医院用药错误监测管理制度

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用药错误监测报告制度

用药错误监测报告制度

用药错误监测报告制度标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]附件1用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险,减少用药错误,保障患者用药安全,根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规,结合我院实际建立建用药错误监测报告制度,对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈,提醒医务人员,通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。

一、用药错误的定义:用药错误,是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。

包括一般用药错误、严重用药错误。

(1)一般用药错误:是指在药品使用过程中发生差错或错误,造成或者可能造成患者与医疗目的无关的,延误甚至加重患者病情的事件。

(2)严重用药错误:指造成患者损害成永久性或危机生命,如过敏性休克、心率不齐,或造成患者死亡。

二、用药错误的处置用药错误一旦发生,医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。

E级及以上的错误,医务人员应迅速展开临床救治,将错误对患者的伤害降至最低,同时积极报告并采取整改措施。

A~D级用药错误虽未对患者造成伤害,但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视,除积极报告外,应及时总结分析错误原因,采取防范措施,减少同类错误发生的可能性。

(一)用药错误的报告发生用药错误应立即用规范的报告表报告(见附件4),报告内容应真实、完整、准确。

用药错误报告药剂科及医务部门,药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。

(二)上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误,或患者对其提出质疑时,无论医务人员有无过失,都必须耐心听取患者倾诉,不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问,并在2小时内报告本科室负责人。

相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科(或护理部),内容应包括:1)用药错误情况:对用药错误进行描述,损害严重程度,事件发生顺序,所涉及人员及工作环境。

用药错误监测分析报告制度流程

用药错误监测分析报告制度流程

附件 1用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险,减少用药错误,保障患者用药安全,根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规,结合我院实际建立建用药错误监测报告制度,对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈,提醒医务人员,通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。

一、用药错误的定义:用药错误,是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。

包括一般用药错误、严重用药错误。

(1)一般用药错误:是指在药品使用过程中发生差错或错误,造成或者可能造成患者与医疗目的无关的,延误甚至加重患者病情的事件。

(2)严重用药错误:指造成患者损害成永久性或危机生命,如过敏性休克、心率不齐,或造成患者死亡。

二、用药错误的处置用药错误一旦发生,医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。

E级及以上的错误,医务人员应迅速展开临床救治,将错误对患者的伤害降至最低,同时积极报告并采取整改措施。

A~D级用药错误虽未对患者造成伤害,但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视,除积极报告外,应及时总结分析错误原因,采取防范措施,减少同类错误发生的可能性。

(一)用药错误的报告发生用药错误应立即用规范的报告表报告(见附件4),报告内容应真实、完整、准确。

用药错误报告药剂科及医务部门,药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。

(二)上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误,或患者对其提出质疑时,无论医务人员有无过失,都必须耐心听取患者倾诉,不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问,并在2小时内报告本科室负责人。

相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科(或护理部),内容应包括:1)用药错误情况:对用药错误进行描述,损害严重程度,事件发生顺序,所涉及人员及工作环境。

2)问题调查:①患者治疗经过,是否已用药?②最初的错误是由哪类医务人员所致?③错误导致的结果(例如:死亡、损害程度)?④采用何种干预使患者未发生用药错误?⑤错误发生于何时和如何被发现的?⑥错误发生在什么场合?⑦错误是否涉及其他工作人员?⑧是否向患者提供了咨询?3)药品情况:药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。

用药错误安全管理制度

用药错误安全管理制度

用药错误安全管理制度用药错误安全管理制度是指医疗机构为了规范用药过程、提高用药质量、减少用药错误而建立的一套管理制度。

其核心目标是通过规范用药流程、建立用药监控系统、提高医护人员用药技能等手段,最大限度地减少药物错误的发生,确保患者用药安全。

下面将重点介绍用药错误安全管理制度的建立与实施。

一、用药错误安全管理制度的建立1.明确责任分工。

建立用药错误安全管理制度首先要明确各级医疗机构的责任分工,明确医疗机构领导层、医疗质控部门、医护人员等相关责任人员在用药错误安全管理中的职责和义务,明确各自的工作任务和工作流程。

2.建立规范化的用药流程。

制定用药管理制度,明确用药流程中各环节的操作规范、用药记录、药物核对等相关规定,规定医护人员在用药操作过程中应当注意的事项,规范用药行为。

3.建立用药监控系统。

建立完善的用药监控体系,包括临床药师参与用药过程、建立用药错误报告系统、定期开展用药安全演练等措施,及时发现和处理用药错误事件,并及时采取纠正措施,避免用药错误再次发生。

4.加强医护人员培训。

医疗机构应加强医护人员用药安全的培训,提高医护人员用药技能和用药意识,包括用药知识、用药技巧、用药注意事项等方面的培训,提高医护人员的用药水平和用药质量。

5.建立用药错误风险评估机制。

医疗机构应定期对用药错误风险进行评估,分析用药错误发生的原因、频率、影响等情况,找出用药错误的薄弱环节,加强管理和监控,减少用药错误的发生。

二、用药错误安全管理制度的实施1.规范用药操作。

建立规范的用药操作流程,包括开药、配药、核对、给药等各个环节,确保每一个环节都符合相关规章制度,杜绝操作不规范导致的用药错误。

2.加强用药监控。

医疗机构应建立用药监控系统,开展用药过程中的监测和评估工作,及时发现和纠正用药错误事件,防止用药错误造成的危害。

3.建立用药风险管理机制。

医疗机构应加强用药风险管理,对患者的用药情况进行全面评估和管理,及时发现和处理可能导致用药错误的风险因素,避免用药错误的发生。

预防病人用药错误管理制度及应急预案

预防病人用药错误管理制度及应急预案

预防病人用药错误管理制度及应急预案随着医疗技术的发展及人民健康水平的提高,药品的应用越来越得到重视,但是在药品应用过程中,也不可避免地发生药品使用错误。

药品使用错误会严重影响病人的生命安全和健康,为了避免药品使用错误,实行药品使用管理制度是必不可少的。

一、预防病人用药错误的管理制度1. 用药前评估制度医院应采取用药前评估制度,对病人进行个性化评估,包括患者的年龄、性别、病史、过敏情况、肝肾功能等方面。

医生应结合患者的病情、病史、用药史等因素,综合考虑选择适宜的药物。

2. 药师参与用药药师是药品使用管理的重要参与者,医院应该积极加强药师在用药过程中的管理。

药师应该对医生开出的处方进行审核,提醒医生注意患者的药物过敏史、其他药品与现使用药品的配伍性等问题。

3. 用药教育制度医院应该加强对病人和其家属的用药教育,宣传用药知识、药品不良反应及药品交互作用等问题,使患者和其家属有意识地配合医生完成用药计划。

4. 药品存放管理制度医院应建立药品存放管理制度,确保药品的存放环境安全卫生。

医院的药房应定期检查药品的保质期,发现问题及时处理,减少患者因药品质量问题而带来的风险。

5. 药品溯源管理制度对于流通的药品,医院应建立药品溯源管理制度,建立药品的来源和去向记录,高效降低药品分配和使用中出现的错误风险。

二、病人用药错误的应急预案1. 发现病人用药错误及时制止当医生或药师发现患者误服或者错误使用药品时,应及时制止,让患者停止用药,避免误服扩大,导致更严重的损害。

2. 急救预案在发现患者用药错误后,如果情况紧急,则应及时进行急救措施。

药房或医生应有急救药品和器械备用,以妥善、有效率地进行急救。

3. 通知家属医院应及时通知患者家属,告知患者出现用药错误,并告知错误原因和处理方式。

及时与家属沟通,协和处理,并解答其所产生的疑虑和质疑。

4. 记录和溯源对于发生用药错误的患者,医院应及时、准确、完整地记录相关情况,包括用药错误的原因、患者的情况、处理结果等。

药品用药错误及接近失误管理制度(JCI评审版本)

药品用药错误及接近失误管理制度(JCI评审版本)

1.目的规范用药错误和接近失误的范围,明确用药错误和接近失误的定义,分析出现用药错误和接近失误的原因,采取有效措施,改进管理程序和工作流程中存在的不足,减少用药错误和接近失误的发生。

2.范围本院所有与药品相关的医疗活动全过程。

3.定义3.1 用药错误:在药品选择和供应、储存、医嘱/处方、配药和发药、给药等药品使用和管理环节中一个或者多个环节出现错误,导致病人最终接受了错误的药物治疗。

3.2 用药接近失误:在药品选择和供应、储存、医嘱/处方、配药和发药、给药等药品使用和管理环节中一个或者多个环节出现错误,但该错误被发现并纠正,病人最终没有接受错误的药物治疗。

4.职责医务人员在用药过程中发现用药错误或接近失误须上报质控办。

5.标准5.1 医院设立药事管理委员会,鼓励药品管理和使用各环节的相关工作人员和病人及家属报告药品的用药错误和接近失误。

5.2 各科室质控小组人员负责本科室发生的用药错误和接近失误登记报告和改进工作。

5.3 用药错误和接近失误的鉴定依据:5.3.1 发生在选择和供应环节的用药错误和接近失误以《药品采购制度》、《药品入库验收制度》等相关制度为依据。

5.3.2 发生在储存环节的用药错误和接近失误以《药品管理制度》、《药品储存管理制度》等相关制度为依据。

5.3.3发生在药品医嘱/处方环节的用药错误和接近失误以相应的诊疗、护理常规和药学法规为依据。

5.3.4 发生在调剂和发药环节以《药剂科工作制度》及相应的调剂发药规定为依据。

5.3.5 发生在药品给药环节的用药错误和接近失误以相关诊疗、护理常规和法定药学法规为依据。

5.4 用药错误和接近失误事件处理原则5.4.1发生在药品选择和供应、储存、医嘱/处方、调剂和发药环节的接近失误必须立即采取退、更换等有效措施更正。

5.4.2 已有用药错误的病人要密切观察、采取相应的救治措施。

5.4.3 用药错误后果严重构成了医疗事故的需上报上级卫生行政主管部门。

医院用药错误监测与报告管理制度

医院用药错误监测与报告管理制度

医院用药错误监测与报告管理制度为保障患者用药安全,做好用药安全的监测与管理工作,根据《中华人民共和国药品管理法》《药品不良反应报告和监测管理办法等药政法规和管理条例的有关规定,制定本制度。

(一)组织管理1.用药错误监测与报告工作在医院药事管理与药物治疗学委员会用药安全工作小组领导下,由医务部门和药剂科共同组织实施。

各科室设置用药错误监测与报告员,使用药错误监测与报告工作得以有序开展。

2.各科室应当主动收集和报告发生的或可疑的用药错误,填写《用药错误报告表》。

监测与报告内容要真实、完整、准确。

保护用药错误人、报告人和患者信息。

3.用药错误监测与报告工作,是一项保障患者用药安全,保障医疗质量、医疗用药安全的一项重要工作,各科室要鼓励临床医生、护士和药师等人员积极、主动参与用药错误监测上报工作。

用药错误监测与报告工作将纳入医院等级评审指标体系及医院绩效考评工作中。

(二)用药错误的定义和分类1.用药错误是指药品在临床使用全过程中出现的任何可以防范的用药疏失或患者伤害事件。

这类事件常与药品使用的常规流程和系统有关,可发生于处方开具、处方信息传递、药品调剂、分发、药品使用(注射或口服等)、药品管理(药品名称、标签、包装、储存)、教育、信息、监测等多个环节中。

用药错误通常包含六个方面的含义:错误的患者,错误的药物;错误的剂量错误的给药途径;错误的给药时间,错误的给药操作或方法以及遗漏给药。

2.用药错误的分类(1)分级:用药错误根据差错引起后果的严重程度分为9级:A级:客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)B级:发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用;C级:患者已使用,但未造成伤害;D级:患者已使用,需要监测差错对患者的后果,并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害;E级:差错造成患者暂时性伤害,需要采取处置措施;F级:差错对患者的伤害可导致或延长患者住院;G级:差错导致患者永久性伤害;H级:差错导致患者生命垂危;I级:差错导致患者死亡。

药品差错和接近失误管理制度(三篇)

药品差错和接近失误管理制度(三篇)

药品差错和接近失误管理制度是医疗机构和药品生产企业为保障患者用药安全而建立的一套完整的管理制度。

通过建立和执行这套制度,可以及时发现、纠正和防止药品差错和接近失误,最大程度地保障患者用药的安全性和有效性。

下面将对药品差错和接近失误管理制度进行详细的介绍。

一、药品差错和接近失误管理的基本概念药品差错是指在医疗过程中,由于各种原因导致药品发生错误的使用、处理或操作等错误行为。

药品差错通常会对患者的健康产生危害。

药品接近失误是指在药品使用、处理或操作过程中存在潜在的错误,尽管没有实际造成危害,但可能会对患者的健康产生风险。

药品差错和接近失误管理是通过综合运用系统工程学、人因工程学和管理学等相关理论和方法,对药品使用、处理或操作等环节进行全面监管和管理,以最大限度地减少药品差错和接近失误的发生,并及时发现和纠正已发生的差错和失误,保障患者用药的安全性和有效性。

二、药品差错和接近失误管理制度的主要内容1.制定和修订相关规章制度医疗机构和药品生产企业应根据药品使用、处理或操作等环节的实际情况,制定和修订相关的规章制度,明确各个环节的职责和义务,规范操作行为和程序。

2.建立药品差错和接近失误信息报告系统医疗机构和药品生产企业应在内部建立药品差错和接近失误信息报告系统,以便及时收集、分类、统计和分析药品差错和接近失误的情况。

同时,还应建立与其他医疗机构和药品生产企业之间的信息共享机制,促进跨机构和跨领域的药品差错和接近失误信息交流。

3.设立药品差错和接近失误报告岗位医疗机构和药品生产企业应设立专门的药品差错和接近失误报告岗位,负责收集、登记、登记、分类、统计和分析药品差错和接近失误的情况,并及时向有关部门和人员报告。

4.开展药品差错和接近失误的教育培训医疗机构和药品生产企业应定期开展药品差错和接近失误的教育培训活动,提高医务人员和药师的药品管理意识和技能水平,增强其发现和纠正差错和失误的能力。

5.采取科学的药品管理措施医疗机构和药品生产企业应采取科学的药品管理措施,包括严格的药品配送、保管和使用规范,严格的用药安全审核制度,以及科学的用药监测和评估机制等,最大限度地减少药品差错和接近失误的发生。

医院用药错误监测管理制度

医院用药错误监测管理制度

医院用药错误监测管理制度引言医院用药错误是在医疗过程中的一种常见事故,可能对患者的生命安全和健康造成严重威胁。

为了提高医院用药安全管理水平,建立健全用药错误监测管理制度至关重要。

本文将介绍医院用药错误监测管理制度的相关内容,包括目的、范围、职责、流程和措施等,旨在帮助医院建立规范的用药错误监测管理制度,提高医院用药安全水平。

目的医院用药错误监测管理制度的主要目的是确保医院用药过程的准确性和安全性,防止用药错误的发生和重复发生。

通过有效的监测和管理机制,及时发现和纠正用药错误,降低患者的风险,提升医院的服务质量。

范围医院用药错误监测管理制度适用于医院的各个科室和用药环节,包括医生开药、护士配药、药房发药和患者用药等环节。

所有参与用药过程的工作人员都需要遵守该制度的规定。

职责1. 医院管理层的职责•指定负责用药错误监测管理的专人或团队,制定监测管理制度,并定期评估和更新。

•提供必要的资源和培训,确保用药错误监测管理制度得到有效实施。

•监督和检查各部门遵守用药错误监测管理制度,及时纠正违规行为。

2. 医生的职责•根据患者的病情制定合理的用药方案,确保用药的准确性和安全性。

•在开药过程中详细记录药品的名称、剂量、使用方法等重要信息,并与患者进行充分沟通和解释。

•定期参加相关培训,了解最新的用药错误防控措施和监测管理要求。

3. 护士的职责•根据医生的医嘱进行准确的配药工作,确保药品和剂量的正确性。

•在给患者用药前核对药品的名称、剂量和用法等关键信息,并进行双人确认。

•及时反馈用药错误发生的情况,协助医生和药师进行错误原因分析和改进措施的制定。

4. 药房的职责•制定药品储存和发药的标准操作规范,确保药品的来源和质量安全。

•开展严格的药品验收和发药工作,遵守相应的流程和要求。

•及时报告和处理用药错误事件,积极参与用药错误的纠正措施。

5. 患者的职责•在接受治疗过程中积极沟通和配合,向医生和护士提供准确的病史和用药情况。

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医院用药错误监测管理制度
一、为加强药物临床应用安全管理,降低临床用药错误,努力避免药物不良事件的发生,保障医疗质量和医疗安全,特制定此制度。

二、建立用药错误监测报告制度,对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈,提醒医务人员,通过适当改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。

1、药剂人员严格按照“四查十对”审核处方,若发现用药差错,应停止配方,与医生沟通后进行更正,并及时进行记录错误。

2、药剂科每季度收集临床用药信息及药剂人员登记的错误记录,并对其中用药错误情况进行汇总分析研究,报告相关管理部门,提出合理用药建议及干预措施,并将典型、严重、易错等用药错误在医院内告示,警戒所用医务人员。

三、发生重大医疗用药差错事件:(含病人用药投诉)
1、立即进行事实搜集和调查,完整真实记录事实内容,包括:发生了什么、在哪里发生、为什么会发生、怎样发生和事件相关人员,保留适当的药物证据(例如包装和标签等),上报医院,迅速采取应对措施,降低对患者的损害及对社会造成的不良影响。

2、错误发生后,相关人员及管理人员应寻找发生错误的原因和提出避免复发的办法。

四、实施用药动态分析,关注医院药品使用异常情况,每季度针
对异动药品使用情况进行抽检分析,确定该药品使用是否准确合理,若存在使用不合理情况,则应汇总整理上报医院要是管理委员会,由药事会讨论决定处理办法。

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