重症手足口病死亡病例分析
手足口病毒临床症状和重症识别
第3期（心肺功能衰竭前期）
多发生在病程5天内。 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功
能失调或交感神经功能亢进有关，亦有 认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制 之一。 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤 发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高， 外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分 数可异常。 此期病例属于手足口病重症病例危重型。 及时发现上述表现并正确治疗，是降低 病死率的关键。
感染性休克、心肌炎、心衰、呼衰
病 例 （三）
某某某，男，5月22天 主诉：发热、咳嗽4天，气促、烦躁2天，加
重5小时入院。 入院后咳出粉红色泡沫痰，16小时后双下肢
出现散在红色丘疹，双肺呼吸音粗，可闻散在 细湿罗音。
化验：血wbc20.04ｘ109/L 胸片：双肺大片状模糊阴影，以右肺明显
患儿女，6个月 主诉：腹泻数日伴喘息、呼吸困难2日，精神差4
小时
体检发现患儿面色苍白、口唇发绀，呼吸急促， 三凹征阳性，双肺广泛中小水泡音，心率184次。
化验：白细胞总数26.9ｘ109/L 附近医院救治在吸痰时吸出淡红色血性分泌物，
因病情重2小时后转儿童医院途中呼吸心跳停止。 死亡诊断：重症肺炎、肺出血、多脏衰 尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、EV71阳性
病 例 （七）
患儿男，11月，因发热2天，腹泻1天伴呕吐， 精神差4小时而就诊。
体检：神志不清，面色苍白，呼吸急促，三 凹征阳性，双肺湿罗音，四肢末梢循环差， 肝肋下5cm。
化验：白细胞总数22.7ｘ109/L 胸片：双肺大片实变 抢救2小时后无效死亡。死亡诊断：感染性
休克、肺出血、多脏衰 尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、EV71阳性
手足口病重症救治
山东省立医院儿科神经科 孙文秀
概述
手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例 多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率 高。 2010年，卫生部印发了《手足口病诊疗指南（2010年 版）》，指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。 2011年，卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71 型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年 版）》，作为《手足口病诊疗指南（2010版）》的补充， 供医疗机构和医务人员参考使用。
第5期（恢复期）：病情逐渐恢复，少数可遗留神经系统 后遗症状。
手足口病（EV71）重症病例早期识别
EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提 示可能发展为重症病例危重型： 1.持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。 2.神经系统表现：精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等 3.呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分， 需警惕神经源性肺水肿。 4.循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分）、血压 升高（ > 118/82mmHg）、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。 5.外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。 6.血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。
查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。
（二）确诊病例：临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1．肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠
5例手足口病死亡病例死因分析
［ ］郝春玲 ．手 足口病 ５ ４ ６例临床 分析 ［］ Ｊ ．临 床一身疾 病杂志 ，２０ ，１ Ｉ ｉ ＂ ０６ ２
（ ）：２ ３—２ ４． ３ ２ ２
（ 收稿 １期 ： ０ ００ ．３ ３ ２ １． ４ ０ ）
Байду номын сангаас
【 关键词】 手 足 口 ；死亡分析 病 【 中图分类号】Ｒ １． ５２５ 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章编 号】１０ ８ １ （００ ７ ０８ 一 １ ０７— ５７ ２１ ）１ － ０５ Ｏ
贵 阳市 ２０ ０ ９年发生手足 口病 流行 ，我科 ２０ ０ ９年 ４月至 １ ２月共收治 手足 口病 患 儿 １２ 例 ，１ １ 好转 或痊 愈 出 ４１ ４６例 院 ，５例死 亡 ，年 龄 均 为 ３岁 以 下 ，死 因 均 为 肺 出血 ，肺 水 肿 引 发 的呼 吸 衰 竭 。
由此 型 引起 ，随后 Ｅ ７ 逐 渐 增 多 ， 日本 病 原 学 研 究 证 实 是 Ｖ１ 由 Ｃｘ １ 其变异 株和 Ｅ ７ ｏＡ ６及 Ｖ １型 交 替 出现 ，但 以某 个 型 为 主 … 。 自 １６ ９ ０年 发 现 此 病 后 ，欧 洲 、亚 洲 等 各 地 均 有 报 道 ，尤 以 ４— ５岁小 儿居 多 ，５— ７月高发 ，成人 极少 发病 ， 主要 表 现 为手 背 、指 间 、足 、膝 盖 、肛 周 等 处 小 丘 疹 ，部 分可转化为 小疱疹 ，较水 痘疱疹 小 ，而 质较 硬 ，几 个至 数 十个 ，２ —３日内可 自行 吸收 ，不 留痂。 同时伴颊 粘膜 、舌 尖 、咽部小疱疹 ，不 久 即破溃 成溃 疡 。病 初 可有发 热 、拒 食 、流 涎 、呕 吐 、腹 泻 等 。 传 播 途 径 为 粪 口及 口咽分 泌 物 。 大 多 数 手 足 口 病 呈 良性 经 过 ，为 自限 性 ，预 后 好 ，肠 道病毒 ７ １型 （ Ｖ １ Ｅ ７ ）是手足 口病病原 之一 ，但 Ｅ ７ Ｖ １为 嗜 神经病 毒 ，对神经 细胞有 特殊 的亲 和力 ，是 引起 手足 口病
手足口病三例死亡病例报告
属 对 鼻 腔 的 自我 护 理 方 法 ， 括 正 确 的 擤 鼻 和 使 用 滴 鼻 剂 ， 包
保 持 鼻 腔 清 洁 ， 用 力 挖 鼻 孔 及 搓 鼻 部 ， 强 体 质 锻 炼 ， 防 勿 加 预
受凉感冒 ， 理营养饮食 。 合
体 会
（ ） 后 不 适 护 理 ： 者 术 后 由 于 手 术 创 伤 及 鼻 腔 填 塞 ２术 患 可 能 出现 头 痛 、 昏 、 头 口干 、 泪 等 不 适 反 应 ， 痛 是 术 后 常 流 疼 见 的 症 状 ， 要 原 因是 手 术 损 伤 引起 的 局 部 疼 痛 和 鼻 腔 填 塞 主 通 气 不 畅 引起 的 放 射性 头胀 痛 。护 士 应 经 常 巡 视 病 房 ， 解 了 患者的需求 ， 向患 者 解 释 以上 症 状 随 着 术 后 鼻 腔 填 塞 物 的 取 出可 逐 渐 消 除 ； 口干 者 可 用 润 滑 油 涂 口唇 ， 用 湿 纱 布 擦 拭 ， 或
Ｅｉ 有 守 ． 谱 中 波 紫 外线 光疗 在 皮 肤 科 的 应 用 Ｅ］ 临 床 皮 肤 科 杂 ｌ顾 窄 Ｊ．
志 ，０ ６ ３ ３ ） １ ０ １ １ ２ ０ ，（ ５ ：９ — ９ ．
［］ ２ 中华 医学 会 耳 鼻 咽 喉 科 分 会 ， 华 耳 鼻 咽 喉 科 杂 志 编 辑 委 员 会 ． 中
条 ， 行 鼻 腔 清 理 后 ， 按 传 统 护 理 方 法 外 ， 配 合 鼻 腔 冲 进 除 还 洗 。 后 第 ３ 开 始 行 鼻 腔 冲 洗 ， 天 ２ 。 洗 液 为 术 天 每 次 冲 ０９ 氯 化 钠 注 射 液 ５ ０ｍｌ加 硫 酸庆 大 霉 素 注 射 液 ８万 ｕ、 ． ０ ， 地 塞 米 松 注射 液 ５ｍｇ 。如 冬 天气 温 较 低 ， 洗 液 （ ． 氯 化 冲 Ｏ９
手足口病案例分析
①4月15日《阜阳日报》辟谣说明排除 “怪病”属于“小儿非典”“人流禽感” 病，并正式确定其为呼吸道疾病。 ②随着疫情调查的进行，疫情的真相逐步 清晰，根本就不是所谓的呼吸道疾病。
新闻报道不准 确，导致群众 人心惶惶，政 府形象大打折 扣。
4月16 日-5月4 日
①4月16日患病儿童人数开始快速 上升。 ②4月30日，阜阳市肠道病毒感染 病例激增至2477例，其中死亡20 例。仍需住院治疗和观察的有702 例，其中36例为重症病人。 ③5月4日，新发病率减少，大多数 的患儿康复出院，病情得到有效控 制。
①有些家长 把孩子送到 外省亲戚家/ 乡下。 ②板蓝根、 巴氏消毒液 等相关药拼 遭疯狂抢购 ③5月因全 市病情好转， 舆论渐少， 慢慢消失
①4月16日国家卫生部专家到达阜阳市， 并进入调查化验。 ②4月23日，确定该病为“肠道病毒 EV71”感染所致。
①组织临床专家完善救治方案；加强重症 病情缓解，舆 病例的早期筛查；指定定点医院集中救治 论减少，市民 重症病；扩建儿科病房，紧急购置专门设 悬着的心得以 备，提高救治能力，努力降低患儿病死率。 安放。 疾病预防控制机构加强疫情监测，及时掌 握疫情动态；培训专业技术人员；提高防 治能力。 ②大力开展健康教育；提高公众防病意识; 加强环境卫生整治和饮食饮水卫生监督; 加强托幼机构的预防指导和检查;及时发 布疫情和防控工作信息，全面做好疫情防 控工作。
政府措施：被动应付，未了解相关病情， 未调查病情。
效果分析：未做预防工作，当病情爆发时， 没有救助方案，阜阳市患儿增多，患儿死 亡率升高，家长恐慌，社会不安，舆论肆 起。
危机中的处理阶段
—3月27-5月4日
时间 患病情况
病情舆论 政府上报过程及专家7 日-3月 31日
手足口病重症或死亡病例个案调查表
附件3手足口病重症或死亡病例个案调查表病例分类：①重症②死亡病例编号：一、患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名：性别：①男②女年龄岁月出生日期年月日（①阴历②阳历）身高cm 体重kg分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他家庭现住址市县（区）乡（镇、街办）村（小区）号（楼、号）现住地居住时间：年月户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）现住地类型：①农村②城乡结合部③城区家庭同住人口数，其中14岁以下儿童数家长姓名联系电话：二、发病、就诊及治疗情况1. 发病日期：年月日2. 初次就诊日期：年月日初诊医院名称初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院初诊是否诊断手足口病：0否1是3. 诊断重症的日期：年月日诊断重症医院名称诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院4. 是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称5. 是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其他药物6．是否去县级医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其他药物7．是否去市级及以上医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其它药物8．最后入住院日期年月日入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院入院时病情：①危重②重症③轻症入院后转重日期年月日是否入ICU病房：0否1是，入ICU日期：年月日住ICU时间：天是否气管插管（机械通气）：0否1是，开始插管（机械通气）日期：年月日插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系) 五、临床症状及体征1．是否发热：0否 1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否 1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否 1是5．其他症状：（填写说明：除下列症状或体征外，一律按“0无 1有”填写。
2024年手足口病概况与防控
型等，以及各种病原体的占比情况。
地域分布特点及变化趋势
01
02
03
疫情严重地区分布
列出2024年手足口病疫情 较为严重的地区，分析其 原因及与往年数据的对比 情况。
地域传播特点
分析手足口病在不同地域 之间的传播特点，包括传 播途径、传播速度等。
趋势预测
基于现有数据，对未来手 足口病的流行趋势进行预 测，为防控工作提供参考 。
年龄、性别、职业等影响因素分析
年龄分布
分析手足口病患者的年龄 分布情况，重点关注5岁以 下儿童的发病情况。
性别差异
对比男性和女性手足口病 的发病率、死亡率等，分 析性别因素对疫情的影响 。
职业特点
分析手足口病患者中不同 职业人群的占比情况，探 讨职业因素与疫情的关系 。
重症和死亡病例报告
重症病例情况
家庭和个人自我防护知识普及
养成良好卫生习惯
家庭和个人应养成良好卫生习惯，勤洗手、勤通风、勤晒衣被，保 持家庭环境卫生整洁。
避免接触传染源
尽量避免带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，避免接触患 病儿童。
及时就医治疗
一旦发现儿童出现发热、皮疹等症状，应及时就医治疗，并遵医嘱做 好居家隔离和消毒工作。
2024年手足口病概况 与防控
演讲人：
日期：
REPORTING
• 手足口病基本介绍 • 2024年手足口病疫情分析 • 防控策略与措施建议 • 监测预警与应急处置能力建设 • 科研进展与未来挑战
目录
PART 01
手足口病基本介绍
REPORTING
定义与病原学特点
定义
手足口病是一种由肠道病毒引起的急性传染病，主要表现为手、足、口腔等部 位的疱疹和溃疡。
重症手足口病25例分析
临床 表现 ：发病 时间 ２～６ ，平 均 ３ ｄ ｄ ． 。住 院 ６ 时问 １ ３ 。≤７ ，１ ～１ｄ ｄ ５例 ，占 ６ ％。体温 ３ ℃ ～ ０ ７
３ ．￣ ９４Ｃ，平 均 ３ －ｃ 。全 部 病例 均 见手 足 、手 口 、 ８３【 ＝
吸 、立 即给 予气 管 插 管机 械 通 气 ，吸 出 大量 粉红 色泡 沫痰 ，人 院后 １ｈ出现血 压下降 ，２ｈ出现心 ９ ２
静脉 注射 ；０例 予 苯 巴 比妥 钠 （ １ ５～１ ） ｇ ｋ － 次 ０ ｍ ・ｇ ・
治疗 。
龄 ４月 半 （ Ｖ １阳性 ） Ｅ７ ；本 组 病 例 中 除发 热 、皮 疹 表 现 外 ，最 主要 的 临 床 表 现 是 神 经 系统 损 害 ，
６ ．改 善 微 循 环 ：３ ５例 出现 汗 多 、指 端 凉 症 状 ，予盐 酸山莨宕 碱 （ ．～０５ ｍ ・ｇ ・ ０３ ．） ｇ ｋ 次 治疗 。 ７ ．呼 吸机 辅 助 通气 ：５例 使 用 有 创 呼吸 机 辅 助 呼 吸 ，最 长 带 机 时 间 ５ ；８例 使 用无 创 呼 吸 机 ｄ
５ ．控 制 惊厥 ：１ ２例予 地 西泮 ０３ ｇ ｋ 次 ．ｍ ・ｇ ・
在本 组病 例 中 １ ～３岁婴 幼儿 为 重症 手 足 口病 高 发年 龄段 ，约 占发 病数 的 ６ ． ％ ，其 次 为 ３ ７６ ７ ～５
岁 者 ，占 ２ ％ ，１ 以下 者仅 占 ５ ，最小 发病 年 ０ 岁 ％
例均 为 ３岁 以 内幼 儿 ，病 程 ＜３ ，诊 断 明 确 至 死 ｄ 亡时 间最 长 间 隔 ２ ｈ ９ ，４例死 亡病 例 临 终前 均 表 现
神经 源性肺 水肿 。
断病 毒进一 步损 害 、颅脑形 态学 改变 不严重有 关 。
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重症手足口病死亡病例分析目的探讨手足口病重症患儿死亡病例的临床特点。
方法收集我院2011年4月~2013年11月收治的22例手足口病死亡患儿的临床资料进行回顾性分析。
结果患儿入院时临床表现以发热、皮疹最为常见，神经系统症状最常见的是易惊和肢体抖动，临床体征最常见的是高热、呼吸频率增加、肌力下降和血压升高，患者的血常规有白细胞和中性粒细胞比例升高，C反应蛋白、血糖升高，白细胞介素6（IL-6）和白细胞介素10（IL-10）平均水平升高，入院后20例（91%）收入重症监护室（ICU）治疗，但是患儿病情进展快，死亡距离入院的中位时间仅有1d。
结论手足口重症病例早期临床表现和辅助检查结果缺乏特异性，容易漏诊，病情进展迅速，一旦出现心肺功能受累，预后差。
标签：手足口病；肠道病毒71型；临床分析手足口病(hand, foot and mouth disease, HFMD) 是由肠道病毒引起的常见传染病，最近10余年来在亚洲地区多次爆发流行，多发生在5岁以下儿童。
患儿大多数病情较轻，预后好，但部分重症病例可并发脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环衰竭等，甚至出现死亡个例。
对我院2011年4月~2013年11月收治的22例手足口病死亡患者临床资料进行回顾性分析，收集一般资料，化验和辅助检查结果、治疗情况，报道如下。
1资料与方法1.1一般资料我院2011年4月~2013年11月住院治疗的568例临床诊断重症手足口病患儿，其中男352例(62%)，女216例(38%)，年龄2个月~13.6岁，平均月龄为（25.3±19.6）个月，其中≤3岁者486例，占85.6%，死亡22例（3.9%），因病情危重放弃治疗3例（0.5%）。
568例患者均有发热和皮疹，部分患儿伴有咳嗽、咽痛、食欲差、呼吸道分泌物增多等，并伴有神经系统受累的表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄、肢体抖动，肌阵挛、共济失调、甚至昏迷。
1.2方法1.2.1重症病例的诊断标准参照2010年卫生部颁布的《手足口病诊疗指南》诊断标准[1]，心肺功能受累的表现为下列情况之一者：①呼吸频率和心率明显加快；②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；③休克等循环功能不全表现。
1.2.2研究内容：收集死亡病例一般资料和临床表现，主要化验结果和治疗情况。
2结果2.1临床特征22例患儿男性15例（68.2%），女性7例（31.8%），月龄6~59个月，中位数为17.5（IQR 12~27.5）个月，入院时均有皮疹及发热，皮疹多出现在发热2d后，发热最高体温平均(39.3±0.7)℃。
其它最常见的症状是易惊、口腔溃疡、肢体抖动、嗜睡、腹泻、频繁抽搐和昏迷，见表1。
2.2患者入院时体征，最常见的体征是高热、肌力下降和心率、呼吸增快，其它包括血压升高，紫绀等，见表2。
2.3患者入院时主要化验结果，患者的血常规有白细胞和中性粒细胞比例升高，C反应蛋白、血糖升高，白细胞介素6（IL-6）和白细胞介素10（IL-10）平均水平升高，见表3。
2.4入院后治疗情况，20例患儿入ICU抢救治疗，22例患儿全部给予激素治疗，73%的患儿接受了人免疫球蛋白治疗，对于有颅内高压症状的给予甘露醇脱水，存在心率加快的酌情给予米力农治疗。
其中13例接受呼吸机辅助通气，时间30min~1250h，中位数3h，使用PEEP中位数为9cmH2O。
患儿死亡距离发病时间中位数仅有5d，入院后生存时间中位数仅为1d，见表4。
3讨论手足口病主要由病毒感染引起，以腸道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）最为常见。
与其它病毒感染相比，EV71 感染的患者病情更重，入住ICU 比例和病死率均显著增加[2]。
EV71是一种高度嗜神经性病毒，可以导致感染者出现一系列神经系统相关的综合征，而少数患儿因心肺功能受累而病情危重甚至危及生命。
22例患儿在入院时均有发热和皮疹，且咽拭子核酸检测为EV71阳性，患儿入院时神经系统症状最常见的是易惊、肢体抖动和嗜睡。
入院检查中，可见血常规中白细胞明显升高，血糖升高，与以往学者报道合并神经源性肺水肿的手足口病患儿化验结果一致[3]。
从本组死亡病例资料来看，手足口病患儿危重病例起病急，入院时发病中位数为3d，大部分患儿在发病早期就收入院，且91%的患者入院后收住ICU进一步治疗，即使这样患儿病情仍然快速进展，患儿的住院天数中位数仅为1d，说明大部分患儿尽管早期入院，给予密切监护和积极治疗，病情仍然快速进展并最终恶化死亡。
手足口病危重患者主要死因是神经源性肺水肿，其发病机制被认为和全身炎症反应综合征（SIRS）有关，因此细胞因子和趋化因子在发病机制中的地位越来越受到重视，本组22例患儿的平均IL-6和IL-10是水平升高，提示存在免疫炎症反应亢进。
Lin等研究发现手足口病合并神经源性肺水肿的患者存在高细胞因子血症，脑脊液中细胞因子水平也明显升高，正是由于存在上述大量炎症因子，才导致了相关症状[4]。
我院既往研究发现相比对照组，手足口病危重组患者相比对照组和重症组，患者的IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和干扰素-γ（IFN-γ）均有升高[5]。
由于炎症因子在病程中的重要作用，抑制炎症反应在理论上可以控制病情，人免疫球蛋白具有中和病毒和抑制非特异性炎症反应的作用，在以往手足口病爆发流行期间重症手足口病治疗中显示可以改善预后[6]。
糖皮质激素能降低肺泡表面张力，促进肺水肿吸收，也可以减轻脑水肿。
国内治疗经验显示，手足口合并神经系统损坏时应用大剂量糖皮质激素联合人免疫球蛋白治疗对改善预后有益[7]。
有学者研究证实静脉给予人免疫球蛋白后合并肺水肿和神经系统功能障碍的患者细胞因子水平明显下降[8]。
这可能是人免疫球蛋白治疗手足口病危重患者的机制之一。
但是本组病例中，尽管患儿全部应用甲泼尼龙2~5mg/kg·d体重治疗，73%的患者在早期使用了人免疫球蛋白治疗，但是未能改变患儿预后，分析原因可能与患儿炎症反应过重有关，如果加大糖皮质激素和人免疫球蛋白剂量是否有利于改善预后需要更多样本病例分析。
其它处理细胞因子风暴的治疗经验中，我国学者发现人感染H7N9禽流感危重症病例中，IL-6等细胞因子水平升高是导致患者病情危重因素之一，采用血浆置换降低细胞因子水平后改善了患者预后[9]。
为治疗病毒感染后”细胞因子风暴”相关的危重患者提供了新的治疗思路，这种方法在包括手足口病的其它病毒感染中是否同样有效，值得进一步探讨。
手足口危重患者一旦进入心肺功能衰竭期，预后极差，需尽早给予气管插管机械通气治疗，本组病例中，9例患者因病情进展迅速，行气管插管前已经心肺功能衰竭而死亡，13例接受气管插管呼吸机辅助通气的患者，呼吸机使用的中位时间仅3h，说明大部分患儿病情进展迅速，呼吸机的介入未能改变预后，而死亡病例中大部分曾经出现粉红色泡沫痰，提示肺水肿的存在，因此有学者建议在心肺功能衰竭早期进行气管插管，并给予尽量高的呼气末正压（PEEP）控制肺水肿，其效果需要更多对照研究来证实。
有研究发现在出现心肺功能受累前，临床观察存在脑干损害时候就给予气管插管，可以明显提高抢救成功率和减少肺出血、肺水肿的比例[10]。
总之，尽管手足口病患儿中，极少数发生心肺功能衰竭的患者在早期症状缺乏特异性，识别困难，一旦发生心肺功能受累，患者病情危重，进展快，死亡率高。
而现有的诊疗方案即使在早期给予积极治疗，对于预后的改善仍不乐观，需要进一步探讨更有效的诊疗措施。
参考文献：[1]中華人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[J]. 国际呼吸杂志，2010，30（24）：1473-1475.[2]段忠辉，李侗曾，杜晓菲，等．399 例重症手足口病的实验室检查及临床特征分析[J]．中华实验和临床感染病杂志: 电子版，2012，6(6):541-544．[3]李志奇，徐国成，韩明锋，等，阜阳市重症手足口病致神经源性肺水肿23例[J].实用儿科临床杂志，2009, 24(18):1403-1405.[4]Lin TY, Hsia SH, Huang YC, et al.Proinflammatory cytokine reactions in enterovirus 71 infecti ons of the central nervous system”.Clin Infect Dis,2003,36( 3): 269-274.[5]王爽，赵艳，张欣，等. 重症手足口病患儿血清细胞因子检测分析[J]. 北京医学，2012，34(3):185-188.[6]Ooi MH, Wong SC, Podin Y, et al. Human enterovirus 71 disease in Sarawak, Malaysia: a prospective clinical, virological, and molecular epidemiological study[J].Clin Infect Dis, 2007, 44(5): 646-656.[7]杨善志,都鹏飞.大剂量丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗小儿手足口病合并神经系统损害疗效观察[J].中国小儿急救医学，2009，16(2):168-169.[8]Wang SM, Lei HY, Huang MC,et al. Modulation of cytokine production by intravenous immunoglobulin in patients with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis[J].Clin. Virol , 2006,37(1):47-52.[9]Chen Y, Liang W, Yang S, et al.Human infections with the emerging avian influenza A H7N9 virus from wet market poultry: clinical analysis and characterisation of viral genome[J]. Lancet, 2013,381(9881):1916-1925.[10]李黎，徐丽琼，罗华清，等.重症手足口病患儿65例机械通气治疗临床观察[J].实用医学杂志，2013,29（10）：1654-1656.编辑/哈涛。