儿科住院病历--手足口病

姓名：梁仕涵性别：男年龄：2岁11月籍贯：广西都安职业：--- 婚姻：未婚民族：壮住址：广西河池市都安县电话--------入院日期：2013年10月9日下午15点45分主诉：咳嗽18天病史供述者：患儿奶奶可靠程度：可靠现病史：2013年9月21日患儿无明显诱因下出现咳嗽，为单声轻咳，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。

有痰不易咳出。

伴流清涕、恶心、呕吐，为非喷射状呕吐，呕吐物中无血及咖啡样分泌物。

无喘息、咽痛、胸痛、呼吸困难。

无腹胀、腹泻、盗汗、皮疹。

当时未予重视。

9月24日出现发热，体温最高达40度，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。

同时双手、双足及臀部出现皮疹，皮疹呈对称性分布，米粒样大小，部分凸出于皮面。

家长自行买退烧药治疗1天，效果欠佳，未入医院就诊。

9月25日患儿突然又出现呼吸困难，但无头痛、意识障碍、咯血、胸痛。

遂入当地卫生院就诊，输液治疗后未见好转（具体不详），又转入宜州市人民医院，予血常规、尿常规、CT等相关检查，诊断为“支气管肺炎、手足口病”，经相关治疗后，体温降至正常，其他症状未见好转。

因病情危重，于9月26日转入河池市人民医院住院，予血常规、尿常规、胸部CT、胸部彩超等检查，结果显示为“支气管肺炎、左侧脓胸、手足口病”，经13天治疗后呼吸困难及皮疹消失，其他症状未改善。

医院建议家属转入我院，遂于今日15点45分收入我科。

病后患儿精神不振，睡眠食欲欠佳，二便正常。

无明显体重下降。

过去史：体质一般, 11个月时因“呼吸困难”入当地乡卫生院住院治疗8天，后好转出院。

否认热性惊厥及哮喘发作史，否认异物吸入史，否认肝炎、结核、麻疹、水痘等传染病史及接触史，否认药物及食物等过敏史，否认外伤史，否认血制品使用及输血史。

否认接触病死禽类。

其余各系统回顾未见异常。

个人史：出生史：系足月经阴道分娩，第一胎第一产。

出生时无青紫，无窒息抢救史，新生儿期一般情况好。

无重度黄疸及出血史。

母妊娠期体健，无服药史及感染发热史。

喂养史：母乳喂养，按时添加辅食。

生长发育史：生后发育及生长发育较正常，与其余正常儿童无异。

预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

家族史：父亲一年前因意外去世。

母亲体健。

非近亲结婚。

家族中否认结核、肝炎等传染病史，否认遗传性疾病。

体格检查一般测量：体温36.2℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压 96/64mmHg 体重15kg，身高94cm，头围49cm，胸围51cm，腹围51cm.一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，查体欠合作。

皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性正常，无蜘蛛痣、溃疡，无浮肿，皮肤黏膜无黄染，无色素沉着，无水肿，无皮下结节及皮疹。

无皮下出血点。

面色、口唇及指甲无发绀。

毛发分布正常。

淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及。

头颅及其器官：头颅：外形大小正常，前囟、后囟及骨缝闭合。

无脱发，无枕秃。

无皮脂溢出，无瘢痕。

眼：外形未见异常，眉毛无脱落，双眼睑无水肿，眼球无凹陷或凸出，运动自如，双侧睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。

无眼球斜视，无震颤。

视力未测。

耳：耳廓外形无异常，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力未测。

鼻：外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻前庭未见异常分泌物及血痂。

口腔：唇无发绀，无疱疹、皲裂及口角糜烂，乳牙已长齐。

齿龈无溢脓、红肿及出血，口腔粘膜光滑，无Koplik’s斑及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌质红，苔薄白，咽部稍充血，两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

颈部：两侧对称，颈软无抵抗。

两侧颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，未见颈动脉搏动。

气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓：两侧对称，无畸形。

无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠及郝氏沟，肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。

肺脏：视诊：腹式呼吸为主，呼吸运动两侧对称。

呼吸稍慢，24次/分，节律整齐。

三凹征阴性。

触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：左中肺叩诊浊音，右肺叩诊呈清音。

肺下界及肺下界移动度因患儿不合作未能扣出。

听诊：两肺呼吸音请，左肺呼吸音稍减弱。

未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音及捻发音。

语音传导双侧均等，未见增强或减弱。

心脏：视诊：，心尖搏动不明显，心前区无隆起触诊：心尖搏动位于第4肋间左乳线上，搏动规则，心尖部未及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心界不大，左界位于第4肋间左乳线外1cm，右界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm 处。

听诊：心率100次/分，心律齐，P2>A2。

各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。

桡动脉：脉率100次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉及水冲脉。

周围血管征：未发现颈动脉搏动，未见毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉。

腹部：视诊：腹部稍膨隆，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，未触及肿块。

肝右肋缘下1cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。

叩诊：肝上界在右锁骨中线第5肋间，上下径为9cm。

腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音4-5次/分，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。

肛门及直肠：未检。

外生殖器：未检。

脊柱：呈生理弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，活动不受限制。

四肢：外形无畸形，关节无红肿，运动自如，肢端无发绀，无杵状指、趾。

双下肢无水肿。

肌力正常。

肌张力正常。

神经反射生理反射角膜反射、腹壁反射（上、中、下）均未见异常肱二头肌反射左右均正常肱三头肌反射左右均正常膝腱反射左右均正常跟腱反射左右均正常病理反射Babinski’s sign 左(-) 右（-）Oppenheim’s sign 左(-) 右（-）Gordon’s sign 左(-) 右（-）脑膜刺激征颈强直（-）Kernig’s sign 左(-) 右（-）Brudzinski’s sign左(-) 右（-）实验室及器械检查1.血常规（2013年9月26日河池市人民医院）：WBC 49.51×109/L, N 89.1%,Hb 84g/L,RBC 3.09×1012/L，PLT 326×109/L CRP 134.56mg/L 血沉65mm/h2.胸部CT：（2013年10月5日河池市人民医院）：1.两肺炎症，左侧明显；2.左侧胸膜炎3.胸部彩超：（2013年10月5日河池市人民医院）：左侧胸腔积液（液性暗区前后径约22cm）摘要梁仕涵，男，2岁11月。

因“咳嗽18天”入院。

2013年9月21日患儿无明显诱因下出现咳嗽，为单声轻咳，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。

有痰不易咳出。

伴流清涕、恶心、呕吐，为非喷射状呕吐，呕吐物中无血及咖啡样分泌物。

无喘息、咽痛、胸痛、呼吸困难。

无腹胀、腹泻、盗汗、皮疹。

当时未予重视。

9月24日出现发热，体温最高达40度，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。

同时双手、双足及臀部出现皮疹，皮疹呈对称性分布，米粒样大小，部分凸出于皮面。

家长自行买退烧药治疗1天，效果欠佳，未入医院就诊。

9月25日患儿突然又出现呼吸困难，但无头痛、意识障碍、咯血、胸痛。

遂入当地卫生院就诊，输液治疗后未见好转（具体不详），又转入宜州市人民医院，予血常规、尿常规、CT等相关检查，诊断为“支气管肺炎、手足口病”，经相关治疗后，体温降至正常，其他症状未见好转。

因病情危重，于9月26日转入河池市人民医院住院，予血常规、尿常规、胸部CT、胸部彩超等检查，结果显示为“支气管肺炎、左侧脓胸、手足口病”，经13天治疗后呼吸困难及皮疹消失，其他症状未改善。

医院建议家属转入我院，遂于今日15点45分收入我科。

病后患儿无青紫、抽搐、浮肿等。

个人史、过去史及家族史无特殊。

入院查体：体温36.2℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压 96/64mmHg 体重15kg。

神情，精神稍差，检查欠合作。

面色、口唇及指甲无发绀。

全身皮肤温度正常，无浮肿。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

无鼻翼扇动；扁桃体无肿大，咽部稍充血。

呼吸稍慢，三凹征阴性。

左中肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心界不大，HR100次/分，律齐，未闻及奔马律。

腹稍膨隆，软，肝右肋缘下1cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

四肢张力及肌张力均正常。

血常规（2013年9月26日河池市人民医院）：WBC 49.51×109/L, N 89.1%,Hb 84g/L, RBC 3.09×1012/L，PLT 326×109/L CRP 134.56mg/L 血沉65mm/h；胸部CT：（2013年10月5日河池市人民医院）：1.两肺炎症，左侧明显；2.左侧胸膜炎；.胸部彩超：（2013年10月5日河池市人民医院）：左侧胸腔积液（液性暗区前后径约22cm）。

初步诊断：1．支气管肺炎2．左侧脓胸3.手足口病（普通型）实习医师：林倩 2013年10月9日 8：20PM。