糖尿病分级诊疗服务技术方案
2024年分级诊疗实施方案范文(2篇)
2024年分级诊疗实施方案范文____年分级诊疗实施方案引言：分级诊疗是指在基层医疗机构与高级医疗机构之间建立起的一种分级协作、逐级就医的诊疗模式，旨在提高基层医疗机构的服务能力和水平，减轻高级医疗机构的压力，实现资源的合理分配和优化医疗资源的利用。
随着我国医疗体制改革的深入推进，分级诊疗已成为解决医疗资源紧缺、就医难等问题的重要举措之一。
为了进一步推进分级诊疗制度的落地和完善，特制定本方案。
一、总体目标根据国家医疗体制改革的要求和实际情况，本方案的总体目标是将分级诊疗制度落实到每个地区、每个居民，提高基层医疗机构的诊疗水平，减轻高级医疗机构的压力，改善群众就医体验，提高医疗服务效率。
二、具体措施1. 建立分级诊疗网络建立由基层医疗机构、社区卫生服务中心、县级医疗机构、市级医疗机构和高级医疗机构组成的分级诊疗网络。
在每个区域设立高级医疗机构的分支机构，提供特殊疾病的诊断和治疗服务。
同时，加强基层医疗机构和高级医疗机构之间的联系与协作，实现患者的逐级转诊。
2. 加强基层医疗机构建设增加基层医疗机构的投入，提高设备和人才的配置水平，完善基础设施建设。
重点培养和引进全科医生和专科医生，提高基层医疗机构的诊断和治疗水平。
加强基层医疗机构与高级医疗机构的培训和交流，提升基层医疗机构的诊疗能力。
3. 完善分级诊疗制度建立科学合理的诊疗指南，明确各级医疗机构的诊疗范围和分工。
加强对医生的医疗行为和质量的监管，建立健全的激励机制和惩罚机制。
加强对患者的宣传和教育，引导患者合理就医，避免滥用医疗资源。
4. 建立电子健康档案系统推动基层医疗机构建立电子健康档案系统，实现医患之间的信息共享和协作。
同时，建设统一的医疗信息平台，实现医疗数据的互联互通，提高医疗服务效率。
5. 加强基层医疗机构的人才培养设立专门的培训机构和培训基地，加强对全科医生和专科医生的培训和教育，提高其综合素质和诊疗水平。
加强对医生的职业道德和医学伦理的教育，提高医生的专业水平和服务质量。
糖尿病分级诊疗服务技术方案
糖尿病分级诊疗服务技术方案概述该技术方案旨在提供糖尿病患者的分级诊疗服务，以帮助患者获得更好的治疗效果和生活质量。
通过对患者进行分级，我们可以根据他们的病情和需求，为他们提供个性化的治疗方案和支持。
分级标准我们采用以下标准将糖尿病患者分为三个等级：1. 轻度糖尿病（级别一）：患者血糖水平较为稳定，病情较轻。
他们可能需要定期进行血糖监测和饮食调整，以保持血糖在正常范围内。
轻度糖尿病（级别一）：患者血糖水平较为稳定，病情较轻。
他们可能需要定期进行血糖监测和饮食调整，以保持血糖在正常范围内。
2. 中度糖尿病（级别二）：患者血糖控制相对较难，可能需要口服药物或胰岛素注射来控制血糖水平。
中度糖尿病（级别二）：患者血糖控制相对较难，可能需要口服药物或胰岛素注射来控制血糖水平。
3. 重度糖尿病（级别三）：患者血糖控制困难，可能出现并发症。
他们可能需要更加密切的监测和治疗，可能需要注射胰岛素或其他治疗手段来控制病情。
重度糖尿病（级别三）：患者血糖控制困难，可能出现并发症。
他们可能需要更加密切的监测和治疗，可能需要注射胰岛素或其他治疗手段来控制病情。
分级诊疗服务根据患者的分级，我们将提供以下诊疗服务：1. 级别一：定期随访和血糖监测，以帮助患者掌握病情变化，并提供饮食建议和生活方式指导。
级别一：定期随访和血糖监测，以帮助患者掌握病情变化，并提供饮食建议和生活方式指导。
2. 级别二：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供口服药物或胰岛素注射的指导和监测。
同时，我们还将关注患者的饮食和运动情况，并提供相应的建议和支持。
级别二：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供口服药物或胰岛素注射的指导和监测。
同时，我们还将关注患者的饮食和运动情况，并提供相应的建议和支持。
3. 级别三：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供更加密切的治疗监测，可能包括持续胰岛素注射、药物调整和并发症治疗。
我们还将提供营养咨询和心理支持，以帮助患者应对病情和改善生活质量。
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及流程图
附件1高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
2021年糖尿病分级诊疗指南(版)
2021年糖尿病分级诊疗指南(版)糖尿病（DM）是一种常见的慢性病，其主要危害在于并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和大血管病变等。
根据循证医学研究，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可以显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性。
对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊干预措施，可以有效降低致残率和病死率，减轻国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状：一）、据2015年版的XXX（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，但仅有40％的患者获得了诊断。
最近的全国性流行病学调查也证实了这一发现。
糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病，其中2型糖尿病约占糖尿病患者的90％，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。
二）、我国糖尿病的发病率尚无权威数据，但根据历年数据推算，每年新发2型糖尿病患者约有680万人。
三）、根据就诊率60％的推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。
目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。
随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。
二、糖尿病定义及分型：一）、糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。
长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态。
二）、我国目前采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。
糖尿病共分4大类，详见表1.表1 糖尿病病因学分类（WHO，1999年）：1.1型糖尿病糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，分为1型和2型糖尿病以及特殊类型糖尿病。
糖尿病临床诊疗指南
糖尿病临床诊疗指南糖尿病，又称糖尿病症，是一种以血糖水平持续升高为特征的代谢性疾病。
根据病因可分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。
在我国，糖尿病的发病率逐年上升，已成为威胁民众健康的重大疾病之一。
一、诊断标准1. 空腹血糖：空腹血糖水平≥7.0mmol/L可诊断为糖尿病。
2. 餐后血糖：餐后2小时血糖水平≥11.1mmol/L可诊断为糖尿病。
3. 随机血糖：任意时间血糖水平≥11.1mmol/L，且有典型的糖尿病症状，可诊断为糖尿病。
4. 糖耐量试验：口服葡萄糖耐量试验（OGTT），血糖水平在餐后2小时≥11.1mmol/L，且较空腹血糖水平升高≥1.1mmol/L，可诊断为糖尿病。
5. 糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c水平≥6.5%可作为糖尿病的诊断标准之一。
二、分类与分型1. 1型糖尿病：胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。
主要发生在青少年和儿童，也可发生于成年。
2. 2型糖尿病：以胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素分泌不足。
多见于中老年人，肥胖人群发病率较高。
3. 其他特殊类型糖尿病：包括遗传性糖尿病、胰腺外分泌疾病引起的糖尿病、药物引起的糖尿病等。
4. 妊娠糖尿病：妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。
三、治疗原则1. 生活方式干预：合理饮食、增加体育锻炼、减轻精神压力、保持良好睡眠等。
2. 药物治疗：根据病情选择合适的降糖药物，如胰岛素、磺脲类药物、双胍类药物、α葡萄糖苷酶抑制剂等。
3. 并发症防治：积极防治糖尿病肾病、视网膜病变、心血管病变等并发症。
4. 健康教育：提高患者对糖尿病的认识，加强自我管理能力。
四、治疗目标1. 控制血糖：空腹血糖≤6.1mmol/L，餐后2小时血糖≤8.0mmol/L，HbA1c≤6.5%。
2. 控制体重：肥胖患者体重减轻5%10%。
3. 血压控制：血压≤130/80mmHg。
4. 血脂控制：LDLC≤2.6mmol/L，HDLC≥1.0mmol/L，TG≤1.7mmol/L。
糖尿病分级诊疗指南(2017版)
安徽省糖尿病分级诊疗指南（2015年版）糖尿病（diabetes mellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。
循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状（一）、患病率 2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。
最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。
糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。
（二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。
（三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。
目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。
随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。
二、糖尿病定义及分型（一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。
长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。
从分级诊疗视角谈2型糖尿病患者管理
从分级诊疗视角谈2型糖尿病患者管理文/ 高桦（天津医科大学总医院医联体运营部副部长 内分泌代谢科副主任医师）2015年12月1日，原国家卫计委发布《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，同时出台高血压、糖尿病分级诊疗的相关技术方案。
其中，《糖尿病分级诊疗服务技术方案》明确了糖尿病的双向转诊标准，糖尿病应由专科医生确诊，或经培训考核合格的具备糖尿病诊疗资质的社区全科医生，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断，诊断有困难的患者，应及时转至二级及以上医院。
《方案》给出了糖尿病图2 基层糖尿病健康管理流程层指南（2018）》“中国2型糖尿病患者综合控制目标”的要求，为患者处方他汀类降脂药物，调整降压药物种类和剂量。
同时，为患者分析其每日饮食中对糖脂代谢可能会有影响的不尽合理之处，嘱其调整监测空腹血糖5.8～6.6mmol/L，早餐后2小时血糖6.0～7.8mmol/L，午餐后2小时血糖7.3～8.4mmol/L，晚餐后2小时血糖7.2～8.5mmol/L。
血压135/80mmHg。
该患者病程短、基础血糖不高，仅需上级专科医生确定好治疗方案后，可将患者转回社区家庭医生继续随访和管理。
两个月后家庭医生随访，患者空腹血糖例1严重很多，胰岛功能相对较差，为患者选择了胰岛素早期强化治疗的方案，基础胰岛素联合糖苷酶抑制剂（阿卡波糖50mg每日3次+甘精胰岛素12单位每晚1次）。
同时指导患者在生活方式等注意事项。
患者一周后复诊，空腹血糖7.1～8.4 mmol/L，早餐后2小时血糖9.7～10.4mmol/L，午餐后2小时血糖9.5～11.2mmol/L，晚餐后2小时血糖9.0～11.7mmol/L，尿酮体阴性，无药物治疗的不良反应。
进一步调整治疗方案为阿卡波糖75mg 每日3次+甘精胰岛素14单位每晚1次。
一周后再次复诊，空腹血糖6.9～7.4mmol/L，早餐后2小时血糖7.9～9.4mmol/L，午餐后2小时血糖8.0～9.2mmol/L，晚餐后2小时血糖。
2024年分级诊疗实施方案范本(二篇)
2024年分级诊疗实施方案范本一、背景介绍随着医疗技术的不断进步和人民健康意识的提高，医疗资源的合理配置和管理成为一个亟待解决的问题。
分级诊疗作为一种有效的医疗模式，可以将医疗资源合理分配给不同层次的患者，提高医疗效率和质量，减轻医疗压力。
为此，制定一份2024年分级诊疗实施方案，对医疗资源的合理配置和管理进行规范，提高整体医疗服务水平，成为必要的举措。
二、目标和原则1. 目标：提高医疗服务效率和质量，减轻医疗压力，解决人民群众就医难题。
2. 原则：（1）以患者为中心，满足患者多层次、多样化的医疗需求。
（2）建立科学合理的医疗资源分配机制。
（3）加强基层医疗机构建设，提高基层医疗水平。
（4）推进信息化建设，提高医疗服务管理水平。
（5）加强医务人员培训和管理，提高医疗服务质量。
三、具体措施1. 建立分级诊疗制度（1）将患者按病情和治疗需求分为一级、二级和三级，由基层医疗机构、专科医院和综合医院负责提供相应的医疗服务。
（2）推动建立和完善一体化的分级诊疗服务网络，实现医疗资源的共享和互通。
（3）加大对基层医疗机构的建设和支持力度，提高其服务能力和质量，让更多的患者能够在基层得到满意的治疗。
2. 加强基层医疗机构建设（1）加大对基层医疗机构的投入，提高其医疗设备和人员水平。
（2）鼓励优秀医生和护士到基层工作，提高基层医疗服务的质量和水平。
（3）建立基层医疗机构与专科医院和综合医院的协作机制，提高医疗资源的合理利用率。
3. 推进信息化建设（1）推动建立全国统一的电子健康档案系统，实现医疗信息的互通和共享。
（2）加强医院信息化建设，实现电子病历、远程会诊、在线挂号等功能的全面应用。
（3）建立医疗数据分析平台，对医疗资源的分布和使用情况进行监测和分析，为决策提供依据。
4. 加强医务人员培训和管理（1）加大对医务人员的培训力度，提高其医疗技术和服务能力。
（2）建立健全医务人员绩效考核机制，激励医务人员提供优质的医疗服务。
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附件3
糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。
循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状
（一）患病率。
我国成人糖尿病的患病率为9.7% ，患者总数达9240 万。
糖尿病包括1 型糖尿病、2 型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4 种类型，其中，2 型糖尿病约占糖尿病患者的90% ，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。
据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2 型糖尿病患者约8300 万人。
（二）发病率。
我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根
据历年数据推算，我国每年新发2 型糖尿病患者约680 万。
（三）糖尿病患者情况。
按照就诊率40% 推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3320 万人。
目前，2 型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。
二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准
（一）目标。
充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。
明确诊断的T2DM 患者基层医疗卫生机构
转诊至二级及-以上医院筛查一转诊至二级及以上医院处理
（二）流程（如下图）
（三）双向转诊标准。
1. 上转至二级及以上医院的标准。
（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
（2）儿童和年轻人（年龄<25 岁）糖尿病患者。
（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
（4 ）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
（5）反复发生低血糖
（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3〜6个月）不达标者。
（7 ）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
（8 ）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变
导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）。
（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
（10 ）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
（11 ）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。
（12 ）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。
2. 下转至基层医疗卫生机构的标准。
（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。
（2 ）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
（3 ）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。
（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：
① 血糖达标：FPG<7.0mmol/L ；餐后2 小时血糖
<10.0mmoL/L ;②血压达标：<140mmHg/80mmHg :③ 血脂达标：
LDL-C<2.6 mmol/L ，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
三、糖尿病患者的筛查、诊断与评估
（一）糖尿病筛查。
对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。
对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄》40岁时开始筛查。
首次筛查正常者，宜至少每3 年筛查一次。
65 岁以上老年人每年至少筛查1 次。
空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。
条件允许时，应尽可能行OGTT （空腹血糖和糖负荷后2h 血糖）。
（二） 2 型糖尿病高危人群。
1. 年龄》40岁。
2. 有糖调节受损（IGR）史。
3. 超重（BMI >24kg/m 2）或肥胖（BMI >28kg/m 2）和（或）中心型肥胖（男性腰围》90cm，女性腰围》85cm ）。
4. 静坐生活方式。
5. 一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。
6. 有巨大儿（出生体重》4kg ）生产史，妊娠期糖尿病
（GDM ）史妇女。
7. 高血压（收缩压＞140mmHg 和（或）舒张压》90mmHg ）,或正在接受降压治疗。
8. 血脂异常HDL-C W0.91mmol/L （W35mg/dl ）及TG
》2.22mmol/L （＞200mg/dl ）,或正在接受调脂治疗。
9. 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。
10. 有一过性类固醇糖尿病病史者。
11. 多囊卵巢综合征（PCOS）患者。
12. 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。
糖尿病风险评分表
注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分》25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。
（三）糖尿病诊断。
由专科医生确诊，对不能确诊的患者提出
进一步诊查建议。
经培训考核合格的社区全科医生具备糖尿病的诊疗资
质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断，诊断有
困难的患者，应及时转至二级及以上医院
空腹血糖＜5.6mmol/L 其它情况空腹血糖》7.0mmol/L
排除糖尿病糖尿病确诊
（四）糖尿病患者初次评估。
糖尿病初次评估项目表
病史
•年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA ）
饮食、运动习惯、营养状况、体重变化；儿童和青少年要了解生长发育情况
是否接受过糖尿病教育
•复习以往的治疗方案和治疗效果（如 HbAlc记录）、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案以及改变生活方式的意愿、血糖检测的结果和患者数据的分析使用情况
DKA发生史：发生频率、严重程度和原因
排除糖尿病糖尿病确诊
执行葡萄糖耐量试验
注：DKA :糖尿病酮症酸中毒；HbA1c :糖化血红蛋白；BMI : 体重指数；LDL-C :低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C :高密度脂蛋白胆固醇；GFR:肾小球滤过率；TSH :促甲状腺激素
四、糖尿病患者的治疗
（一）治疗目标。
综合患者的年龄、心血管疾病等病史
情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。
帮助患者制定饮
食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。
建议患者
戒烟、限酒。
具体目标见下表：
糖尿病患者的控制目标
（二）健康干预
1.健康体检。
（1 ）体检内容主要包括：身高、体重、BMI、腰围
臀围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酐、心电图、视力与眼底检查、足部检查等项目。
（2 ）建议管理对象每年体检一次。
2.行为干预。
（1 ）合理膳食。
指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。
（2 ）适量运动，控制体重。
（3）戒烟限酒。
（4 ）保持心理平衡。
（三）药物治疗。
根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。
个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉、效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。
具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指
南（2013年版）》。
2型糖尿病患者的降糖药物治疗
五、糖尿病患者的管理
（一）糖尿病患者分类管理标准。
1. 常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。
2. 强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。
（二）糖尿病分类管理方式与内容。
1. 根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。
2. 随访的内容和频次如下：
2型糖尿病患者随访内容和频次
注：常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6 次;根据患者病情
进展，每半年调整1次管理级别。
(三)患者自我管理
1.成立由15-20名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动
2•自我管理小组管理指标:
(1)血糖知晓率。
(2 )血糖防治知识知晓率。
(3) 药物的治疗作用及副反应知晓率
(4) 患者就医依从性和医嘱执行率。
(5) 干预行为执行率。
(四)患者并发症及合并疾病的检查。