改变要先于 Ｄ 灌 ＷＩ图像 的变化 ， 而且 Ｐ 显示 的脑 组 ＷＩ
位、 范围及 缺血半 暗带大 为急性脑梗 塞的预知和发现提供 了全 面 的影像 学资料 ， 能在超早期 鉴别脑梗死 和 ＴＡ并能根 据患者有无 缺 Ｉ，
血半暗带 而决定是 否进行溶栓治疗， 而使 按照每一个患者 的病 理 从
关 键 词 ： 性 右 室梗 死 ； 期 诊 断 ； 急 早 治疗
急性右室梗死 （ Ｒ Ｉ 占心肌梗 死发生率的 １％左右 ， Ａ Ｖ） 约 ０ 大多数 是右冠状动脉 主干道 闭塞所致 ， 临床上很 少见 由于左 回旋支闭塞所 致 。在解 剖上 ， 室与左 心室下 壁由同一支冠状 动脉供 血 ， 上 右心 临床 Ａ Ｖ 时常合 并下壁和后壁心肌梗 死的病例较多见 ， 遇有低血压 、 Ｒ Ｉ 如 少 尿和颈 静脉怒 张 ， 检查 而又无右 心功能 障碍时 ， 考虑是 同时存 应
急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版)
急性心肌梗死溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。
3.发病≤6小时者。
4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄≤70岁。
70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
三、禁忌证1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。
(二)静脉用药种类及方法:1.尿激酶(UK):150万IU (约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。
尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。
3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。
32例右室心肌梗死急救与护理的回顾性分析
活动 ， 一般术后两周左右患者膝关节功 能可较好恢复 ， 并可 出院。
１ ． ３ 评 价 标 准
膝 关节 活动度 ＞ １ ０ ０ 。 判 定 为 优 ，８ ０ Ｏ １ ０ ０ 。 判 定 为 良好 ，
５ ０ 。 一 ７ ９ 。 为可 ，＜ ５ ０ 。 为差。 １ ． ４ 统计学处理
急救
【 关键词 】 右室心肌梗死 ； ｔ Ｐ Ｎ； 急救 ； 回顾性分 析
中图分类号 Ｒ ５ ４ ２ ． ２ 文献标识码 Ｂ 文章编号 １ ６ ７ ４ — ６ ８ ０ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ３ ２ － ０ １ ２ ４ — ０ ２
右室心肌梗死 （ Ｒ Ｖ ＭＩ ） 一般 由右冠状动脉主干闭塞所致 ，临床
位后 ，将 固定 带上好 ，并将 Ｃ Ｐ Ｍ机的活动角度调整为与膝关节 置换术 的快速发 展 ，且在世界 范围 内使用也 较为普遍 ，已成 为 弯曲情况相一致 ，功能锻炼 中逐 步增加 Ｃ Ｐ Ｍ机 的活动角度 ，以 了治 疗终末期膝关 节疾病 的一种有效手 段。规范的处理 围手术 促 使膝关节 功能逐步改 善。（ ６ １ 术后 ３ ｄ后可开始进行 膝部 的悬 期 患者的护理对 于防治并 发症的发生 ，提早 使患者功能恢 复是 吊训 练 ，将大 腿悬 吊并使 用滑车进 行大腿根部 的锻炼 ，同时指 非 常有效 的。所 以在 护理这类 患者时不仅要 注意术前与术 后 的
导患者逐 步将膝关节 伸直后进行 锻炼。（ ７ ） 术后 ５ ｄ后开始进行 自动抗力式 的屈伸运动 ；术后 １ ０ ｄ左右指导患者逐 步开始下 地
基本 护理 ，还应 当注重其康 复期的护理 工作 ，本研究 中在患者
麻醉消退后 就开 始了患侧 小腿部关 节 的运 动 ，术后 ２ ～ ７ ｄ进行 股 四头肌 的锻炼 。同时也进行 直腿抬 高训 练 Ｊ 。故进行人 工膝
右室心梗诊断及治疗-十八导联心电图
什么时候做十八道连心电图？
要求：每一个诊断急性 心肌梗死的患者必须有一份18 导联心电图记录。尤其是下壁 心肌梗死时！
谢谢！
右室心梗的诊断及治疗
中日联谊医院：于文忠
一、概述
发病率：目前不是很确切，约占急性心 肌
梗死的12-50%，单纯右室心肌梗死很少 （占所有心梗病例的不到3%），多数合 并左室下壁后壁梗死。
二、右室的血供来源
国人右冠状动脉占优势型者占65.7%， 右冠状动脉为右心室的主要供血来源
右室急性心梗多数由右冠闭塞所致，左 回旋支闭塞少见，由右冠与回旋支同时 闭塞罕见
纠正心律失常
注：右室心肌梗死可以导致严重的血流动力学 改变---低血压，并且急性右冠闭塞所导致心 肌梗死的血流动力学支持与左室心肌梗死明显 不同，右室心肌梗死要补液，且禁用利尿剂及 硝酸酯类药物。
附：十八道连心电图 续--
18导联心电图
中日联谊医院 于文忠
心电图
1、 12导联心电图
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4、V5、V6
闭塞，考虑为右室梗死，反之考虑回旋支 闭塞；
2、如出现右室导联ST抬高或V1导联ST 段抬高提示右冠近端闭塞 右胸导联心电图诊断价值
V3R、V4R、V5R呈Qr，其中以V4R最 重要，ST抬高大于0.1mv及ST-T动态改变是 诊断右室梗死的可靠指标；
！！！
右胸导联病理性Q波价值 1、右胸导联出现病理性Q波，尤其
测量方法是用分规去测量各波段的高 度或长度,时间测量应选择波形较清晰 的导联。
心率的计算
测量P-P或R-R间隔的时间(秒)（一个心动周 期的时间）。用60相除,即为心率。
急性右室梗死合并休克的诊疗分析
例地增高 ， 而左室充盈压正常， 右室充盈 压和脉压下降 ， 心输 出
１ １ 一般资料 ： ． 收集近 ６年来 在我科住 院并确诊 的急性心肌 梗死 １０例。病例选择 根据 ＷＨ ２ Ｏ的急性 右室 梗死的诊 断标
准 ， 性 右 室梗 死 ２ 急 ０例 ， 均 年 龄 ６ ． 平 ３ ８岁 ， １ ， ６例 ， 男 ４例 女 合并梗死部位 ： 下壁 梗 死 １ ２例 ， 后 壁 梗 死 ３例 ， 问 壁梗 死 下 前 ３例 ， 独 右 室 梗 死 ２例 。 单
压升高 ， 吸气 时颈静 脉压增 高。实际上在 下壁 心肌梗死 患者
中 Ｋ ｓｍ ｕ 征是预示右心室累及的标志。特 别严重的 因右冠 ｕｓ ａｌ
［ 收稿 日期 ：００—０ ２ １ ８—１ 编校 ： ７ 刘连 ］
心肌梗死 患者有不 可解释 的低血压 及心 输 出量下降 时 ， 或用
小剂量硝 酸甘油发生 显著低 血压 时 ， 应该 及时考 虑右 心室 就
梗 死 的诊 断 ， 采 取相 应 的扩 容 治 疗 。 而 ３ 参 考 文 献
［ ］ 孙莉萍 ， １ 王红 阳 ， 隋铁泉 ， ．急性右室心肌梗死 与伴发 等
巴胺 静点进 行 升压治 疗 ， 丙肾上 腺素 １ｍ 异 ｇ静点 以维 持心
率 。本 组 １ 治 疗 后 好 转 ， 院 ｌ ２ ５例 住 ９— ５ｄ康 复 出 院 。３例 因
急性 下壁 心肌梗死 的临床 对 比分析 ［ ］ Ｊ ．海南 医学 ，０ ７ １ ２ ０ ，８
（ １ ：． １ ）５
严重休克及三 度房室传导阻滞而死亡 ， ２例因心跳缓慢在安装
临 时起 搏 器 后 转 上 级 医 院行 Ｆ Ｃ 术后 好 转 。 Ｆ Ａ，
［ ］ 庞建萍 ．急性 右室心肌梗死 Ｅ Ｇ ０例分析 ［ ］ ２ Ｃ１ Ｊ ．中国误
急性心肌梗死的 诊断与治疗
8.肝素：⑴rt-PA应用⑵其他药物，待凝血时
间保持正常的1.5-2倍5日后停用
9.阿司匹林：⑴0.3/日，3日
⑵3日后改为75-150㎎/日，每 日1次
PTCA+Stent
• PTCA适应症：1.不稳定心绞痛
•
2.急性心梗
•
3.冠脉旁路移植术后狭窄
• STENT：支架
痛4.口服ASP160-325㎎5.全导联心电图 区分ST抬高型或非ST段抬高型6.ST段抬高 型考虑溶栓或PTCA
监护和一般治疗
• 休息 • 吸氧 • 监护：心电图、血压、呼吸，5-7天 • 护理
解除疼痛
1.杜冷丁 2.疼痛较轻：可待因、罂粟硷 3.用硝酸酯类药物
中药 再灌注疗法
再灌注心肌
治疗
• 治疗原则：保护维持心脏功能，挽救濒
死心肌防止梗死扩大，缩小心肌缺血范 围，及时处理严重心律失常、泵衰竭、 各种并发症，防止猝死使患者不但度过 急性期，且康复后还能保持尽可能多的 有功能心肌
入院前的诊断与处理
• 任务：1.普及心梗症状及相关处理知识；2. 社区医疗即对病人作出初步处理
• 诊断： 10分钟内完成诊断20分钟确诊 • 处理：1.吸氧2.舌下含硝酸甘油3.充分止
疗程： 大于4周，有心衰或室壁瘤致附壁血栓6个月
恢复期治疗
体力运动锻炼，20分钟/次，3次/周
并发症处理
1. 栓塞 2. 室壁瘤 3. 心脏破裂 4. 心肌梗死后综合征
右室梗死处理：不宜用利尿剂 无Q波心梗处理：钙离子拮抗剂、ASP
THANK
冠状动脉的解剖
病理
• 冠状动脉病变：有广泛弥漫的粥样硬化
1. 左冠状动脉前降支闭塞：左心室前壁、心尖部、 下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌梗死
急性心肌梗死的治疗体会
急性心肌梗死的治疗体会急性心肌梗死是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少，使相应心肌发生严重而持久的急性缺血所致，原因通常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成；非动脉粥样硬化所导致的心肌梗死可由感染性心内膜炎、血栓脱落、主动脉夹层、动脉炎等引起；临床上有剧烈持久的胸痛、组织坏死反应和心肌急性损伤、缺血和坏死的系列性心电图病变和血清酶学动态变化；严重的患者易发展为严重的心律失常、心源性休克和心力衰竭，甚至猝死。
1临床表现1.1 症状随梗死的大小、部位、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。
(1)疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数日，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，患者常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。
(2)全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。
一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。
(3)胃肠道症状：约1/3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆(以下壁心肌梗死多见)。
(4)心律失常：见于75%～95%的患者，多发生于起病后1～2周内，尤以24h内最多见。
各种心律失常中以室性心律失常为最多，尤其是室性期前收缩；如室性期前收缩频发(每分钟5次以上)，成对出现，心电图上表现为多源性或落在前一心搏的易损期时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。
加速的心室自主心律时有发生，多数历时短暂，自行消失。
各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多，严重者发生完全性房室传导阻滞。
室上性心律失常则较少。
(5)充血性心力衰竭：急性心肌梗死患者24%～48%存在不同程度的左心衰竭。
急性右心室心肌梗死的诊治体会
疗 为 主 ， 免 使 用 血 管 扩 张 药 物 、 尿 剂 及 硝 酸 酯 类 。补 液 避 利
１０ ２ ０ （ 低 分 子 右 旋 糖 酐 ５０ｍ ） 心 输 出量 仍 然 不 ００— ０ ０ｍｌ含 ０ １ ，
加左心排 出量 ， 以纠正 低血 压 或休 克 。应 慎用 硝 酸酯类 、 利 尿剂和 吗啡 Ｊ补 液 １０ ， ０ ０～２０ ｌ心 输 出量 仍不 增 加 ， ０ ０ｍ ， 联 合使用正性肌力 药物 ， 条件 者行 主动脉 内球 囊反 搏 治疗 ， 有 把握时机溶栓 ， 尽早打通梗死血 管 ， 增加 缺血心 肌再灌 注 ， 提
［ ］陈灏珠 ． ２ 心脏病学 一 心血 管内科学． ５ 北京 ： 民卫生 出版 第 版． 人
社 ，００：１ １ ２ ０ １２ ．
竭。１ 例患者在人 院 ２ｈ内出现低血压休 克 ， 抢救无效死亡 。
作者单位 ：５０ ０河南省焦作市第二人 民医院 ４４ ０ 通讯作 者： 马欣
［ ］许家俐 ， 志明． 心室心 肌梗死 的诊 断和 治疗原则 ． ３ 赵 右 临床 内科
点 ， 室传导阻滞 、 动过缓 时应用 阿托 品和异 丙 肾上腺 素 ， 房 心
必 要 时 安 装 临 时 起 搏 器 治 疗 ， 院后 同 时 应 用 阿 司 匹 林 、 入 氯
吡格雷 、 分子肝素钙等 。 低
２ 结 果
经积极治疗后 ，８例患者有不 同程度 的恢 复 ， １ 好转 出院 ， 其 中 １例安装永久性起 搏器 。１例合并 下 壁 、 正后 壁心 肌梗 死的患者治疗 中出现左 心衰 、 重肺 水肿 ， 严 最终 死 于循 环衰
【 关键词 】 急性右心室心肌梗死 ； 低血压 ； 诊治
急 性 右 心 室 心 肌 梗 死 近年 来 有 逐 年 上 升 的 趋 势 ， 左 心 与
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四、临床表现
临床表现：急性下壁右室心肌梗死患者， 常见的临床表现有以腹部不适及恶心、呕 吐；或以晕厥为首发症状；不明原因的休 克或低血压；心律失常型（窦性心动过缓 或房室传导阻滞）等表现；
体征：三联征表现：低血压、颈静脉压升 高或库氏征阳性、双肺听诊清晰（特异性 有95%，敏感性25%）
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二、右室的血供来源
国人右冠状动脉占优势型者占65.7%，右冠 状动脉为右心室的主要供血来源
右室急性心梗多数由右冠闭塞所致，左回 旋支闭塞少见，由右冠与回旋支同时闭塞 罕见
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三、右室梗死病理生理
急性左心室下壁右心室梗死以显著的右心 室充盈压升高，左心室充盈压正常或稍高 为其血流动力学改变特点，引起左室舒张 末容积下降，导致心排血量下降。
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五、心电图特征
常规12导联心电图诊断价值 1、如出现STIII大于STII，提示右冠闭塞，考虑
为右室梗死，反之考虑回旋支闭塞； 2、如出现右室导联ST抬高或V1导联ST段抬高提
示右冠近端闭塞 右胸导联心电图诊断价值
V3R、V4R、V5R呈Qr，其中以V4R最重要，ST 抬高大于0.1mv及ST-T动态改变是诊断右室梗死的 可靠指标；
急性右室心肌梗死的 治疗
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主要内容
一、概述 二、右室的血供来源 三、右室梗死病理生理 四、临床表现 五、心电图特征 六、治疗
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一、概述
发病率：目前不是很确切，约占急性心肌 梗死的12-50%，单纯右室心肌梗死很少（占
所有心梗病例的不到3%），多数合并左室 下壁后壁梗死。
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的前提下应尽快补液500-1000ml后血压仍不 回升，应静脉滴注血管活性药物（多巴胺 或多巴酚丁胺），不理课件
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右胸导联病理性Q波价值
1、右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出 现的病理性Q波是急性下壁合并右室同时梗 死的特异性而敏感的指标
2、正常人右胸导联心电图多呈rS,不会所有 的右胸导联QRS波均呈QS型，若均呈QS型， 且伴有ST段改变，符合右室心肌梗死。
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六、治疗
早期再灌注治疗：应尽早实行再灌注治疗 维持适当的前负荷：在没有左心功能不全