腰椎节段性不稳第3部分
腰椎滑脱和腰椎不稳的处理
• 不稳是一个动态性概念。包括空间动态性和时间
• •
动态性。 空间动态性指不稳不是单一体位下椎体的位置失 常，而是不同体位下相邻椎体间相对位置的变异， 超过一定程度即为不稳。 时间动态性则是指某一脊柱运动单元超过其极限 运动参数和(或)出现异常活动，经定期随访这些 指标进行性恶化，此时就可认为该节段处于不稳 状态。
侧位片提示病椎向前滑脱 斜位片可见“狗脖子”断裂 动力位片
• MRI 有助于确定减压和融合范围 • 椎管造影
临床分级（Meyerding分级）
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
滑脱进一步发展
非手术治疗
• 适用于病史短、症状轻、Ⅰ度以内的
滑脱及年龄大、体质差不能耐受手术 者。 • 体息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、 治疗骨质疏松、有氧运动和减轻体重
• •
直接压迫马尾神经。 滑脱椎上关节突前移，突入上位椎间孔，致椎间 孔狭窄，压迫神经组织。 椎弓峡部损伤后的纤维组织增生亦对周围神经造 成挤压和刺激。 椎体前移，人体正常承重力遭到破坏，异常应力 作用可使腰背肌、韧带组织、椎间盘等处于劳损 状态而发生疼痛。
•
• 椎体前移时，上位椎体的棘突可与下位椎
Marchetti-Bartolozzi分类
1994年
发育性
高度发育不良
A.合并崩裂 B.合并延长
获得性
创伤性
A.急性骨折 B.应力骨折
病理性
A.局部病变 B.全身性疾病
低度发育不良
A.合并崩裂 B.合并延长
手术后
A.直接手术 B.间接手术
退行性
A.原发 B.继发
病理
• 滑脱时椎体向前滑移，在相邻椎体后缘形成阶梯，
节炎患者行功能位摄片，结果显示：
腰椎节段性不稳的治疗现状
患 。近 年来 ， 着 脊柱 外科 理 论 与技 术 的发 展 ， 随 临 床经 验 也证 实 了伤 残性 的腰 腿 痛 与腰 椎 不稳 密 切 相关 。 ｕｉ ｈ和其 同事 在 １ ９ ｋ ｌｃ ｓ ９ １年表 明 ． 动节 段 活
的 关 节 紊 乱 在 没 有 神 经 压 迫 或 者 过 度 活 动 的 失 稳 情 况 下 能 够 引 起 使 人 衰 弱 的 腰 背 痛 ］ ｃｔｅ 和 。 ｏｒｉ Ｄｕ ｏ ｓｅ 最 早 提 出 节 段 性 固 定 的 概 念 ． 能 重 ｂ ｕ ｓｔ 它 建 失 稳 节 段 的 即 刻 稳 定 、 复 腰 椎 节 段 功 能 ， 渐 恢 逐
成 为 脊 柱 外 科 经 典 术式 ． 文 就 其 治 疗 方 面 进 行 本
综述 。
ｌ 腰 椎 节 段 性 不 稳 的 定 义 及 诊 断 腰 椎 节 段 性 不 稳 是 指 构 成 腰 椎 的 一 个 生 物 力
学 单 位 （ 括 前 柱 的椎 体 、 间盘 和前 后纵 韧 带及 包 椎
的 不 对 称 性 收 缩 所 致 。 说 明 腰 背 部 软 组 织 的 损 伤
现 相 应 临床 症 状 ． ｒ ｍｏ ｅ Ｆ ｙ ｙ ｒ和 ｐ ｐ ｏ ｅ将 节段 性 不 稳 定 定 义 为 ： 柱 活 动 节 段 刚性 的 丢失 以致 对 结 脊
构 施 加 力 时 产 生 比在 正 常 结 构 所 能 看 到 的 移 位 要 大 ， 果 导 致 了 疼 痛 和 潜 在 畸 形 发 展 ， 使 神 经 结 结 并
３ ｍｍ 就 能 确 定 不 稳 定 的 诊 断 。 ； ｉｋ ｌｙ 。 Ｋ ｒ ａｄ ｗ ｉｉ Ｆ ｒ ｎ补 充 “ 段 不 稳 定 ” 义 包 括 了 病 ｌｓ和 ａｆ ｌ ａ 节 含
腰椎失稳影像诊断标准
腰椎失稳的影像诊断标准主要包括以下几个要点：
1.动力性X线检查：
o腰椎椎体间的相对水平位移：在过屈和过伸侧位X线片上，相邻腰椎椎体间的相对水平移动大于3mm，通常认为可能存在腰椎不稳现
象。
o旋转活动度：腰椎节段在屈伸过程中旋转角度增加，L5/S1椎间旋转>20°，其他节段>15°。
2.静态X线检查：
o椎间隙狭窄程度：椎间隙宽度减少>10%。
o椎间隙角度变化：椎间隙的角度变化>10°。
3.临床症状和体征：
o反复发作的下腰痛，活动或轻度用力即可诱发疼痛。
o休息或佩戴腰围、支具后症状可得到缓解。
4.其他影像学证据：
o CT扫描可以清晰显示椎体、椎间盘及韧带结构的形态变化，确认椎节不稳迹象。
o MRI检查不仅能看到X线和平片未能显现的软组织病变，还能评估神经根受压情况，以及椎体和椎间盘的退变程度。
综合以上各项指标，当X线动态观察到椎体间活动度异常并且患者具有相应的临床表现时，可以诊断为腰椎不稳。
确切诊断需结合临床病史、体检和影像学特征，必要时还需要包括MRI、CT等其他影像学检查的结果共同分析。
腰椎不稳
腰椎不稳的病因腰椎小关节面方向近于矢状面排列，尤其腰5与骶1关节为更甚。
该解剖特征使腰椎伸屈活动范围较大，而局部的侧弯和旋转活动范围则明显受限。
腰部活动范围：在屈曲时从腰1～腰4的活动量为5～10%；腰4～腰5为15%～20%。
而腰5～骶1却达60～75%。
因此该节段负有巨大的生物力学需求。
腰椎区前纵韧带较发达，纤椎环又占椎间盘面积的50%～70%，由于前纵韧带与纤维环的附丽关系，所以对临床稳定起主要作用。
后纵韧带不如前纵韧带强韧，小关节在腰椎稳定中也起关键作用。
发育良好的小关节囊在腰椎的轴向旋转和侧屈活动中起重要稳定作用，Sullivan & Farfan (1951)在实验中显示，腰椎旋转≥30 ° 时可导致神经根损伤，所以临床上腰椎发生移位时要怀疑小关节是否已发生骨折或骨折脱位之可能。
由于腰部负荷和活动量大，尤指下腰部。
其椎间盘源性的疾病发生率就高，椎间盘的退变，必波及小关节的稳定，致小关节退行性变的开始时间也较其他关节为早。
表现腰5骶1椎体间易发生狭窄、松动及失稳等征象。
小关节的退行性关节炎在X线片上显示小关节间隙狭窄、增生。
这意味着椎间盘与韧带退变发生的时间比此改变更早。
髓核退变主要表现为含水量降低。
当胎儿初生时，纤维环和髓核的含水率分别为70%与80%；发育至成年后则为70%与80%；至35岁左右，纤维环降至65%，髓核变为75%。
失水后纤维环及髓核的体积相应萎缩，椎间盘高度丧失，继而引起椎节间的松动和失稳。
正常状态下，椎管内的马尾神经与神经根处于自然松弛状态，一旦椎间隙变窄，椎体间的后纵韧带与椎板前方的黄韧带必然因松弛凸向椎管。
导致神经根与马尾神经受刺激或压迫。
椎节间的松动与失稳也出现类似的病理刺激，再加上椎间关节及小关节的退变、增生、骨赘形成，与后突的髓核，增厚的黄韧带等共同形成对椎管的压迫，从而产生一系列临床症状与体征。
腰椎临床不稳的特点是：与颈、胸段相比，其神经并发症的发病率更低一些。
腰椎间盘突出症
S1 小腿后侧 足背 外侧 足底 趾及踝跖 屈
感觉 ↓ 肌力 ↓ 反射 ↓
股前区及 小腿内侧
股四头肌 膝腱
拇趾背伸
跟腱
腰 骶 神 经 根 感 觉 分 布
腰椎间盘突出症诊断
询问诱发因素
腰部过度负荷 腰部外伤 腹内压增加 体位不正 其他：突然负重、长期震荡等
腰椎间盘突出症诊断
临床症状
下肢麻木 腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的 局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维 和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配 区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰4、5椎间盘 突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧 、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。腰5骶1椎 间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。如果 椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可 反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发 凉、足背动脉减弱等现象。
椎间盘通常包括三个部分：
①软骨板；③纤维环；③髓核。 髓核含85%的水分，其密度随年龄而增大。正常 脊柱伸直时，髓核内液体流向前方，屈曲时流向后方 。髓核使压力在椎体整个上下面均匀分布。 椎间盘不但是椎体间主要的坚强连系与支持结构 ，同时也是脊柱运动吸收震荡的主要结构，起着“弹 性垫”的作用，能承受身体的重力，能保护和控制脊 柱各种活动，平衡缓冲外力。
椎间盘的功能
(1)保持脊柱的高度，维持身高， (2)联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。 (3)使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜 度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力 。 (4)缓冲作用。①髓核具有可塑性，可以平均向各方向传递； ②是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高 处坠落或肩、背、腰部突然负荷时，起着力传导的缓冲作用 ，起到保护脊髓及脑部重要神经作用。 (5)维持侧方关节突一定的距离和高度。 (6)保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直 径的3～10倍。 (7)维持脊柱的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰 椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。
《腰椎间盘突出系列论文》复发性腰椎间盘突出症的手术治疗
复 发性 腰椎间盘突 出症 系指原 手术节段 和部位 间盘再 突 出或手 术 节 段 对侧 间 盘 突 出． 者 无 痛 间歇 期 ＞６个 患
资料与方法
月川，发 率 ％一 ％ 是腰 盘 术后 期的 其 生 为４ １ 川， 椎间 手 远 ８
重要并发症 对 复发性腰椎 间盘突 出症 的治疗 国内外争 议 较 多。本组 总结 分析了 自２０ 年 １月至 ２ ０ ２ 仪巧年 １ 月 采用 ２
ｕ ｏ Ｊ） ｆ幻 ＪＩＦ 结合椎弓根螺钉 内固定 治疗 同节段复发性 腰椎 ｎ 间盘 突出症 ４ 例， ３ 获得满意的疗效 ． 现报告如下 ．
１ 例， ： 玩一 例， 加上玩ｊ 例。推板间开窗７ 玩 加上 ５４ 乌、 Ｚ
例， 单侧半椎板 切除 １ 例 ， ２ 双侧 半椎 板切 除 ２例 ， 椎板切 全 除 ２ 例 。３次手 术史 的 ２例 卜 手术 史的 ７例 。临床表 ２次 现 ： 例为腰痛和一侧下 肢的根 性疼痛 ５例 为腰痛 和双 侧 １ ３ 下肢 的疼痛 、 麻木 ７例 为双下肢 的间歇 性跋 行， 例 合并有 ３ 大小便功 能障碍。 术前 均拍摄腰椎正侧位及 过伸、 过屈 位 ｘ线 片 ， 表现 为 不 同程度 的椎间隙狭窄 ， 牵张性骨刺及 节段 性不稳征象 。行
除了 盘源性腰痛及避免了 再次复发； 其次， 椎体间融合处于
重力传导线上 ， 能提供前 中柱载荷分享 ， 复椎间隙 、 间孔 恢 椎 高度 ， 重建脊柱 正常的生理序列 。我们 采用后路斜向置入 单
９ ４％为中， 一 ％或 ＪＡ评分低于术前的为差。术后３ ０ ２ ％ ４ Ｏ 、
６ １、 个 月进行 随访 ， 、 ２ ２４ 以后 每年一次 ， 摄腰椎 正、 位片 拍 侧 及 过伸、 过屈位片 ， 了解骨融合情况
腰椎不稳的诊断指标
腰椎不稳的诊断指标2007-08-09 15:35腰椎不稳参考诊断标准：1、动态侧位X线片示椎体向前或向后滑移大于3mm，和（或）椎体在伸屈过程中旋转活动度增大，L5－S1节段大于20度，其上位节段大于15度。
2、反复发作的下腰痛。
3、活动或轻微的用力即可引发下腰痛。
4、休息或用围腰、支具外固定治疗可缓解。
5、腰椎内固定手术史。
以上五点若满足前两项，同时满足后三项之一者即可诊断临床不稳。
脊柱的稳定性反映了载荷与其作用下所发生位移之间的关系。
在同样的载荷下,位移越小, 稳定性就越强。
因此, 脊柱的不稳意味着在正常载荷下即出现了异常活动、应变和变形。
White 提出了临床稳定( clinical stability ) 和临床不稳( clinical instability) 这一概念。
认为在生理载荷下, 脊柱各结构能维持其与椎体之间的正常位置关系, 不会引起脊髓或脊神经根的损伤或刺激, 故称为临床稳定; 当脊柱丧失这一功能时, 就称为临床不稳。
临床不稳在生物力学上, 是指运动节段的刚度下降、活动度增加, 与正常结构相比, 不稳的脊柱在同样载荷作用下发生更大的位移; 在临床上, 不稳脊柱的过度活动可导致疼痛, 潜在的脊柱畸形可能导致脊髓及脊神经组织受压损伤。
上述两方面的含义可以分别命名为“脊柱不稳”和“脊柱不稳征”。
也就像楼上前辈所说的, 当存在脊柱的过度活动和(或) 异常活动时,并不一定伴有明显的临床症状；而不稳引起的疼痛后，真正不稳移动的范围又不大，达不到诊断影像学不稳的标准。
脊柱的不稳一般经历不稳，代偿性稳定重建，再次失稳三个阶段。
而早期治疗目的为１.使颈椎被破坏的节段在理想的功能位充分愈合；２.防止对颈椎其他组成部分及脊神经组织的进一步损伤，并使原已损伤的神经组织尽可能恢复功能；３.防止颈椎原有畸形进一步加重或出现新的畸形。
腰椎节段性不稳目前临床上多采用Fry—moyer等[8]极度屈曲与过伸的侧位X线检查，其诊断标准是临近的椎间隙成角超过15°或位移超过3mm。
腰椎失稳简述
临床特点： 与活动有关的下腰痛或神经症状 制动后会减轻或消失
临床表现（缺乏特异性）： 久站后“折腰感” 屈伸活动时“受阻感”
“腰部断裂恐惧感” 支具制动后或改变体位，症状消失
临床体征： 站立时“台阶状棘突” 不稳试验 疼痛试验 腰椎被动牵拉试验 伴或不伴神经根刺激和压迫症状
5.手术治疗进展
2.病因病理
腰椎失稳根据常见原因可分为:创伤性腰椎失稳 、退变性腰椎失稳、病理性腰椎失稳(感染或肿瘤) 、发育性腰椎失稳(峡部不连滑脱)、医源性腰椎失 稳、动力性腰椎失稳(神经源性或肌性)等。几乎脊 椎的所有常见伤病均可导致其本身的不稳定。此外 ，肿瘤、炎症以及各种减压性手术都可能被坏腰椎 的稳定性。
4.Stokes和Frymoyer对腰椎失稳作了如下的定义：脊柱 运动节段的刚度下降，使在生理载荷下，腰椎运动节段 上产生的移位大于正常的生理范围，从而出现脊柱的畸 形、神经症状和不能忍受的疼痛。这个定义被大部分医 生所接受并应用到临床。
5.Panjabi重新定义了腰椎节段性失稳：在生理载荷下， 脊柱的稳定系统将脊柱运动的中性区域维持在生理范围 内的能力减退，从而出现脊柱的畸形、神经症状和不能 忍受的疼痛。
成角不稳定：前屈/后伸位椎间隙张开角度 水平不稳定：矢状面下位移 旋转不稳定：矢状面屈伸角
目前国内外大多使用标准
△θ=θ过伸-θ过 屈 ≥15°
(前后位移≥3mm L5-S1≥4mm)
L4-5≥20°
斜位
CT
MR
4.诊断
临床不稳 影像学不稳
White and Panjabi’s 脊柱不稳的 诊断标准 ( ≥5 分即为不稳)
椎小关节和椎间盘的病理变化及其相互作用
退变分期
椎小关节
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邻近节段退变
危险因素
PLIF 邻近小关节损伤 融合强度 邻近间盘术前退变 腰椎管狭窄 骨质疏松 女性绝经后
---Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004
微创手术
Minimal Invasive Surgery
微创手术步骤
Minimal Invasive Surgery
Minimally invasive surgery
与传统手术比较
理论 优点
• 软组织损伤少 • 出血少 • 暴露小 • 术后疼痛小 • 可早期工作
Minimally invasive surgery
PLIF术后即刻
PLIF术后10天 CAGE移位
附加椎弓根螺钉
腹腔镜下ALIF术后6周
腹腔镜下Cage取出
360°融合并发症
椎板减压后 腰椎不稳定
PLIF术后即刻
PLIF术后1月 CAGE移位
进展
• 微创手术 Minimal Invasive Surgery
• 骨诱导材料 Osteoinductive Materials
螺 钉 变 弯
F 40yrs
RF术后
RF术后断钉
断钉发生率
• 国外 2.9-7.1%
-Esses SL, Spine, m1993, 18:2231-39 -Yahiro MA, Spine, m1993, 19:2274-78
• 国内 10.6％
-杨惠林等, 中华骨科杂志,1996,16(6):356-359
与传统手术比较
• 学习曲线长
缺点 • 技术要求高
• 需要特殊器械 • 理论上的优点未证实
骨诱导材料
Osteoinductive Materials
骨形成蛋白
bone morphogenetic protein
rhBMP-2 rhBMP-7
• 减少自体植骨用量 • 骨形成能力强 • 可用于微创手术 • 真正作用尚需时间考验
植入物有ickman CA, Spine, 1994,20,S2267-73
外科技术并发症
螺钉位置不当
神经血管损伤 固定强度不足
M 60yr
术后半年
椎 弓 根 钉 移 位
Spacer移位
• 单纯PLIF • 单纯ALIF • 360°融合
单纯Cage固定
腰椎CDH+TLIF
退变性腰椎不稳症手术
并 邻近节段的退行性改变
发 症
内固定移位
邻近节段改变
退变发生率5.2-100% 有症状 5.2-18.5%
滑脱（前 后） 不稳定 椎间盘突出 椎管狭窄 增生性关节突关节炎 骨赘形成 脊柱侧凸 椎体压缩骨折
---Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004
棘突骨
第一次 术前
• 腰椎间盘突 出症 F 54
外院 第一次
术后 PLIF
术后10个月
退变 滑脱
PLF翻修术后
内固定并发症
• 椎弓根螺钉相关并发症 • Cage移位
椎弓根螺钉 并 发 症
与植入物相关 与外科技术相关
植入物相关并发症
螺钉、杆断裂
螺钉松动
螺钉拔出
连接器滑脱
II度滑脱
Steffee术后
邻近节段退变原因
坚固 融合影响脊柱生理功能 某个节段的融合影响邻近节段的功能
邻近节段的 退行性改变
---Pope MH, Goel VK, Sumner DR, et al. Biomechanics introduction:1995 focus issue meeting on fusion. Spine 1995